Dziennik Ustaw Nr 157, poz. 936 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-07-29
Data wydania:	2011-07-28
Data wejscia w życie:	2011-08-01
Data obowiązywania:	2011-08-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 157, poz. 936 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 157                — 9266 —                Poz. 936

---

936

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Na podstawie art.  61 ustawy z  dnia 5  stycznia 2011  r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr  21, poz.  112, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:  Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. Rozporządzenie określa: 

1) szczegółowy tryb postępowania w  sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania; 

2) wzory: wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zgody na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania oraz aktu pełnomocnictwa do głosowania; 

3) wzór i sposób prowadzenia oraz aktualizacji wykazu sporządzonych aktów pełnomocnictwa do głosowania.  § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: 

1) wójcie — należy przez to rozumieć także burmistrza i prezydenta miasta; 

2) akcie o zarządzeniu wyborów — należy przez to rozumieć:  a) postanowienie Polskiej,  Prezydenta Rzeczypospolitej § 4. Przepisy rozporządzenia stosuje się odpowiednio w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz w wyborach wójtów, burmistrzów, prezydentów miast w sprawach wniosków o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania złożonych po dniu pierwszego głosowania, o  ile przeprowadza się ponowne głosowanie.  Rozdział 2 Postępowanie w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa i jego wzór § 5.

1. Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zwany dalej „wnioskiem”, o którym mowa w  art.  56 § 2  ustawy z  dnia 5  stycznia 2011  r. — Kodeks wyborczy, zwanej dalej „ustawą”, wnosi się, począwszy od dnia wejścia w  życie aktu o  zarządzeniu wyborów, nie później jednak niż do 10.  dnia przed dniem wyborów. Za datę wniesienia wniosku przyjmuje się dzień jego wpływu do właściwego urzędu gminy. 

2. Wniosek złożony przed dniem wejścia w  życie aktu o  zarządzeniu wyborów pozostawia się bez rozpoznania.  § 6.

1. Wniosek składa się na formularzu, którego wzór stanowi, w wyborach: 

1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i  do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 1 do rozporządzenia; 

2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 2 do rozporządzenia; 

3) do Parlamentu Europejskiego w  Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 3 do rozporządzenia; 

4) do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i  prezydentów miast, załącznik nr 4 do rozporządzenia. 

2. Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, wniosek podpisuje osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania. 

3. O  ile we wniosku nie zostanie zastrzeżone inaczej, w  postępowaniu w  sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania, zwanego dalej „aktem pełnomocnictwa”, wyborcę reprezentuje osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania, zwanego dalej „pełnomocnictwem”. 

4. Wzór zgody na przyjęcie pełnomocnictwa stanowi, w wyborach: 

1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i  do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 5 do rozporządzenia; 

b) postanowienie Marszałka Sejmu,  c) rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów,  d) zarządzenie wojewody.  § 

3. W  sprawach wniosków, doręczeń oraz wezwań, w  zakresie nieuregulowanym w  rozporządzeniu, przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.3)) stosuje się odpowiednio.

1) Minister

Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — administracja publiczna, na podstawie § 1  ust.  2  pkt  1  rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w  Dz. U. z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777, Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889. 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w  Dz. U. z  2001  r. Nr  49, poz.  509, z  2002  r. Nr  113, poz.  984, Nr  153, poz.  1271 i  Nr  169, poz.  1387, z  2003  r. Nr  130, poz.  1188 i  Nr  170, poz.  1660, z  2004  r. Nr 162, poz. 1692, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 78, poz. 682 i  Nr  181, poz.  1524, z  2008  r. Nr  229, poz.  1539, z  2009  r. Nr  195, poz.  1501 i  Nr  216, poz.  1676, z  2010  r. Nr  40, poz.  230, Nr  167, poz.  1131, Nr  182, poz.  1228 i  Nr  254, poz.  1700 oraz z  2011  r. Nr  6, poz.  18, Nr  34, poz.  173 i Nr 106, poz. 622.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9267 —                Poz. 936

---

2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 6 do rozporządzenia; 

3) do Parlamentu Europejskiego w  Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 7 do rozporządzenia; 

4) do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i  prezydentów miast, załącznik nr 8 do rozporządzenia.  § 7.

