Dziennik Ustaw ROK 2006 NR 247 POZ 1819

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania Na podstawie art. 18 ust. 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne §

1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną — odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu opieki zdrowotnej, zwanego dalej „zakładem”; ———————

1)

2) dokumentację zbiorczą — odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów.

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w postaci pisemnej lub elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501). §

2. Dokumentację podpisuje pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności. §

3. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i zgonów płodów stosuje się kryteria oceny określone w załączniku do rozporządzenia. § 4.

1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danych ją identyfikujących.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

4. Za prawidłowe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierujący komórką organizacyjną zakładu.

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 131, poz. 924).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12, poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr 100, poz. 1083, Nr 111, poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382, 1383 i 1384 i Nr 128, poz. 1407, z 2002 r. Nr 113, poz. 984, z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 124, poz. 1151 i 1152, Nr 171, poz. 1663, Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2215, z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 i Nr 273, poz. 2703, z 2005 r. Nr 164, poz. 1365, Nr 169, poz. 1420, Nr 239, poz. 2020 i Nr 249, poz. 2104 oraz z 2006 r. Nr 75, poz. 518, Nr 143, poz. 1032, Nr 191, poz. 1410 i Nr 220, poz. 1600.

Dziennik Ustaw Nr 247                — 12576 — c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu, e) podpis lekarza;

5) datę dokonania wpisu;                Poz. 1819

§ 5.

1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie.

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są w szczególności: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowania do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych poza zakładem, a także inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.

4. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. § 6.

1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

1) dane identyfikujące zakład: a) nazwę zakładu i jego siedzibę, b) adres zakładu wraz z numerem telefonu, c) kod identyfikacyjny zakładu stanowiący I część systemu kodu resortowego;

2) dane identyfikujące jednostkę organizacyjną zakładu: a) nazwę jednostki organizacyjnej zakładu, b) adres jednostki organizacyjnej zakładu wraz z numerem telefonu, c) kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zakładu stanowiący V część systemu kodu resortowego;

3) dane identyfikujące pacjenta: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu, e) numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość;

4) dane identyfikujące lekarza, pielęgniarkę, położną udzielających świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego na badania lub leczenie: a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy,

6) istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności: a) opis czynności wykonywanych przez lekarza, pielęgniarkę, położną, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach lekarskich;

7) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

2. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą jego sporządzenia.

3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

4. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej włącza się kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

5. Dokument włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

6. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. §

7. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 3, 4 lit. a i pkt 5 oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. Rozdział 2 Dokumentacja w szpitalach §

8. Szpital sporządza i prowadzi:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną składającą się co najmniej z historii choroby;

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną składającą się z: a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12