Logowanie

Dziennik Ustaw Nr 247, poz. 1477 z 2011

Wyszukiwarka

Tytuł:

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy

Status aktu prawnego:Obowiązujący
Data ogłoszenia:2011-11-17
Data wydania:2011-11-16
Data wejscia w życie:2011-11-18
Data obowiązywania:2011-11-18

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 247, poz. 1477 z 2011


Dziennik Ustaw Nr 247                — 14543 —                Poz. 1477


1477

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z  usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr  234, poz. 1385) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa:

1) tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku powodziowego udzielanego poszkodowanym w wyniku wystąpienia powodzi, zwanego dalej „zasiłkiem”;

2) wzór formularza wniosku o zasiłek. § 2. 1. Zasiłek wypłaca wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, na której terenie wnioskodawca poniósł szkodę w wyniku powodzi, albo gminy sąsiadującej, na której terenie wnioskodawca przebywa w wyniku przeprowadzenia ewakuacji lub konieczności opuszczenia zagrożonego miejsca zamieszkania.

2. Wzór formularza wniosku o  zasiłek wraz z oświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z  usuwaniem skutków powodzi, określa załącznik do rozporządzenia. §  3. 

1. Wniosek o  zasiłek wraz z  oświadczeniem, o którym mowa w § 2 ust. 2, składa w imieniu rodziny jej pełnoletni członek.

1)

2. W razie złożenia wniosku o zasiłek przez więcej niż jednego członka rodziny wszczyna się i  prowadzi jedno postępowanie.

3. Wniosek może zostać złożony przez przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. §  4. 

1. Zasiłek wypłaca się gotówką do rąk własnych osobie, która złożyła wniosek o zasiłek, jej przedstawicielowi ustawowemu albo na rachunek bankowy wskazany we wniosku.

2. Wypłata zasiłku do rąk własnych wymaga potwierdzenia jego odbioru na piśmie. §  5. 

1. Organ wypłacający zasiłek wydaje decyzję o  zwrocie zasiłku w  przypadku zaistnienia przesłanki określonej w  art.  5 ust.  7 ustawy z  dnia 16 września 2011  r. o  szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.

2. W  decyzji określa się w  szczególności kwotę przypadającą do zwrotu wraz z odsetkami określonymi jak dla zaległości podatkowych oraz termin zwrotu kwoty nienależnie pobranego świadczenia.

3. W  szczególnie uzasadnionych przypadkach kwota przypadająca do zwrotu może zostać rozłożona na raty na wniosek członka rodziny będącego stroną w postępowaniu o przyznanie zasiłku powodziowego albo osoby samotnie gospodarującej, która otrzymała taki zasiłek. § 

6. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 18 listopada 2011 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie §  1 ust.  2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

Dziennik Ustaw Nr 247                — 14544 —                Poz. 1477


Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. (poz. 1477)

WZÓR Wniosek o zasiłek I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta) ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny

1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z  usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr  234, poz.  1385) wnoszę o  przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)

2. Dane wnioskodawcy:

1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................

2) data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................

3) miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................

4) adres zameldowania: ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................

5) numer PESEL1): .................................................................................................................................................

6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ............................................................. ............................................................................................................................................................................

7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: ................................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................

3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.2) (Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w  rozumieniu art.  6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)

1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): .................................................................................................................................................

1)

W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

Dziennik Ustaw Nr 247                — 14545 —                Poz. 1477


2) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): .................................................................................................................................................

3) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): .................................................................................................................................................

4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

III. Oświadczenie wnioskodawcy:

1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości3): .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi: .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

3. Data powstania szkody/szkód ................................................................................................................................

4. Zgoda na weryfikację danych: Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego.

5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z  dnia 6 czerwca 1997  r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr  88, poz. 553, z  późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

3)

Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informacji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

Dziennik Ustaw Nr 247                — 14546 —                Poz. 1477


6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z  dnia 16 września 2011  r. o  szczególnych rozwiązaniach związanych z  usuwaniem skutków powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i  nie ubiegam się o  zasiłek powodziowy określony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na terenie innej gminy, w  związku ze szkodami wymienionymi w  części III pkt 1—3 wniosku.

Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

...........................................................................

(miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń)

...........................................................................

(podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie)

.......................................................................................................................

(data i podpis osoby przyjmującej wniosek — wypełnia pracownik organu gminy)

pobierz plik

Dziennik Ustaw Nr 247, poz. 1477 z 2011 - pozostałe dokumenty:

  • Dziennik Ustaw Nr 247, poz. 1476 z 20112011-11-17

    Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 października 2011 r. w sprawie należności i świadczeń przysługujących funkcjonariuszom Straży Granicznej delegowanym do pełnienia służby poza granicami państwa

porady prawne online

Informujemy, iż zgodnie z przepisem art. 25 ust. 1 pkt. 1 lit. b ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006 r. Nr 90 poz. 631), dalsze rozpowszechnianie artykułów i porad prawnych publikowanych w niniejszym serwisie jest zabronione.