Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1560 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-12-02
Data wydania:	2011-11-17
Data wejscia w życie:	2012-01-01
Data obowiązywania:	2012-01-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1560 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 261                — 15251 —                Poz. 1560

---

1560

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych Na podstawie art. 22a ustawy z  dnia 13 lipca 2006  r. o  ochronie roszczeń pracowniczych w  razie niewypłacalności pracodawcy (Dz.  U. Nr  158, poz. 1121, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa:

1) wzory wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i  art. 14a ust.  1 ustawy z  dnia 13 lipca 2006  r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej „ustawą”;

2) tryb: a) składania wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy, b) przekazywania środków finansowych Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”. § 2. Ustala się wzory:

1) wniosku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy, zwanego dalej „wnioskiem pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych”, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wniosku, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy, zwanego dalej „wnioskiem pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z  Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych”, którego wzór stanowi załącznik nr  2 do rozporządzenia. §  3. 

1. Wniosek pracownika o  wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z  Funduszu z  tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych składa się marszałkowi województwa właściwemu ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2. Do wniosku pracownika o  wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z  Funduszu z  tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych dołącza się:

1) informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości;

1)

2) wypełniony w  części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o  symbolu ZUS ZUA.

3. Marszałek województwa występuje o kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z  Centralnej Ewidencji i  Informacji o  Działalności Gospodarczej, zwanej dalej „CEIDG”, dotyczące niewypłacalnego pracodawcy.

4. Marszałek województwa zawiadamia pracownika o  terminie i  wysokości zatwierdzonej do wypłaty zaliczki z  Funduszu, dokonuje niezwłocznie wypłaty zaliczki z Funduszu przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany we wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych. § 4. 1. Wniosek pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z  Funduszu z  tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych składa się marszałkowi województwa właściwemu ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2. Do wniosku pracodawcy o  wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z  Funduszu z  tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych dołącza się:

1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy;

2) poświadczoną za zgodność z  oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami;

3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia;

4) uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z  rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o  wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z CEIDG;

5) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o  numerze REGON i o nadaniu numeru NIP;

6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

7) wypełniony w  części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o  symbolu ZUS ZUA.

Minister Pracy i  Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007  r. w  sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i  Polityki Społecznej (Dz.  U. Nr  216, poz. 1598).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w  Dz.  U. z 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125, poz.  1035 i  Nr  157, poz.  1241, z  2010  r. Nr  18, poz.  100 i Nr 257, poz. 1726 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654 i Nr 197, poz. 1170.



Dziennik Ustaw Nr 261                — 15252 —                Poz. 1560

---

3. Marszałek województwa przekazuje jeden egzemplarz zaakceptowanego wykazu pracodawcy składającemu wniosek, a następnie niezwłocznie przekazuje środki finansowe przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany w  oświadczeniach pracowników o  sposobie dokonania wypłaty świadczenia. § 

5. Marszałek województwa dokonuje potrąceń od kwoty obliczonych zaliczek oraz dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne i zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz przekazuje świadczenia alimentacyjne. § 6. Na żądanie marszałka województwa wnioskodawca uzupełnia w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego żądania braki formalne wniosku, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. § 7. Podmiot składający wniosek, osoba przez niego upoważniona na podstawie odrębnych przepisów

lub osoby uprawnione zawiadamiają marszałka województwa o  każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu. § 

8. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 stycznia 2012 r.3)

Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak

3)

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz.  U. Nr 119, poz. 805), które traci moc z dniem 1 stycznia 2012 r. na podstawie art.  70 pkt  2 i  art.  123 pkt  4 ustawy z  dnia 27  sierpnia 2009  r. — Przepisy wprowadzające ustawę o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 108, poz. 685, Nr 152, poz. 1020, Nr 161, poz. 1078, Nr 226, poz. 1475 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016, Nr 178, poz. 1061 i Nr 197, poz. 1170).



