Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1721 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-12-30
Data wydania:	2011-12-22
Data wejscia w życie:	2012-01-01
Data obowiązywania:	2012-01-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1721 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 292                — 17055 —                Poz. 1721

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ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka Na podstawie art.  175 ustawy z  dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje:

1)

§

1. Określa się wzór:

1) kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia. §

2. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 stycznia 2012 r. Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011  r. w  sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i  Polityki Społecznej (Dz. U. Nr  248, poz. 1485).



Dziennik Ustaw Nr 292                — 17056 —                Poz. 1721

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Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. (poz. 1721)

Załącznik nr 1

WZÓR

………………………………….. (Piecz o

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO

I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

1. Imi i nazwisko................................................................................................................................ ........................................................................................... Stan cywilny..................................................................................................................................... ............................................................................................ ................................................................................................ ............................................................................................. .......................................................................................................................................................... ............................................................... ..........................................................................................................................................................

2. M czyzna Imi i nazwisko................................................................................................................................ ........................................................................................... Stan cywilny..................................................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................. .......................................................................................................................................................... ............................................................... .......................................................................................................................................................... II. Warunki materialno-bytowe

1. ienia dziecka (na podstawie zeznania podatkowego) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................



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pomieszcze stwa) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... III. Stan zdrowia .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... zne .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby poda .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................



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........................................................................................................... ienia dziecka)

V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzaj cej wywiad .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

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Załącznik nr 2

WZÓR

KARTA DZIECKA* o ......................................................................................................................................................... . I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imi (imiona) .................................................................................................................................. Nazwisko ......................................................................................................................................... ....................................................................................... ................................................................................... II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA

1. Matka Data urodzenia ................................................................................................................................ ............................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Warunki .................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

Data urodzenia ................................................................................................................................ ............................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Warunki .................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................



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.......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**

orzeczeniem s du w ........................................................................................................................ .............................................................................................; orzeczeniem s du w ........................................................................................................................ .............................................................................................;

3) Rodzice wyrazili zgod cego .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................;

5) Inne .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... IV. RODZE STWO DZIECKA

1. Imi .................................................................................................................................................. Nazwisko.......................................................................................................................................... ........................................................................................... ......................................................................................................................................................... .....................................................................................

2. Imi .................................................................................................................................................. Nazwisko......................................................................................................................................... ........................................................................................... ......................................................................................................................................................... .....................................................................................

3. Imi .................................................................................................................................................. Nazwisko......................................................................................................................................... ........................................................................................... ......................................................................................................................................................... ..................................................................................... V. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................



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VI. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA*** y....................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu waga.............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... ......................................................................................... ................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

4. Aktualny stan zdrowia dziecka waga.............................................................................................................................................. wzrost............................................................................................................................................ ......................................................................................... wzrok............................................................................................................................................. ................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

6. Ocena pediatry.......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ........................................... ..........................................................

tka lekarza pediatry)



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VII. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA**** ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... liwo terapii ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

4. Inne uwagi ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...........................................

(d

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(podpis i piecz tka psychologa)



Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1721 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1724 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 20 grudnia 2011 r. w sprawie korzystania z informacji geologicznej za wynagrodzeniem

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1723 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 19 grudnia 2011 r. w sprawie warunków otrzymywania przez policjanta dodatkowego wynagrodzenia za wykonywanie zleconych zadań wykraczających poza obowiązki służbowe

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1722 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych warunków i trybu udzielania wsparcia finansowego z funduszy promocji produktów rolno-spożywczych

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1720 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie instytucjonalnej pieczy zastępczej

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1719 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 20 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynności cywilnoprawnych

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1718 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 20 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie informacji podatkowych

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1717 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dokumentu dostawy, ewidencji wyrobów akcyzowych objętych zwolnieniem od akcyzy ze względu na ich przeznaczenie, warunków i sposobu ich zwrotu oraz środków skażających alkohol etylowy

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1716 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 292, poz. 1715 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie pobierania przez płatników podatku od spadków i darowizn