1. Wezwanie do usunięcia wad wniosku, o którym mowa w art. 57 § 1 ustawy, obok wskazania wad wniosku, powinno zawierać pouczenie o  tym, że ich nieusunięcie w terminie 3 dni od dnia otrzymania wezwania będzie skutkować odmową sporządzenia aktu pełnomocnictwa. 

2. Odmowę sporządzenia aktu pełnomocnictwa, o której mowa w art. 57 § 2 ustawy, sporządza się na piśmie.  § 8.

1. W przypadku gdy wniosek spełnia warunki, o  których mowa w  art.  54, art.  55 oraz art.  56 § 2 i 3 ustawy, wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy niezwłocznie uzgadnia z  wyborcą lub osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, termin sporządzenia aktu pełnomocnictwa. W  razie braku uzgodnienia terminu termin wyznacza wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy. 

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku, który został uzupełniony po wezwaniu. 

3. Przed uzgodnionym lub wyznaczonym terminem sporządzenia aktu pełnomocnictwa wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy sporządza w 3 egzemplarzach projekt aktu pełnomocnictwa, nadając mu kolejny niepowtarzalny numer wykazu. 

4. W  przypadku gdy w  uzgodnionym lub wyznaczonym terminie sporządzenie aktu pełnomocnictwa nie jest możliwe z  powodu nieobecności wyborcy, wniosek pozostawia się bez rozpoznania w  aktach sprawy. 

5. Wyborca obowiązany jest przed sporządzeniem aktu pełnomocnictwa potwierdzić w  sposób niebudzący wątpliwości, przed wójtem lub innym upoważnionym pracownikiem urzędu gminy, wolę udzielenia pełnomocnictwa osobie, która wyraziła zgodę na jego przyjęcie. 

6. Wniosek niepotwierdzony w  sposób, o  którym mowa w ust. 5, pozostawia się bez rozpoznania w aktach sprawy. 

7. W przypadku pozostawienia wniosku bez rozpoznania w  aktach sprawy wpis w  wykazie powstały w związku ze sporządzeniem projektu aktu pełnomocnictwa przekreśla się, czyniąc adnotację o  przyczynach wykreślenia.  § 9.

1. Przed udzieleniem pełnomocnictwa wyborca lub osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, obowiązani są do sprawdzenia poprawności danych zawartych w projekcie aktu pełnomocnictwa. Stwierdzone oczywiste omyłki lub błędy pisarskie prostuje wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy, czyniąc stosowne adnotacje na wszystkich egzemplarzach aktu pełnomocnictwa. 

2. Wyborca, udzielając pełnomocnictwa, składa podpis na przygotowanych projektach aktu pełnomocnictwa w obecności wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy, który potwierdza ten fakt przez złożenie własnego podpisu. 

3. Wolę udzielenia pełnomocnictwa przez wyborcę niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu stwierdza przez złożenie własnego podpisu wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy, o ile wola wyborcy została potwierdzona w sposób niebudzący wątpliwości. 

4. Akt pełnomocnictwa przeznaczony dla osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, doręcza się tej osobie w  miejscu jego sporządzenia albo, w zależności od wskazania w zgodzie na przyjęcie pełnomocnictwa, pozostawia do odbioru w  urzędzie gminy lub doręcza pod wskazany adres. W razie niewskazania miejsca doręczenia pełnomocnictwa lub nieobecności osoby, która wyraziła zgodę na jego przyjęcie, przy sporządzaniu aktu pełnomocnictwa, akt ten pozostawia się do odbioru w urzędzie gminy. 

5. Wzór aktu pełnomocnictwa do głosowania stanowi, w wyborach: 

1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i  do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 9 do rozporządzenia; 

2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 10 do rozporządzenia; 

3) do Parlamentu Europejskiego w  Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 11 do rozporządzenia; 

4) do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i  prezydentów miast, załącznik nr 12 do rozporządzenia.  Rozdział 3 Prowadzenie i aktualizacja wykazu sporządzonych aktów pełnomocnictwa oraz jego wzór § 10.

1. Wykaz sporządzonych aktów pełnomocnictwa, zwany dalej „wykazem”, prowadzi urząd gminy, o którym mowa w § 5 ust. 1, oddzielnie dla poszczególnych wyborów. 

2. Wzór wykazu stanowi, w wyborach: 

1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i  do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr  13 do rozporządzenia; 

2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 14 do rozporządzenia; 

3) do Parlamentu Europejskiego w  Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 15 do rozporządzenia; 

4) do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i  prezydentów miast, załącznik nr 16 do rozporządzenia. 

