Tytuł: | Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy |
---|---|
Status aktu prawnego: | Obowiązujący |
Data ogłoszenia: | 2011-11-17 |
Data wydania: | 2011-11-16 |
Data wejscia w życie: | 2011-11-18 |
Data obowiązywania: | 2011-11-18 |
Dziennik Ustaw Nr 247 — 14543 — Poz. 1477
1477
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa:
1) tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku powodziowego udzielanego poszkodowanym w wyniku wystąpienia powodzi, zwanego dalej „zasiłkiem”;
2) wzór formularza wniosku o zasiłek. § 2. 1. Zasiłek wypłaca wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, na której terenie wnioskodawca poniósł szkodę w wyniku powodzi, albo gminy sąsiadującej, na której terenie wnioskodawca przebywa w wyniku przeprowadzenia ewakuacji lub konieczności opuszczenia zagrożonego miejsca zamieszkania.
2. Wzór formularza wniosku o zasiłek wraz z oświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, określa załącznik do rozporządzenia. § 3.
1. Wniosek o zasiłek wraz z oświadczeniem, o którym mowa w § 2 ust. 2, składa w imieniu rodziny jej pełnoletni członek.
1)
2. W razie złożenia wniosku o zasiłek przez więcej niż jednego członka rodziny wszczyna się i prowadzi jedno postępowanie.
3. Wniosek może zostać złożony przez przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. § 4.
1. Zasiłek wypłaca się gotówką do rąk własnych osobie, która złożyła wniosek o zasiłek, jej przedstawicielowi ustawowemu albo na rachunek bankowy wskazany we wniosku.
2. Wypłata zasiłku do rąk własnych wymaga potwierdzenia jego odbioru na piśmie. § 5.
1. Organ wypłacający zasiłek wydaje decyzję o zwrocie zasiłku w przypadku zaistnienia przesłanki określonej w art. 5 ust. 7 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.
2. W decyzji określa się w szczególności kwotę przypadającą do zwrotu wraz z odsetkami określonymi jak dla zaległości podatkowych oraz termin zwrotu kwoty nienależnie pobranego świadczenia.
3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach kwota przypadająca do zwrotu może zostać rozłożona na raty na wniosek członka rodziny będącego stroną w postępowaniu o przyznanie zasiłku powodziowego albo osoby samotnie gospodarującej, która otrzymała taki zasiłek. §
6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 18 listopada 2011 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).
Dziennik Ustaw Nr 247 — 14544 — Poz. 1477
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. (poz. 1477)
WZÓR Wniosek o zasiłek I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta) ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny
1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)
2. Dane wnioskodawcy:
1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................
2) data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................
3) miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................
4) adres zameldowania: ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................
5) numer PESEL1): .................................................................................................................................................
6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ............................................................. ............................................................................................................................................................................
7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: ................................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................
3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.2) (Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)
1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): .................................................................................................................................................
1)
W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.
Dziennik Ustaw Nr 247 — 14545 — Poz. 1477
2) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): .................................................................................................................................................
3) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): .................................................................................................................................................
4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
III. Oświadczenie wnioskodawcy:
1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości3): .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi: .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
3. Data powstania szkody/szkód ................................................................................................................................
4. Zgoda na weryfikację danych: Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego.
5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
3)
Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informacji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.
Dziennik Ustaw Nr 247 — 14546 — Poz. 1477
6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1—3 wniosku.
Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
...........................................................................
(miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń)
...........................................................................
(podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie)
.......................................................................................................................
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek — wypełnia pracownik organu gminy)
Dziennik Ustaw Nr 247, poz. 1477 z 2011 - pozostałe dokumenty: |
---|
Dziennik Ustaw Nr 247, poz. 1476 z 20112011-11-17
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 października 2011 r. w sprawie należności i świadczeń przysługujących funkcjonariuszom Straży Granicznej delegowanym do pełnienia służby poza granicami państwa
Informujemy, iż zgodnie z przepisem art. 25 ust. 1 pkt. 1 lit. b ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006 r. Nr 90 poz. 631), dalsze rozpowszechnianie artykułów i porad prawnych publikowanych w niniejszym serwisie jest zabronione.