Dziennik Ustaw Nr 261                — 15253 —                Poz. 1560

---

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 listopada 2011 r. (poz. 1560)

Załącznik nr 1

WZÓR ..........................................................

(imię i nazwisko pracownika)

...........................................

(miejscowość, data)

........................................................... ........................................................... ...........................................................

(adres pracownika)

...........................................................

(numer PESEL pracownika)

Marszałek Województwa ..........................................1) WNIOSEK pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości2) ................... ....................................................................................................................................................................................... zł (słownie złotych: ............................................................................................................................................................)

(podać łączną kwotę)

z tytułu ............................................................................................................................................................................. za okres ............................................................................................................................................................................ i przekazanie zaliczki:

1) przelewem na rachunek bankowy numer: ............................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

(nazwa banku)

albo

2) przekazem pocztowym na adres: ..............................................................................................................................

1. Nazwa i adres pracodawcy .................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń .....................................................................................

3. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z  art.  233 ustawy z  dnia 6 czerwca 1997  r. — Kodeks karny (Dz.  U. Nr  88, poz.  553, z  późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z  tytułu zatrudnienia u  pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi3) …..............................................................................................................................................., w tym: wynagrodzenie: — za I miesiąc ..................................... rok: ............................. kwota: ............................................................. zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................... zł w okresie od ......................... do .........................), — za II miesiąc .................................... rok: ............................. kwota: ............................................................. zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................... zł w okresie od ......................... do .........................), — za III miesiąc ................................... rok: ............................. kwota: ............................................................. zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................... zł w okresie od ......................... do .........................).



Dziennik Ustaw Nr 261                — 15254 —                Poz. 1560

---

4. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z  art.  233 ustawy z  dnia 6 czerwca 1997  r. — Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w  stosunku pracy z  pracodawcą wymienionym w pkt 1.

5. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a  także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i  dzieci przysposobione, rodzice, macocha i  ojczym oraz osoba przysposabiająca, a  także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym.

6. Oświadczam, że w  roku, w  którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.).

7. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku*) ciążą/nie ciążą*) potrącenia wynagrodzeń z  tytułu świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.).

8. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

10. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa1) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

11. Do wniosku dołączam: — informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): ........................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................, — wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA.

*)

Niewłaściwe skreślić.

...............................................

(data i podpis pracownika)

O b jaśnienia:

1) Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.

3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy — w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu — oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy — w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

(Wypełnia marszałek województwa) I. W związku z niewypłacalnością pracodawcy datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2 ustawy, ustalono na dzień ................................................................................................................................... . II.*) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz .................................................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko osoby uprawnionej)

zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres ........................................................................................................... . III.*) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: ........................................................................................ zł (słownie złotych .......................................................................................................................................), w tym: — kwotę zaliczki brutto: ......................... zł (słownie złotych .............................................................................), — kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy: .............................. ......................................................................................................................................................................... zł (słownie złotych ..............................................................................................................................................). .................................................................

Główny księgowy (data i podpis)

...........................................................

Marszałek województwa (data i podpis)



Dziennik Ustaw Nr 261                — 15255 —                Poz. 1560

---

IV.*) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III: ............................................................................................................................................................................. zł:

1) składki na ubezpieczenia społeczne: a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: — w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ................................................................................................................................................................ zł, — w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ................................................................................................................................................................ zł, b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: .................................................................................................................................................................... zł, c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i  ze środków pracodawcy) .............................................................................................................................................. zł: — ze środków pracownika —............................. %, — składka emerytalna — ............................ %, — składka rentowa — ................................. %, — składka chorobowa — ............................ %, — ze środków pracodawcy — ........................... %, — składka emerytalna — ............................ %, — składka rentowa — ................................. %, — składka wypadkowa — ........................... %**), w kwocie ........................................................ zł: w kwocie ........................................................ zł, w kwocie ........................................................ zł, w kwocie ........................................................ zł, w kwocie ........................................................ zł: w kwocie ........................................................ zł, w kwocie ........................................................ zł, w kwocie ........................................................ zł;

