Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1618 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 2 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-12-21
Data wydania:	2011-12-02
Data wejscia w życie:	2012-01-01
Data obowiązywania:	2012-01-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1618 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 274                — 15846 —                Poz. 1618

---

1618

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 2 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego Na podstawie art. 39 § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

1)

Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z  dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 248, poz. 1481).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 85, poz. 727, Nr 86, poz. 732 i  Nr  143, poz.  1199, z  2006  r. Nr  66, poz.  470, Nr  104, poz.  708, Nr  143, poz.  1031, Nr  217, poz.  1590 i  Nr  225, poz.  1635, z  2007  r. Nr  112, poz.  769, Nr  120, poz.  818, Nr  192, poz.  1378 i  Nr  225, poz.  1671, z  2008  r. Nr  118, poz.  745, Nr  141, poz.  888, Nr  180, poz.  1109 i  Nr  209, poz.  1316, 1318 i  1320, z  2009  r. Nr  18, poz.  97, Nr  44, poz.  362, Nr  57, poz.  466, Nr  131, poz.  1075, Nr  157, poz.  1241, Nr  166, poz.  1317, Nr  168, poz.  1323, Nr  213, poz.  1652 i  Nr  216, poz.  1676, z  2010  r. Nr  40, poz.  230, Nr 57, poz. 355, Nr 127, poz. 858, Nr 167, poz. 1131, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1306 oraz z 2011 r. Nr 34, poz. 173, Nr 75, poz. 398, Nr 106, poz. 622, Nr 134, poz. 781, Nr 171, poz.  1016, Nr  186, poz.  1100, Nr  199, poz.  1175, Nr  232, poz. 1378 i Nr 234, poz. 1391.

§

1. Określa się wzór formularza oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego, stanowiący załącznik do rozporządzenia. §

2. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 2008 r. w sprawie wzoru oświadczenia o  nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i  rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego (Dz. U. Nr 237, poz. 1660). §

3. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 stycznia 2012 r.

Minister Finansów: wz. L. Kotecki



Dziennik Ustaw Nr 274                — 15847 —                Poz. 1618

---

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 grudnia 2011 r. (poz. 1618)

POLTAX

POLA JASNE WYPE NIA SK ADAJ CY, POLA CIEMNE WYPE NIA ORGAN PODATKOWY. WYPE NI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

(niepotrzebne skre li )

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI,

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL

strony post powania (kontrolowanego)

2. Nr dokumentu

3. Status

ORD-HZ

O WIADCZENIE O NIERUCHOMO CIACH I PRAWACH MAJ TKOWYCH, KTÓRE MOG BY PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ, I RZECZACH RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAWACH MAJ TKOWYCH, KTÓRE MOG BY PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO

Podstawa prawna: Sk adaj cy: Miejsce sk adania: Art. 39 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pó n. zm.). Strona post powania (kontrolowany). Organ podatkowy prowadz cy post powanie podatkowe lub kontrol podatkow .

A. MIEJSCE I CEL SK ADANIA O WIADCZENIA

4. Organ podatkowy, prowadz cy post powanie (kontrol podatkow )

5. Cel z o enia formularza (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. z o enie o wiadczenia

2. korekta o wiadczenia 1)

B. DANE STRONY POST POWANIA (KONTROLOWANEGO)

* - dotyczy sk adaj cego nieb d cego osob fizyczn

**- dotyczy sk adaj cego b d cego osob fizyczn

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Rodzaj sk adaj cego (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. sk adaj cy nieb d cy osob fizyczn

7. Nazwa pe na, REGON * / Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia **

2. osoba fizyczna

B.2. ADRES SIEDZIBY* / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA**

8. Kraj

11. Gmina

15. Miejscowo

9. Województwo

12. Ulica

16. Kod pocztowy

17. Poczta

10. Powiat

13. Nr domu

14. Nr lokalu

C. DANE DOTYCZ CE NIERUCHOMO CI I PRAW MAJ TKOWYCH, KTÓRE MOG BY PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ

2) C.1. INFORMACJA O NIERUCHOMO CIACH

18. Miejsce po o enia nieruchomo ci Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

20. w asno

23. wspó w asno czna sk adaj cego i jego ma onka sk adaj cego o wiadczenie

19. Powierzchnia

21. cz u amkowa nieruchomo ci

24. wspó w asno

22. Udzia sk adaj cego

,

czna wspólników spó ki cywilnej

26. Udzia sk adaj cego

%

1

25.