3. Wykaz jest prowadzony w  postaci księgi lub w postaci elektronicznej, o ile zawiera wszystkie dane przewidziane w tym wzorze, w której każdemu pełnomocnictwu nadaje się niepowtarzalny numer wynikający z kolejności wpisów. 



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9268 —                Poz. 936

---

4. Niezależnie od wykazu prowadzi się akta obejmujące dokumenty dotyczące postępowania w  sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa.  §  11.

1. W  wykazie odnotowuje się niezwłocznie datę cofnięcia oraz wygaśnięcia pełnomocnictwa. 

2. Podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia pełnomocnictwa stanowi pisemne oświadczenie o cofnięciu pełnomocnictwa, w którym wola wyborcy została potwierdzona podpisem złożonym w obecności wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy albo przed właściwą obwodową komisją wyborczą. 

3. W  przypadku wyborcy niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia pełnomocnictwa stanowi protokół potwierdzający wolę cofnięcia przez wyborcę pełnomocnictwa, o  ile została ona potwierdzona w sposób niebudzący wątpliwości, sporządzony przez wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy albo przewodniczącego właściwej obwodowej komisji wyborczej. 

4. Za datę cofnięcia pełnomocnictwa przyjmuje się dzień złożenia oświadczenia woli przez wyborcę.  §  12.

1. Jednocześnie ze spisem wyborców wójt przekazuje przewodniczącemu właściwej obwodowej komisji wyborczej, dla celów aktualizacji wykazu, listę wyborców, którzy udzielili pełnomocnictwa, wpisanych do spisu wyborców, zawierającą dane umieszczone w wykazie. 

2. Wójt niezwłocznie informuje przewodniczącego właściwej obwodowej komisji wyborczej o zmianach w wykazie, które nastąpiły po przekazaniu listy, o której mowa w ust. 1, do zakończenia głosowania. 

3. W  celu aktualizacji wykazu przewodniczący właściwej obwodowej komisji wyborczej niezwłocznie przekazuje wójtowi oświadczenia o  cofnięciu pełnomocnictwa oraz informację o pełnomocnictwach, które wygasły, po zakończeniu głosowania, wraz z innymi dokumentami z wyborów.  Rozdział 4 Przepisy końcowe § 13. Tracą moc: 

1) z dniem wejścia w życie rozporządzenia:  a) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 kwietnia 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 66, poz. 426),  b) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 lipca 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego (Dz. U. Nr 142, poz. 959); 

2) z  dniem upływu kadencji organów jednostek samorządu terytorialnego, w okresie której weszło w  życie niniejsze rozporządzenie — rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów i  sejmików województw oraz w  wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (Dz. U. Nr 170, poz. 1146).  § 

14. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 sierpnia 2011 r.  Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9269 —                Poz. 936

---

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. (poz. 936)

Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O SPORZ DZENIE AKTU PE NOMOCNICTWA DO G OSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZ DZONYCH NA : Miejsce sk adania wniosku

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek:

*

Dane wyborcy udzielaj cego pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Dane osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, jest dla wyborcy wst pnym**, zst pnym***, ma onkiem, bratem, siostr albo osob pozostaj c w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE*



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9270 —                Poz. 936

---

Do wniosku za czono:

1. pisemn zgod osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa;

2. kopi aktualnego orzeczenia w a ciwego organu orzekaj cego o ustaleniu stopnia niepe nosprawno ci wyborcy ;

3. kopi za wiadczenia o prawie do g osowania wydanego osobie, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa ,

;

4. kopi dokumentu potwierdzaj cego pozostawanie wyborcy z osob , która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli*

.

Miejsce sporz dzenia aktu pe nomocnictwa do g osowania

:

O wiadczenia O wiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd .

Wyborca wyra a zgod na to, by w post powaniu w sprawie sporz dzenia aktu pe nomocnictwa by reprezentowany przez osob , która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa: TAK NIE* Wyborca nie mo e lub nie umie z o y podpisu: TAK

Data wype nienia (dzie -miesi c-rok):

NIE*

-

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie mo e lub nie umie z o y podpisu, w miejscu tym podpis sk ada osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa):

Adnotacje urz dowe

Numer wniosku:

Uwagi:

Podpis przyjmuj cego wniosek:

* ** ***

Niepotrzebne skre li . Wst pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. Zst pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9271 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 2

WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O SPORZ DZENIE AKTU PE NOMOCNICTWA DO G OSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZ DZONYCH NA

:

Miejsce sk adania wniosku

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek:

*

Dane wyborcy udzielaj cego pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Dane osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, jest dla wyborcy wst pnym**, zst pnym***, ma onkiem, bratem, siostr albo osob pozostaj c w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE*



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9272 —                Poz. 936

---

Do wniosku za czono:

1. pisemn zgod osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa;

2. kopi aktualnego orzeczenia w a ciwego organu orzekaj cego o ustaleniu stopnia niepe nosprawno ci wyborcy ;

3. kopi za wiadczenia o prawie do g osowania wydanego osobie, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

;

4. kopi dokumentu potwierdzaj cego pozostawanie wyborcy z osob , która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli*

.

Miejsce sporz dzenia aktu pe nomocnictwa do g osowania

:

O wiadczenia O wiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd .

Wyborca wyra a zgod na to, by w post powaniu w sprawie sporz dzenia aktu pe nomocnictwa by reprezentowany przez osob , która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa: TAK NIE* Wyborca nie mo e lub nie umie z o y podpisu: TAK

Data wype nienia (dzie -miesi c-rok):

NIE*

-

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie mo e lub nie umie z o y podpisu, w miejscu tym podpis sk ada osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa):

Pouczenie Akt pe nomocnictwa do g osowania sporz dzony: – przed dniem pierwszego g osowania (tzw. I tura) uprawnia równie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, – po dniu pierwszego g osowania uprawnia wy cznie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. Adnotacje urz dowe

Numer wniosku:

Uwagi:

Podpis przyjmuj cego wniosek:

* ** ***

Niepotrzebne skre li . Wst pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. Zst pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9273 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 3

WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O SPORZ DZENIE AKTU PE NOMOCNICTWA DO G OSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZ DZONYCH NA : Miejsce sk adania wniosku

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek:

*

Dane wyborcy udzielaj cego pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Adres zamieszkania:

Dane osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Adres zamieszkania:

Osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, jest dla wyborcy wst pnym**, zst pnym***, ma onkiem, bratem, siostr albo osob pozostaj c w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE*



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9274 —                Poz. 936

---

Do wniosku za czono:

1. pisemn zgod osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa;

2. kopi aktualnego orzeczenia w a ciwego organu orzekaj cego o ustaleniu stopnia niepe nosprawno ci wyborcy ;

3. kopi za wiadczenia o prawie do g osowania wydanego osobie, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

;

4. kopi dokumentu potwierdzaj cego pozostawanie wyborcy z osob , która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli*

.

Miejsce sporz dzenia aktu pe nomocnictwa do g osowania

:

O wiadczenia

O wiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd . Wyborca wyra a zgod na to, by w post powaniu w sprawie sporz dzenia aktu pe nomocnictwa by reprezentowany przez osob , która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa: TAK TAK

Data wype nienia (dzie -miesi c-rok):

NIE* NIE*

-

Wyborca nie mo e lub nie umie z o y podpisu:

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie mo e lub nie umie z o y podpisu, w miejscu tym podpis sk ada osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa):

Adnotacje urz dowe

Numer wniosku:

Uwagi:

Podpis przyjmuj cego wniosek:

* ** ***

Niepotrzebne skre li .

Wst pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. Zst pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9275 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

WNIOSEK O SPORZ DZENIE AKTU PE NOMOCNICTWA W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZ DU ZARZ DZONYCH NA : Miejsce sk adania wniosku

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek:

**

DO G OSOWANIA TERYTORIALNEGO*

Dane wyborcy udzielaj cego pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Adres zamieszkania:

Dane osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Adres zamieszkania:

Osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, jest dla wyborcy wst pnym***, zst pnym****, ma onkiem, bratem, siostr albo osob pozostaj c w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE**



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9276 —                Poz. 936

---

Do wniosku za czono:

1. pisemn zgod osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa;

2. kopi aktualnego orzeczenia w a ciwego organu orzekaj cego o ustaleniu stopnia niepe nosprawno ci wyborcy ;

3. kopi dokumentu potwierdzaj cego pozostawanie wyborcy z osob , która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli**

.

