Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1306 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-10-14
Data wydania:	2011-09-29
Data wejscia w życie:	2013-01-01
Data obowiązywania:	2013-01-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1306 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 220                — 13087 —                Poz. 1306

---

1306

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego Na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 24 wrześ6.  Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania nia 2010  r. o  ewidencji ludności (Dz.  U. Nr  217, z  miejsca pobytu czasowego, składanego w  formie poz.  1427 i  Nr  239, poz.  1593 oraz z  2011  r. Nr  133, dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 6 do poz. 768 i Nr 204, poz. 1195) zarządza się, co następuje:  rozporządzenia.  § 1. Rozporządzenie określa:  1) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu stałego;  2) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu czasowego;  3) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego w zależności od postaci jego złożenia;  4) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego w zależności od postaci jego złożenia;  5) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej w zależności od postaci jego złożenia;  6) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej w zależności od postaci jego złożenia;  7) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały;  8) wzór zaświadczenia o  zameldowaniu na pobyt czasowy.  § 2. 1. Wzór formularza zgłoszenia pobytu stałego stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.  2. Wzór formularza zgłoszenia pobytu czasowego stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.  3.  Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.  4.  Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.  5.  Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z  miejsca pobytu czasowego, składanego w  formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr  5  do rozporządzenia. 

1) Minister

7. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.  8. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr  8  do rozporządzenia.  9. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr  9  do rozporządzenia.  10. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr  10 do rozporządzenia.  11. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały stanowi załącznik nr 11 do rozporządzenia.  12. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt czasowy stanowi załącznik nr 12 do rozporządzenia.  § 3. Formularze, o których mowa w § 2, wypełnia się w języku polskim.  § 4. 1. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia formularz komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.  2. Formularz może być sporządzony przez pracownika organu gminy w postaci wydruku z systemu teleinformatycznego, w  obecności osoby dokonującej zgłoszenia na podstawie danych zawartych w  rejestrze PESEL oraz podanych przez tę osobę.  3.  Potwierdzenia wiarygodności danych zamieszczonych na formularzu sporządzanym w  postaci, o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem osoba zgłaszająca.  4.  Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgłoszenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formularzach, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot dysponujący tytułem prawnym do lokalu. 

Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1  ust.  2  pkt  3  rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13088 —                Poz. 1306

---

5. Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formularzach, o których mowa w § 2, składanych w formie dokumentu papierowego dokonuje własnoręcznym podpisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłoszenie.  § 5. Formularze, o których mowa w § 2, składane w  formie dokumentu elektronicznego są uwierzytelniane przez zastosowanie kwalifikowanego certyfikatu lub certyfikatu podpisu osobistego, lub profilu zaufanego ePUAP. 

§  6.  Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 stycznia 2012 r.2)  Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller

2) Niniejsze

rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 grudnia 2010  r. w  sprawie zgłaszania i  przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i  wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i  ewidencji wydanych i  unieważnionych dowodów osobistych (Dz.  U. Nr 257, poz. 1743).



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13089 —                Poz. 1306

---

Załączniki do rozporządzenia  Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. (poz. 1306)

Załącznik nr 1

WZÓR

Section A to be completed by the applicant

ZG PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION FORM

1. NU PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7. KRAJ POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/COUNTRY OF THE PREVIOUS PLACE OF RESIDENCE

8. KOD POCZTOWY/POSTAL CODE RESIDENCE*

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13090 —                Poz. 1306

---



PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Dziennik Ustaw Nr 220                — 13091 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 2 

WZÓR

Section A to be completed by the applicant

/ TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM

1. NU PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7 KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

MIE – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13092 —                Poz. 1306

---

8. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

9. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

MIEJSCOWO – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

10. DEKLAROWANY OKRES POBYTU/PERIOD OF INTENDED STAY OD/FROM DO/TO

11.

ZW

O

E

O O

/ SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**

………………………………..

(place, date)

przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided

…………….…………………………………………

lokalu)/ (handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who holds a legal title to the flat)

/

e above information is true and correct

………..………………………………..

(place, date)

….…………...……..……………………….…….

