Dziennik Ustaw ROK 2007 NR 185 POZ 1319

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI z dnia 19 września 2007 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania Na podstawie art. 18 ust. 9 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne §

1. Przepisy rozporządzenia nie naruszają odrębnych przepisów regulujących szczegółowe zasady ———————

1)

sporządzania i prowadzenia dodatkowej dokumentacji w celach określonych w tych przepisach. §

2. Użyte w rozporządzeniu wyrażenia oznaczają:

1) zakład — zakład opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności;

2) szpital — szpital będący jednostką organizacyjną zakładu;

3) osadzony — skazanego, tymczasowo aresztowanego, ukaranego oraz osobę, wobec której zastosowano środek przymusu skutkujący pozbawieniem wolności;

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166, poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290.

Dziennik Ustaw Nr 185                — 12955 —                Poz. 1319

4) książka zdrowia — książkę zdrowia osadzonego;

5) dokumentacja — dokumentację medyczną;

6) zakład karny — także areszt śledczy;

7) ustawa — ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. § 3.

1. Dokumentacja dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną — odnoszącą się do poszczególnych osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu;

2) dokumentację zbiorczą — odnoszącą się do ogółu osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup osadzonych.

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w formie pisemnej lub elektronicznej. §

4. Zbiory informacji objętych dokumentacją mogą być sporządzane i utrwalane na elektronicznych nośnikach informacji pod warunkiem:

1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji;

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych;

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem;

4) sporządzania zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji indywidualnej w sposób określony w § 3 ust.

2. §

5. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i zgonów płodów stosuje się kryteria oceny określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 oraz z 2007 r. Nr 160, poz. 1135). § 6.

1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie, w języku polskim.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu podpisem osoby go sporządzającej, z podaniem danych ją identyfikujących.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

4. Za prawidłowe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierownik zakładu. § 7.

1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby zakładu, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie oraz uprawnionych organów.

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są w szczególności: książka zdrowia oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: karta przebiegu ciąży oraz karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

4. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. § 8.

1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

1) nazwę zakładu, w którym sporządzono dokumentację lub w którym dokonywany jest wpis do dokumentacji;

2) dane identyfikujące pacjenta: a) nazwisko, imię (imiona) oraz imię ojca, b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu, e) numer PESEL, a w przypadku jego braku — rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) dane identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych lub osoby dokonującej wpisu do dokumentacji: a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy, c) w przypadku lekarza — uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu, d) podpis;

4) datę dokonania wpisu;

5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności: a) opis wykonywanych czynności lekarskich lub pielęgniarskich, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, c) zalecenia, d) informacje o wydanych świadectwach lub zaświadczeniach lekarskich;

6) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

2. Każdy z dokumentów będący częścią dokumentacji musi umożliwiać identyfikację osadzonego, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą jego sporządzenia.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23