Miejsce sporz dzenia aktu pe nomocnictwa do g osowania

:

O wiadczenia O wiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd . Wyborca wyra a zgod na to, by w post powaniu w sprawie sporz dzenia aktu pe nomocnictwa by reprezentowany przez osob , która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa: TAK NIE** Wyborca nie mo e lub nie umie z o y podpisu: TAK NIE**

Data wype nienia (dzie -miesi c-rok):

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie mo e lub nie umie z o y podpisu, w miejscu tym podpis sk ada osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa):

-

Pouczenie W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pe nomocnictwa do g osowania sporz dzony: – przed dniem pierwszego g osowania (tzw. I tura) uprawnia równie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone – po dniu pierwszego g osowania uprawnia wy cznie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia pe nomocnictwa do g osowania przez obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa. Adnotacje urz dowe

Numer wniosku: Uwagi: Podpis przyjmuj cego wniosek:

*** ****

Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. ** Niepotrzebne skre li .

*

Wst pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

Zst pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9277 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 5

WZÓR ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce sk adania

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek:

*

Wyra am zgod na przyj cie pe nomocnictwa do g osowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarz dzonych na

:

Dane osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, jest dla wyborcy wst pnym**, zst pnym***, ma onkiem, bratem, siostr albo osob pozostaj c w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dane wyborcy udzielaj cego pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9278 —                Poz. 936

---

/

*

:

*

(nal :

-

-rok):

Podpis osoby, twa:

-

Uwagi:

* ** ***

N W

Z

. t ojciec, matka, dziadek, babka itd. itd.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9279 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 6

WZÓR ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce sk adania

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek:

*

Wyra am zgod na przyj cie pe nomocnictwa do g osowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarz dzonych na : Dane osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, jest dla wyborcy wst pnym**, zst pnym***, ma onkiem, bratem, siostr albo osob pozostaj c w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dane wyborcy udzielaj cego pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9280 —                Poz. 936

---

O wiadczenia i wnioski Prosz o pozostawienie aktu pe nomocnictwa do g osowania do odbioru w urz dzie gminy/dor czenie na wskazany poni ej adres*:

Informuj , e wyrazi am/wyrazi em* ju zgod na przyj cie pe nomocnictwa do g osowania od

:

O wiadczam, e wszystkie powy sze dane s zgodne z prawd .

Data wype nienia (dzie -miesi c-rok):

Podpis osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa:

-

Pouczenie Akt pe nomocnictwa do g osowania sporz dzony: – przed dniem pierwszego g osowania (tzw. I tura) uprawnia równie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, – po dniu pierwszego g osowania uprawnia wy cznie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. Adnotacje urz dowe

Uwagi:

Podpis przyjmuj cego:

* ** ***

Niepotrzebne skre li . Wst pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. Zst pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9281 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 7

WZÓR ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce sk adania

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek:

*

Wyra am zgod na przyj cie pe nomocnictwa do g osowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej zarz dzonych na : Dane osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Adres zamieszkania:

Osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, jest dla wyborcy wst pnym**, zst pnym***, ma onkiem, bratem, siostr albo osob pozostaj c w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dane wyborcy udzielaj cego pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Adres zamieszkania:



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9282 —                Poz. 936

---

O wiadczenia i wnioski Prosz o pozostawienie aktu pe nomocnictwa do g osowania do odbioru w urz dzie gminy/dor czenie na wskazany poni ej adres*:

Informuj , e wyrazi am/wyrazi em* ju zgod na przyj cie pe nomocnictwa do g osowania od

:

O wiadczam, e wszystkie powy sze dane s zgodne z prawd .

Data wype nienia (dzie -miesi c-rok):

Podpis osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa:

-

Adnotacje urz dowe

Uwagi:

Podpis przyjmuj cego:

* ** ***

Niepotrzebne skre li . Wst pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. Zst pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9283 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 8

WZÓR ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

Miejsce sk adania

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek:

*

Wyra am zgod na przyj cie pe nomocnictwa do g osowania w wyborach do organów jednostek samorz du terytorialnego** zarz dzonych na : Dane osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Adres zamieszkania:

Osoba, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa, jest dla wyborcy wst pnym***, zst pnym****, ma onkiem, bratem, siostr albo osob pozostaj c w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE*

Dane wyborcy udzielaj cego pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Adres zamieszkania:



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9284 —                Poz. 936

---

O wiadczenia i wnioski Prosz o pozostawienie aktu pe nomocnictwa do g osowania do odbioru w urz dzie gminy/dor czenie na wskazany poni ej adres*:

Informuj , e wyrazi am/wyrazi em* ju zgod na przyj cie pe nomocnictwa do g osowania od

:

O wiadczam, e wszystkie powy sze dane s zgodne z prawd .