(handwritten legible signature of the applicant) /

POUCZENIE/INSTRUCTION Z Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * W przypadku braku dotychczas /If there is no previous place of stay, leave the box blank /Complete if the registration requirement is performed by a proxy ./

C

/Section B to be completed by an official

Przyj

(place, date)

The temporary residence registration form is hereby accepted

/ (seal and signature of the official accepting the temporary residence registration form)

………………………………………………

……….…………………………………………………………



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13093 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 3 

WZÓR

Section A to be completed by the applicant

NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE

PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

/

2. NAZWISKO/SURNAME

NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. ADRES DOTYCHC RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

VOIVODESHIP

ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13094 —                Poz. 1306

---

SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY*

Stwierdzam

I hereby certify that the above information is true and correct

…………………………………….. (place, date)

..…………...…………… …………………………… lny podpis / (handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION

drukowanymi l iterami./Complete the ap plication f orm in Polish b y t yping ( printing) or in h andwriting, in b lue or b lack u sing c apital letters.

a proxy.

./Complete if the registration requirement is performed by

Section B to be completed by an official

The notification of a change of permanent residence is hereby accepted

………………………………………………

( / (seal and signature of the official accepting the notification of a change of permanent residence)

…….……….…………………………………………………………



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13095 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 4 

WZÓR

NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE

1. NU /PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

/

2. NAZWISKO/SURNAME

(IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. ADRES DOTYCHCZ KOD POCZTOWY/POSTAL CODE ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

7. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS

POUCZENIE/INSTRUCTION ./Complete the form in Polish using capital letters.



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13096 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 5 

WZÓR

Section A to be completed by the applicant

NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE

/

1. NU

PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13097 —                Poz. 1306

---

7. ADRE S DO TYCHCZASOWEGO MI EJSCA P OBYTU CZASO WEGO/ADDRESS O F T HE P REVIOUS P LACE O F TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

– DZIELNICA / CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE ULICA/STREET

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. NAZWISKO I

E

O O

/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**

/ ….……………………………….……. (handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION Z drukowanymi lit erami./Complete t he ap plication f orm in Po lish b y t yping ( printing) o r in h andwriting, in b lue or b lack u sing ca pital letters. * a proxy. ./If there is no place of permanent stay, leave the box blank. ./Complete if the registration requirement is performed by

/Section B to be completed by an official

ania z miejsca pobytu czasowego/The notification of a change of temporary residence is hereby accepted

(place, date)

/ (seal and signature of the official accepting the notification of a change of temporary residence)



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13098 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 6 

WZÓR

NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE

1. NU /PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

/

2. NAZWISKO/SURNAME

3.

ONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. ADRES MIEJSCA KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

7. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/GMINA

VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS

POUCZENIE/INSTRUCTION

olskim, drukowanymi literami./Complete the form in Polish using capital letters. ./If there is no place of permanent stay, leave the box blank.

* W przypadku braku mie



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13099 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 7 

WZÓR

Section A to be completed by the applicant

EJ/ NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND

1. NUME PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7. ADRES MIEJSC KOD POCZTOWY/POSTAL CODE /ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-



Dziennik Ustaw Nr 220        MIEJSC – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT                — 13100 —                Poz. 1306

---

GMINA/COMMUNE

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

9. RODZAJ WYJAZDU**/ PURPOSE OF JOURNEY**

O E D Z E / FOR MORE THAN 6 MONTHS UWAGA!!! ZE Z O O TEJ O T E O Z OWE O

O

T T /TO T PERMANENTLY

Z W

O ZE E W J ZD E DOW E Z

OZ EJ

E O T

EJ Z Z

E

O

T

T

E O

T

JE

NOTE!!! NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A P URPOSE OF PERMANENT STAY RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE

10. PR ZEWIDYWANY OKR ES POBY TU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STA Y OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND*** OD/FROM DO/TO

11. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION

12. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy)

13 ZW O

E O O NIKA****/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY****

/ ….……………….…………………………………..…. el / (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION Z , kolorem n iebieskim l ub c zarnym, drukowanymi lit erami./Complete t he ap plication f orm in P olish b y t yping ( printing) o r in h andwriting, in b lue or b lack u sing ca pital letters. /(place, date) * ** **** by a proxy. ./If there is no place of stay, leave the box blank. Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay. ./Complete if the registration requirement is performed /Section B to be completed by an official accepted ce R zeczypospolitej Polskiej/The n otification of leaving the t erritory of t he Republic of Poland i s h ereby

.. .. ..