27. Obci cz enia u amkowa nieruchomo ci stanowi ca udzia wspólników spó ki cywilnej

,

28. Szacunkowa warto

%

29. Numer ksi gi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

18. Miejsce po o enia nieruchomo ci Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

20. w asno

23. wspó w asno sk adaj cego o wiadczenie

30. Oznaczenie w a ciwego s du do prowadzenia ksi gi wieczystej lub s du, w którym znajduje si zbiór dokumentów

19. Powierzchnia

21. cz u amkowa nieruchomo ci

24. wspó w asno

22. Udzia sk adaj cego

,

czna wspólników spó ki cywilnej

26. Udzia sk adaj cego

%

czna sk adaj cego i jego ma onka

2

25.

27. Obci cz enia u amkowa nieruchomo ci stanowi ca udzia wspólników spó ki cywilnej

,

28. Szacunkowa warto

%

29. Numer ksi gi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

30. Oznaczenie w a ciwego s du do prowadzenia ksi gi wieczystej lub s du, w którym znajduje si zbiór dokumentów

1) Zgodnie z art. 81 ustawy – Ordynacja podatkowa, podmiot obowi zany do sporz dzenia i przekazania o wiadczenia mo e skorygowa z o one o wiadczenie poprzez z o enie o wiadczenia koryguj cego wraz z do czonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.

ORD-HZ

(2)

1/3



Dziennik Ustaw Nr 274                — 15848 —                Poz. 1618

---

POLTAX

POLA JASNE WYPE NIA SK ADAJ CY, POLA CIEMNE WYPE NIA ORGAN PODATKOWY. WYPE NI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI,

18. Miejsce po o enia nieruchomo ci Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

20. w asno

23. wspó w asno czna sk adaj cego i jego ma onka sk adaj cego o wiadczenie

19. Powierzchnia

21. cz

24. u amkowa nieruchomo ci wspó w asno

22. Udzia sk adaj cego

,

czna wspólników spó ki cywilnej

26. Udzia sk adaj cego

%

3

25.

27. Obci cz enia u amkowa nieruchomo ci stanowi ca udzia wspólników spó ki cywilnej

,

28. Szacunkowa warto

%

29. Numer ksi gi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

30. Oznaczenie w a ciwego s du do prowadzenia ksi gi wieczystej lub s du, w którym znajduje si zbiór dokumentów

C.2. INFORMACJA O PRAWACH MAJ TKOWYCH, KTÓRE MOG BY PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ

31. Miejsce po o enia nieruchomo ci, w stosunku do której przys uguje prawo maj tkowe (rzeczowe)

32. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. u ytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urz dzeniami na u ytkowanym gruncie stanowi cymi w asno

u ytkownika wieczystego

1

2. spó dzielcze w asno ciowe prawo do lokalu

3. wierzytelno

33. Obci enia

35. Oznaczenie w a ciwego s du do prowadzenia ksi gi wieczystej lub s du, w którym znajduje si zbiór dokumentów zabezpieczona hipotek

34. Numer ksi gi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

31. Miejsce po o enia nieruchomo ci, w stosunku do której przys uguje prawo maj tkowe (rzeczowe)

32. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. u ytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urz dzeniami na u ytkowanym gruncie stanowi cymi w asno

u ytkownika wieczystego

2

2. spó dzielcze w asno ciowe prawo do lokalu

3. wierzytelno

33. Obci enia

35. Oznaczenie w a ciwego s du do prowadzenia ksi gi wieczystej lub s du, w którym znajduje si zbiór dokumentów zabezpieczona hipotek

34. Numer ksi gi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

31. Miejsce po o enia nieruchomo ci, w stosunku do której przys uguje prawo maj tkowe (rzeczowe)

32. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. u ytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urz dzeniami na u ytkowanym gruncie stanowi cymi w asno

u ytkownika wieczystego

3

2. spó dzielcze w asno ciowe prawo do lokalu

3. wierzytelno

33. Obci enia

35. Oznaczenie w a ciwego s du do prowadzenia ksi gi wieczystej lub s du, w którym znajduje si zbiór dokumentów zabezpieczona hipotek

34. Numer ksi gi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

D. DANE DOTYCZ CE RZECZY RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAW MAJ TKOWYCH, KTÓRE MOG BY PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO

3) D.1. INFORMACJA O RZECZACH RUCHOMYCH

36. Rodzaj rzeczy ruchomych

37. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1

1. w asno

38. Obci enia

sk adaj cego o wiadczenie

2. wspó w asno czna sk adaj cego i jego ma onka

39. Szacunkowa warto

40. Dane identyfikacyjne

ORD-HZ(2)