2) składka na ubezpieczenie zdrowotne .......................................................................................................... %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki ...................................................................................... zł: — kwota potrącana od podatku dochodowego (................. %) ***) ....................................................... zł, — kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****) .................................. %, ........................................................................................................................ zł, b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych .................................................... zł;

3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ................................................................................. %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku .................................................................................... zł, b) kwota naliczonego podatku ..................................................................................................................... zł, w tym wynagrodzenie płatnika (.............. %) — kwota ........................................................................... zł, c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego ......................................................................................... zł Urząd Skarbowy w ...................................................................................................................................... . V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych ............................................................................................... zł VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty ........................................................................................................................ zł przekazana wnioskodawcy:

1) przelewem na rachunek bankowy numer: ...................................................................................................... .............................................................................................................................................................................

(nazwa banku)

w dniu ................................................................................................................................................................. albo

2) przekazem pocztowym na adres: ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ..................................................................................;



Dziennik Ustaw Nr 261                — 15256 —                Poz. 1560

---

3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: ......................................................................... na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ........................................................................ ............................................................................................................................................................................;

4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: ......................................................................., na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ........................................................................ ............................................................................................................................................................................;

5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: .............................................................................., na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................... . VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

....................................

(data)

.........................................................................

(podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do realizacji przekazów i dokonywania przelewów)

O b jaśnienia: *) Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio: — przepis art. 12a ustawy, a także: — przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych, — przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek. **) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.). ***) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w wysokości określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.). ****) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z  przepisami art.  79 ustawy z  dnia 27 sierpnia 2004  r. o  świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką określoną w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.



Dziennik Ustaw Nr 261                — 15257 —                Poz. 1560

---

Załącznik nr 2

WZÓR ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................

(oznaczenie wnioskodawcy1))

.........................................

(miejscowość, data)

Marszałek Województwa ..........................................2) WNIOSEK pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości3) .......................................... zł (słownie złotych: ............................................................................................................................................................)

(podać łączną kwotę brutto)

dla ...................................................................................................... pracowników.

(liczba)

I. Oświadczam, że w dniu ................................................ został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy ............................................................................................................................................................. .

(nazwa)

II. Do wniosku dołączam:

1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy;

2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami;

3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia;

4) uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z CEIDG;

5) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o numerze REGON i o nadaniu numeru NIP;

6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. III. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. IV. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa2) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

.................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

O b jaśnienia:

1) Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy.

2) Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

3) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.



Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1560 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1565 z 20112011-12-02

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 listopada 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie legitymacji służbowych policjantów

• Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1564 z 20112011-12-02

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 listopada 2011 r. w sprawie wysokości pomocy dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy

• Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1563 z 20112011-12-02

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 23 listopada 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwracania pomocy finansowej na realizację środków objętych osią priorytetową 4 Zrównoważony rozwój obszarów zależnych od rybactwa, zawartą w programie operacyjnym „Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich 2007—2013”

• Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1562 z 20112011-12-02

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 listopada 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania oraz wypłaty pomocy finansowej w ramach działania „Wdrażanie projektów współpracy” objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007—2013

• Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1561 z 20112011-12-02

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie współczynnika przydziału kwot indywidualnych z krajowej rezerwy przeznaczonej dla dostawców hurtowych w roku kwotowym 2011/2012

• Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1559 z 20112011-12-02

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 listopada 2011 r. w sprawie kontroli w izbach i urzędach skarbowych

• Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1558 z 20112011-12-02

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 listopada 2011 r. w sprawie minimalnej sumy gwarancji bankowej i ubezpieczeniowej wymaganej w związku ze świadczeniem usług płatniczych przez biuro usług płatniczych oraz terminu powstania obowiązku zawarcia umowy gwarancji

• Dziennik Ustaw Nr 261, poz. 1557 z 20112011-12-02

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 listopada 2011 r. w sprawie metody obliczania kwoty, o której mowa w art. 76 ust. 4 pkt 2 ustawy o usługach płatniczych