/ (seal and signature of the official accepting the notification of leaving the territory of the Republic of Poland)



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13101 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 8 

WZÓR

/ NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND

1. NU PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7 KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE

NUM

ER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER VOIVODESHIP



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13102 —                Poz. 1306

---

9. RODZAJ WYJAZDU**/ PURPOSE OF JOURNEY**

6 MONTHS UWAGA!!!

PERMANENTLY

WYMELDOWANIEM Z MIE

/

NOTE!!! NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE

10. PR ZEWIDYWANY OKR ES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND*** OD/FROM DO/TO

11. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION

12. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy)

13. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS

POUCZENIE/INSTRUCTION ./Complete the form in Polish using capital letters. ** stay. ./If there is no previous place of stay, leave the box blank. Mark the applicable answer with X. Complete i n the case of a n otification of lea ving th e c ountry for t emporary



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13103 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 9 

WZÓR

Section A to be completed by the applicant

/ NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING FOR MORE THAN 6 MONTHS

1. NU PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

3.

(IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13104 —                Poz. 1306

---

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE ULICA/STREET

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

9. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy) ZW O E O O A**/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**

/

………………...………….……...…………………….……. (handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION Z drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * ** a proxy. ocnika./Complete if the registration requirement is performed by

/ /

The notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months is hereby accepted

(mie

..

..

..

(seal and signature of the official accepting the notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months)



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13105 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 10 

WZÓR

/ NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING FOR MORE THAN 6 MONTHS

ADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7. AD KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

M

– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

WO/VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13106 —                Poz. 1306

---

9. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy)

10. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS

POUCZENIE/INSTRUCTION

./Complete the form in Polish using capital letters.

* W przypadku braku miejsca po If there is no previous place of stay, leave the box blank.



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13107 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 11 

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT STAŁY

…………………………………………..…. ……….……………………………………………

Na podstawie art. 32 ust. 1

r. ……………………….............................................................

urodzony/

(data i miejsce urodzenia)

........................................................

pod adresem: ………….………………….………………………………………………………………………….

-dzielnica) (gmina)

………..………….………………….……………………………………………………………………………………..

(ulica) (numer domu) ( numer lokalu)

(podpis



Dziennik Ustaw Nr 220                — 13108 —                Poz. 1306

---

Załącznik nr 12 

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT CZASOWY

…………………………………………..…. ..…………….……………………………………

Na podstawie art. 32 ust. 2 (Dz. U. Nr 217, poz. 1427, .……………………………………………............................................................. urodzony/ z p

(data i miejsce urodzenia)

...................

-rok)

do……………………………………………. …………….…………………………………………………………

(gmina)

-dzielnica)

………….………………….…………………………………………………………………………………………...

(ulica) (numer domu) (numer lokalu)

…………. .



Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1306 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1311 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie trybu zawierania umów w celu realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia publicznego przed zakażeniami i chorobami zakaźnymi oraz sposobu ich finansowania

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1310 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie badań psychiatrycznych i psychologicznych osób wykonujących czynności mające istotne znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej w jednostce organizacyjnej wykonującej działalność związaną z narażeniem, polegającą na rozruchu, eksploatacji lub likwidacji elektrowni jądrowej

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1309 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2012 r.

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1308 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 26 września 2011 r. w sprawie sporządzania raportu wojewódzkiego

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1307 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 października 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie mianowania policjantów na stopnie policyjne

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1305 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 6 października 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wymiarów i okresów ochronnych organizmów morskich oraz szczegółowych warunków wykonywania rybołówstwa morskiego

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1304 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 12 października 2011 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza miasta Nieszawa w województwie kujawsko-pomorskim

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1303 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 4 października 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przejazdu funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz członków ich rodzin na koszt Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w razie niewykorzystania przejazdu oraz dokumentów, na podstawie których następuje realizacja tych uprawnień

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1302 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 4 października 2011 r. w sprawie współdziałania Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Szefa Służby Kontrwywiadu Wojskowego w zakresie wykonywania funkcji krajowej władzy bezpieczeństwa

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1301 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie starachowickiej specjalnej strefy ekonomicznej

• Dziennik Ustaw Nr 220, poz. 1300 z 20112011-10-14

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie kostrzyńsko-słubickiej specjalnej strefy ekonomicznej