Data wype nienia (dzie -miesi c-rok):

Podpis osoby, która wyrazi a zgod na przyj cie pe nomocnictwa:

-

Pouczenie W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt pe nomocnictwa do g osowania sporz dzony: – przed dniem pierwszego g osowania (tzw. I tura) uprawnia równie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, – po dniu pierwszego g osowania uprawnia wy cznie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia pe nomocnictwa do g osowania przez obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa. Adnotacje urz dowe

Uwagi:

Podpis przyjmuj cego:

* **

Niepotrzebne skre li .

****

Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. *** Wst pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

Zst pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9285 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 9

WZÓR AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA ...............................................................

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA: ...............................................................

(podać datę wyborów)

Numer aktu pe nomocnictwa:

Dane wyborcy, który udzieli pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Imi ojca: Numer PESEL: Nazwisko: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok): Adres zamieszkania:

Dane pe nomocnika

Imi (imiona): Imi ojca: Numer PESEL: Nazwisko: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok): Adres zamieszkania:

Podpis wyborcy:

Wyborca, udzielaj c pe nomocnictwa do g osowania, potwierdzi do g osowania: – poprzez z o enie podpisu, * – w inny sposób niebudz cy w tpliwo ci .

w mojej obecno ci wol

udzielenia pe nomocnictwa

Piecz *

urz dowa (Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska s u bowego)

Niepotrzebne skre li .

1) egz. dla wyborcy;

2) egz. dla pe nomocnika;

3) egz. a/a.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9286 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 10

WZÓR AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA ...............................................................

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA: ...............................................................

(podać datę wyborów)

Numer aktu pe nomocnictwa:

Dane wyborcy, który udzieli pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Imi ojca: Numer PESEL: Nazwisko: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok): Adres zamieszkania:

Dane pe nomocnika

Imi (imiona): Imi ojca: Numer PESEL: Nazwisko: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok): Adres zamieszkania:

Pouczenie

Akt pe nomocnictwa do g osowania sporz dzony: przed dniem pierwszego g osowania (tzw. I tura) uprawnia równie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, po dniu pierwszego g osowania uprawnia wy cznie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.

Podpis wyborcy:

Wyborca, udzielaj c pe nomocnictwa do g osowania, potwierdzi do g osowania: – poprzez z o enie podpisu, * – w inny sposób niebudz cy w tpliwo ci .

w mojej obecno ci wol

udzielenia pe nomocnictwa

Piecz *

urz dowa (Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska s u bowego)

Niepotrzebne skre li .

1) egz. dla wyborcy;

2) egz. dla pe nomocnika;

3) egz. a/a.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9287 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 11

WZÓR AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA ...............................................................

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA: ...............................................................

(podać datę wyborów)

Numer aktu pe nomocnictwa:

Dane wyborcy, który udzieli pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Imi ojca: Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Nazwisko: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok): Adres zamieszkania:

Dane pe nomocnika

Imi (imiona): Imi ojca: Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Nazwisko: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok): Adres zamieszkania:

Podpis wyborcy:

Wyborca, udzielaj c pe nomocnictwa do g osowania, potwierdzi do g osowania: – poprzez z o enie podpisu, * – w inny sposób niebudz cy w tpliwo ci .

w mojej obecno ci wol

udzielenia pe nomocnictwa

Piecz *

urz dowa (Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska s u bowego)

Niepotrzebne skre li .

1) egz. dla wyborcy;

2) egz. dla pe nomocnika;

3) egz. a/a.



Dziennik Ustaw Nr 157                — 9288 —                Poz. 936

---

Załącznik nr 12

WZÓR AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

...............................................................

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO* ZARZĄDZONYCH NA: ...............................................................