2/3



Dziennik Ustaw Nr 274                — 15849 —                Poz. 1618

---

POLTAX

POLA JASNE WYPE NIA SK ADAJ CY, POLA CIEMNE WYPE NIA ORGAN PODATKOWY. WYPE NI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI,

36. Rodzaj rzeczy ruchomych

2

37. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. w asno

38. Obci enia

sk adaj cego o wiadczenie

2. wspó w asno czna sk adaj cego i jego ma onka

39. Szacunkowa warto

40. Dane identyfikacyjne 4)

36. Rodzaj rzeczy ruchomych

3

37. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. w asno

38. Obci enia

sk adaj cego o wiadczenie

2. wspó w asno czna sk adaj cego i jego ma onka

39. Szacunkowa warto

40. Dane identyfikacyjne 4)

36. Rodzaj rzeczy ruchomych

4

37. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. w asno

38. Obci enia

sk adaj cego o wiadczenie

2. wspó w asno czna sk adaj cego i jego ma onka

39. Szacunkowa warto

40. Dane identyfikacyjne 4)

D.2. INFORMACJA O ZBYWALNYCH PRAWACH MAJ TKOWYCH, KTÓRE MOG BY PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO

41. Rodzaj prawa maj tkowego

1

42. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. w asno

43. Obci enia

sk adaj cego o wiadczenie

2. wspó w asno

czna sk adaj cego i jego ma onka

44. Szacunkowa warto

45. Oznaczenie w a ciwego rejestru, w którym zosta o ujawnione prawo

41. Rodzaj prawa maj tkowego

2

42. Stan prawny (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. w asno

43. Obci enia

sk adaj cego o wiadczenie

2. wspó w asno

czna sk adaj cego i jego ma onka

44. Szacunkowa warto

45. Oznaczenie w a ciwego rejestru, w którym zosta o ujawnione prawo

E. O WIADCZENIE I PODPIS STRONY POST POWANIA (KONTROLOWANEGO)

Osobie wezwanej do z o enia o wiadczenia o nieruchomo ciach oraz prawach maj tkowych, które mog by przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach maj tkowych, które mog by przedmiotem zastawu skarbowego, przys uguje prawo do odmowy z o enia tego o wiadczenia (art. 39 § 2 ustawy – Ordynacja podatkowa). Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, kto sk adaj c zeznanie maj ce s u y za dowód w post powaniu s dowym lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd , podlega karze pozbawienia wolno ci do lat

3. Odpowiedzialno ci karnej za fa szywe zeznania nie podlega niepodanie szacunkowej warto ci rzeczy lub praw maj tkowych albo podanie warto ci nieodpowiadaj cej rzeczywistej warto ci ujawnionych rzeczy lub praw (art. 39 § 3 ustawy – Ordynacja podatkowa).

46. Imi

48. Data wype nienia o wiadczenia (dzie - miesi c - rok)

49. Podpis

47. Nazwisko

-

-

2) Podaje si równie informacj o statku morskim lub statku morskim w budowie wpisane do rejestru okr towego, które, na podstawie art. 34 § 4 ustawy – Ordynacja podatkowa, mog by przedmiotem hipoteki przymusowej; w poz. 29 wpisuje si numer rejestru okr towego.

3) Nie podaje si informacji o rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach maj tkowych, których szacunkowa warto jest ni sza od kwoty okre lonej w art. 41 § 1 ustawy - Ordynacja podatkowa.

4) Np. w odniesieniu do pojazdów – marka, rocznik, numer rejestracyjny, numer nadwozia, a w odniesieniu do innych rzeczy ruchomych – numer seryjny, numer fabryczny.

ORD-HZ(2)

3/3



Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1618 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1627 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1626 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wysokości opłat za złożenie wniosków w zakresie refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego lub za ich uzupełnienie

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1625 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1624 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 6 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia sądów rejonowych prowadzących księgi wieczyste

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1623 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie archiwizowania akt spraw sądowych

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1622 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Skarbu Państwa z dnia 22 listopada 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego trybu przyznawania i rozliczania dotacji podmiotowej z budżetu państwa dla Polskiej Agencji Prasowej Spółka Akcyjna

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1621 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 16 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1620 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2011 r. w sprawie szkoleń dla kandydatów do sprawowania pieczy zastępczej

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1619 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 2 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli podatkowej