Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 395 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-04-06
Data wydania:	2011-03-23
Data wejscia w życie:	2011-04-21
Data obowiązywania:	2011-04-21

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 395 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 73                — 4574 —                Poz. 395

---

395

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego Na podstawie art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §

1. Rozporządzenie określa wzór:

1) kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

1)

§

2. Formularze kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego i oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego, według wzorów określonych w załącznikach do rozporządzenia, o którym mowa w § 3, mogą być wykorzystywane do czasu wyczerpania ich zapasów. §

3. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego (Dz. U. Nr 78, poz. 469). §

4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800 i Nr 98, poz. 817 oraz z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229, poz. 1504.

Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak



Dziennik Ustaw Nr 73                — 4575 —                Poz. 395

---

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. (poz. 395)

Załącznik nr 1

WZÓR

(pieczęć organu właściwego dłużnika alimentacyjnego)

nr ewidencyjny sprawy

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO Część I. Ogólne informacje o dłużniku alimentacyjnym

1. Imię/imiona

2. Nazwisko

3. Nr PESEL, a w przypadku braku — seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

4. Numer NIP

5. Nazwisko rodowe

6. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki

7. Data i miejsce urodzenia

8. Płeć

9. Obywatelstwo

10. Stan cywilny

11. Miejsce zamieszkania

12. Miejsce pobytu czasowego trwającego ponad 2 miesiące

13. Wykształcenie

14. Zawód wyuczony

15. Zawód wykonywany

16. Dodatkowe kwalifikacje

17. Seria i numer prawa jazdy



Dziennik Ustaw Nr 73                — 4576 —                Poz. 395

---

Część II. Informacje o sytuacji rodzinnej dłużnika alimentacyjnego*) Lp . Imię i nazwisko osoby pozostającej na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego Data urodzenia Stan cywilny Relacja rodzinna (kim jest osoba pozostająca na utrzymaniu w stosunku do dłużnika alimentacyjnego)

1 2 3 4 5 6 7

*) Dotyczy wszystkich osób pozostających na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego.

Część III. Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej dłużnika alimentacyjnego

1. Wysokość zasądzonych alimentów w stosunku do osoby uprawnionej/osób uprawnionych:

2. Przeciętny miesięczny dochód z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających miesiąc przeprowadzenia wywiadu — podać źródło/a dochodu i wysokość: Źródło dochodu

1.

2.

3.

4.

5. 6.

7. Suma Kwota

Imię i nazwisko uprawnionego

1.

2.

3.

4.

5. 6.

7. Suma

Wysokość alimentów

3. Informacja na temat korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub innej jednostki organizacyjnej albo pobierania emerytury lub renty (rodzaj i wysokość świadczenia): Świadczenie

1.

2.

3.

4.

5. 6.

7. 8. Suma Kwota



Dziennik Ustaw Nr 73                — 4577 —                Poz. 395

---

4. Informacja o aktualnym zatrudnieniu**): — rodzaj (podstawa) zatrudnienia i adres pracodawcy ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. — bezrobotny — poszukujący pracy — bezrobotny niezarejestrowany — rolnik

5. Informacja o miejscach poprzedniego zatrudnienia (adres pracodawcy):

6. Informacja na temat prowadzonej działalności gospodarczej: firma, adres, NIP, REGON, numer Krajowego Rejestru Sądowego:

**) Niepotrzebne skreślić.

Część IV. Informacje o stanie zdrowia dłużnika alimentacyjnego

1. Niepełnosprawność ......................................................................................................................................................................................

(rodzaj i stopień niepełnosprawności, termin ważności orzeczenia)

2. Inne problemy zdrowotne ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Część V. Przyczyny niełożenia na utrzymanie osoby uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Część VI. Uwagi ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ................................................................................

(podpis osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad)

................................................................................

(data i podpis osoby upoważnionej do przeprowadzenia wywiadu)



Dziennik Ustaw Nr 73                — 4578 —                Poz. 395

---

Załącznik nr 2

WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO

Ja, niżej podpisany(a) ...................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko)

urodzony(a) ....................................................................................................................................................................,

(data i miejscowość)

zamieszkały(a) ................................................................................................................................................................,

(adres)

legitymujący(a) się dokumentem tożsamości*) ........................................................................................................... oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się**):

I. Nieruchomości:

1) mieszkanie (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................,

2) dom (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................,

3) place, działki (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................,

4) nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) ...................................................................................................................................................................................... — zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m2) ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .

*) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer). **) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.



Dziennik Ustaw Nr 73                — 4579 —                Poz. 395

---

II. Ruchomości:

1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................,

2) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................,

3) inne (rodzaj, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . III. Posiadane zasoby:

1) pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. — podać wartość nominalną) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................,

2) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

............................................., dnia .................... ...................................................................

(podpis osoby składającej oświadczenie)



Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 395 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 722 z 20112011-08-23

  Postanowienie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 5 maja 2011 r. o nadaniu orderów

• Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 396 z 20112011-04-06

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 marca 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie udzielania informacji o osobach oraz o podmiotach zbiorowych na podstawie danych zgromadzonych w Krajowym Rejestrze Karnym

• Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 394 z 20112011-04-06

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 16 marca 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dodatków do uposażenia zasadniczego żołnierzy niezawodowych

• Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 393 z 20112011-04-06

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 16 marca 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie należności żołnierzy niezawodowych za podróże służbowe

• Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 392 z 20112011-04-06

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 4 kwietnia 2011 r. w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 391 z 20112011-04-06

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 24 marca 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dodatku zagranicznego i świadczeń przysługujących członkom służby zagranicznej wykonującym obowiązki służbowe w placówce zagranicznej

• Dziennik Ustaw Nr 73, poz. 390 z 20112011-04-06

  Ustawa z dnia 4 marca 2011 r. o zmianie ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych oraz niektórych innych ustaw