(podać datę wyborów)

Numer aktu pe nomocnictwa:

Dane wyborcy, który udzieli pe nomocnictwa do g osowania

Imi (imiona): Imi ojca: Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Nazwisko: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok): Adres zamieszkania:

Dane pe nomocnika

Imi (imiona): Imi ojca: Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ): Nazwisko: Data urodzenia (dzie -miesi c-rok): Adres zamieszkania:

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt pe nomocnictwa do g osowania sporz dzony: przed dniem pierwszego g osowania (tzw. I tura) uprawnia równie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, po dniu pierwszego g osowania uprawnia wy cznie do oddania g osu w g osowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia pe nomocnictwa do g osowania przez obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.

Podpis wyborcy:

Wyborca, udzielaj c pe nomocnictwa do g osowania, potwierdzi do g osowania: – poprzez z o enie podpisu, ** – w inny sposób niebudz cy w tpliwo ci .

w mojej obecno ci wol

udzielenia pe nomocnictwa

Piecz * **

urz dowa (Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska s u bowego)

Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta.

Niepotrzebne skre li .

1) egz. dla wyborcy;

2) egz. dla pe nomocnika;

3) egz. a/a.

Załącznik nr 13

WZÓR

WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dziennik Ustaw Nr 157                Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy                1. KOLEJNY NUMER WYKAZU 3b. Imi ojca 3c. Numer PESEL 4a. Imi (imiona) i nazwisko 4b. Imi ojca 4c. Numer PESEL                2. NUMER AKTU PE NOMOCNICTWA                3. DANE WYBORCY                4. DANE PE NOMOCNIKA                5. NUMER WNIOSKU                3a. Imi (imiona) i nazwisko                6. DATA SPORZ DZENIA AKTU PE NOMOCNICTWA                7. DATA COFNI CIA LUB WYGA NI CIA PE NOMOCNICTWA                8. UWAGI                — 9289 — Poz. 936

---

Załącznik nr 14

WZÓR

WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dziennik Ustaw Nr 157                Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy                1. KOLEJNY NUMER WYKAZU 3b. Imi ojca 3c. Numer PESEL 4a. Imi (imiona) i nazwisko 4b. Imi ojca 4c. Numer PESEL                2. NUMER AKTU PE NOMOCNICTWA                3. DANE WYBORCY                4. DANE PE NOMOCNIKA                5. NUMER WNIOSKU                3a. Imi (imiona) i nazwisko                6. DATA SPORZ DZENIA AKTU PE NOMOCNICTWA                7. DATA COFNI CIA LUB WYGA NI CIA PE NOMOCNICTWA                8. UWAGI                — 9290 — Poz. 936

---

Załącznik nr 15

WZÓR

WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dziennik Ustaw Nr 157                Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy                1. KOLEJNY NUMER WYKAZU 3b. Imi ojca 3c. Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ) 4a. Imi (imiona) i nazwisko 4b. Imi ojca 4c. Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo )                2. NUMER AKTU PE NOMOCNICTWA                3. DANE WYBORCY                4. DANE PE NOMOCNIKA                5. NUMER WNIOSKU                3a. Imi (imiona) i nazwisko                6. DATA SPORZ DZENIA AKTU PE NOMOCNICTWA                7. DATA COFNI CIA LUB WYGA NI CIA PE NOMOCNICTWA                8. UWAGI                — 9291 — Poz. 936

---

Załącznik nr 16

WZÓR

WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

Dziennik Ustaw Nr 157                Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy                1. KOLEJNY NUMER WYKAZU 3b. Imi ojca 3c. Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ) 4c. Numer PESEL (a dla obywatela UE nieb d cego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzaj cego to samo ) 4a. Imi (imiona) i nazwisko 4b. Imi ojca                2. NUMER AKTU PE NOMOCNICTWA                3. DANE WYBORCY                4. DANE PE NOMOCNIKA                5. NUMER WNIOSKU                3a. Imi (imiona) i nazwisko                6. DATA SPORZ DZENIA AKTU PE NOMOCNICTWA                7. DATA COFNI CIA LUB WYGA NI CIA PE NOMOCNICTWA                8. UWAGI                — 9292 —                Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl                Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00582 Warszawa, tel. 22 6226656 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02903 Warszawa, tel. 22 6946752, faks 22 6946048 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl email: wydawnictwa@cuw.gov.pl                Poz. 936

---

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 1997/W/C/2011

ISSN 0867-3411

Cena 3,40 zł (w tym VAT)



Dziennik Ustaw Nr 157, poz. 936 z 2011 - pozostałe dokumenty: