Dziennik Ustaw Poz. 356 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 27 marca 2012 r. w sprawie określenia wzoru informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-03-30
Data wydania:	2012-03-27
Data wejscia w życie:	2012-03-31
Data obowiązywania:	2012-03-31

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 356 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 30 marca 2012 r. Poz. 356

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW

1) zdnia 27 marca 2012r. wsprawie określenia wzoru informacji oprzychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy2) Na podstawie art.42c ust.9 ustawy zdnia 26 lipca 1991r. opodatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z2010r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.3)) zarządza się, co następuje: §

1. Określa się wzory:

1) nformacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu i odbiorcy (IFT-3/IFT-3R), stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) nformacji o numerach rachunków i wysokości przychodów (dochodów) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji i faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy (IFT/A), stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia. §

2. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów z  dnia 1 grudnia 2011  r. w  sprawie określenia wzoru informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy (Dz. U. Nr268, poz.1583). §

3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 31 marca 2012 r. Minister Finansów: wz. M. Orłowska

 inister Finansów kieruje działem administracji rządowej – finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa M Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 248, poz. 1481).

2)  iniejsze rozporządzenie dokonuje częściowego wdrożenia dyrektywy Rady 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatN kowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek (Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str. 38, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 9, t. 1, str. 369, z późn. zm.).

3)  miany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75, poz. 473, Nr 105, poz. 655, Z Nr149, poz.996, Nr 182, poz.1228, Nr219, poz.1442, Nr226, poz.1475 i1478 iNr257, poz.1725 i1726 oraz z2011r. Nr45, poz.235, Nr75, poz.398, Nr84, poz.455, Nr102, poz.585, Nr106, poz.622, Nr120, poz.690, Nr131, poz.764, Nr149, poz.887, Nr168, poz.1006, Nr178, poz.1059, Nr197, poz.1170, Nr205, poz.1202 i1203 iNr234, poz.1391.

1)

 Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 356

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 27 marca 2012 r. (poz. 356)

Załącznik nr 1

POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB MOŻNA SKŁADAĆ W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podmiotu wypłacającego [Tax Identification Number NIP / personal number PESEL (delete as appropriate) of paying agent]

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

2. Nr dokumentu [Document no]

3. Status [Status]

IFT-3 / IFT-3R

*)

INFORMACJA O PRZYCHODACH (DOCHODACH) WYPŁACONYCH LUB POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO POŚREDNIEMU ODBIORCY [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) DERIVED BY BENEFICIAL OWNER OR PAYING AGENT UPON RECEIPT]

ZA OKRES [FOR PERIOD]

Podstawa prawna: [Legal basis: Składający: [Submitted by: Termin składania: [Time limit for submitting: Otrzymuje: [Obtained by:

4. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

└────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┴────┘

5. Do [To] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

└────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┴────┘

6. Łączna liczba składanych IFT/A [Total number of annexes IFT/A]

└────┴────┘

Art.42c ust.1 i 8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2010 r. Nr 51 poz 307 z późn. zm.) zwanej dalej „ustawą”. Art.42c par.1 and 8, of the Act of 26 July 1991 on natural persons income tax (consolidated text: Dz.U. 2010, no 51, item 307 with subsequent amendments), hereinafter referred to as the Act”.] Podmiot wypłacający zobowiązany do sporządzenia i przekazania informacji na podstawie art.42c ust.1 i 8 ustawy. Paying agent liable to fill out and pass on this form pursuant to Art.42c par.1 and par.8 of the Act.] Do końca miesiąca następującego po zakończeniu roku podatkowego podmiotu wypłacającego albo w razie zaprzestania działalności przed tym terminem, w terminie do dnia zaprzestania działalności lub na wniosek faktycznego lub pośredniego odbiorcy w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku. By the end of month following the end of the tax year of paying agent or in case of ceasing activity before that day, until the day of ceasing activity or at the request of beneficial owner or paying agent upon receipt within 14 days of such a request.] Faktyczny albo pośredni odbiorca, o którym mowa w art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy, oraz urząd, o którym mowa w art. 42c ust. 1 pkt 2 ustawy, zwany dalej ”urzędem”. Beneficial owner or paying agent upon receipt reffered to in Art. 42c par. 1 subpar. 1 of the Act and office reffered to in Art. 42c par. 1 subpar. 2 of the Act, hereinafter referred to as “the office”.]

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI [PLACE AND PURPOSE OF FURNISHING THIS DOCUMENT]

7. Urząd, do którego adresowana jest informacja [The office where information is submitted]

8. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Purpose of submitting the form (tick right box):]

1. złożenie informacji [submitting the information]

2. korekta informacji

1) [correction of the information] 1)

B. DANE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO [IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]

** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person]

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATA]

9. Rodzaj podmiotu wypłacającego (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of paying agent (tick right box):]

1. podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]

2. osoba fizyczna [natural person]

10. Nazwa pełna, REGON * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** [Full name, REGON*/Family name, first name, date of birth **]

B.2. SIEDZIBA * / MIEJSCE ZAMIESZKANIA ** [FULL ADDRESS]

11. Kraj [Country]

13. Powiat [District]

15. Ulica [Street]

18. Miejscowość [Locality]

19. Kod pocztowy [Postal code]

12. Województwo [Province]

14. Gmina [Commune]

16. Nr domu [Building number]

20. Poczta [Post office]

17. Nr lokalu [Flat number]

*) Niepotrzebne skreślić. IFT-3 jest sporządzany na wniosek faktycznego albo pośredniego odbiorcy. IFT-3R jest sporządzany za cały rok poda kowy

albo w razie zaprzestania działalności, w terminie do dnia zaprzestania działalności. [Delete as appropriate. IFT-3 shall be issued at the request of beneficial owner or intermediary agent. IFT-3R shall be issued for the whole tax year or in case of ceasing activity, until the day of ceasing activity.

IFT-3 / IFT-3R(6)

1/3

 Dziennik Ustaw

POLTAX

– 3 –

Poz. 356

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

MOŻNA SKŁADAĆ W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

www.e-deklaracje.gov.pl

C. DANE ODBIORCY [IDENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [entity other than natural person]

** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person]

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATA]

21. Rodzaj odbiorcy (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of recipient (tick right box):]

1. faktyczny [beneficial owner]

22. Nazwisko ** / Nazwa pełna * [Family name ** / Full name *]

23. Pierwsze imię **/ Nazwa skrócona * [First name **/Short name *]

24. Imię ojca ** [Father’s name **]

25. Imię matki ** [Mother’s name **]

2. pośredni [paying agent upon receipt]

26. Data urodzenia **/ Data rozpoczęcia działalności *(dzień-miesiąc-rok) [Date of birth ** /Foundation date * (day-month-year)]

27. Miejscowość urodzenia ** [Locality of birth **]

29. Numer identyfikacji podatkowej

2) [Tax identification number]

2)

28. Kraj urodzenia ** [Country of birth **]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

30. Kraj wydania numeru identyfikacji podatkowej [Country of issue of tax identification number]

31. Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość ** [Number of passport or other identity document **]

32. Rodzaj dokumentu (podać rodzaj dokumentu wymienionego w poz.31) [Type of document (mentioned in column 31)]

33. Kraj wydania dokumentu wymienionego w poz.31 [Country of issue of document mentioned in column 31]

C.2. SIEDZIBA * / MIEJSCE ZAMIESZKANIA ** [FULL ADDRESS]

34. Kraj [Country]

37. Ulica [Street]

35. Miejscowość [Locality]

38. Nr domu [Building number]

36. Kod pocztowy [Postal code]

39. Nr lokalu [Flat number]

D. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOŚCI

3) [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM] 3)

40. Typ rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

1. indywidualny, bez współudziału [sole, not shared]

3. wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition]

4. wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę (w tym małżeński) [shared with total repartition (including marital)]

5. wspólny,z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition]

6. brak informacji o typie rachunku [unknown f ndividual or shared (default)] Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelności (INNY) (zaznaczyć właściwe kwadraty):4) [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):]

4)

41. 44. IBAN ISIN

42. 45. OBAN OSIN

43. 46. SWIFT INNY [OTHER]

2. wspólny, z równymi udziałami [shared with even repartition]

47. Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelności stanowiącej podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodów / dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]

48. Kod SWIFT (należy wypełniać w przypadku zaznaczenia poz.43) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 43 is marked)]

49. Przychody (dochody) (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Revenues (income) (tick right box):] A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 art.8 (2)(a) dyrektywy

5) [of beneficial owner, referred to in Art.42c ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy

5) [of beneficial owner, referred to in par.5 subpar.1 of the Act / Art.8 (2)(a) of the Directive]

5) Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8 (2)(b) of the Directive]

5) C. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypłacane lub zapisane na D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której dobro rachunku pośredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy

5) mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy

5) [reffered to [reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation account held by paying agent upon receipt / Art.8 (2)(d) of the reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6 (2) of the Directive]

5) Directive]

5) E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy

5) [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.3 of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive] 5)

E. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOŚCIĄ Z CZĘŚCI D. [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT CLAIM MENTIONED IN PART D.]

IFT-3 / IFT-3R(6)

2/3

 Dziennik Ustaw

POLTAX

– 4 –

Poz. 356

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

MOŻNA SKŁADAĆ W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

www.e-deklaracje.gov.pl

Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania [Amount of income exempted from taxation] 50.

zł, gr

Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu [Amount of taxable income] 51.

zł, gr

Stawka podatku w % [Rate of tax %] 52.

Kwota pobranego podatku [Amount of tax withheld] 53.

zł, gr

F. INFORMACJE DODATKOWE [ADDITIONAL INFORMATION]

54. Data złożenia wniosku przez faktycznego albo pośredniego odbiorcę

6) (dzień - miesiąc - rok) [Date of submitting the request by the beneficial owner or intermediary agent (day - month - year)] 6)

55. Data przekazania lub przesłania informacji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy (dzień - miesiąc - rok) [Date of conveying or sending information to beneficial owner or intermediary agent (day - month - year)]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ PRZEZ PODMIOT WYPŁACAJĄCY [DECLARATION AND SIGNATURE OF PAYING AGENT OR HIS AUTHORISED REPRESENTATIVE]

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom podmiotu wypłacającego. [I declare herewith that I am aware of the penal sanctions provided by fiscal penal code for the infringement of paying agent’s duties.]

56. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) [Date of filling in the form (day - month - year)]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

57. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do sporządzenia informacji [Name and surname of a person responsible for preparing information]

58. Podpisy i pieczątki osoby / osób uprawnionych lub upoważnionych do reprezentowania podmiotu wypłacającego [Signatures and seals of authorised person(s)]

H. ADNOTACJE URZĘDU [OFFICE ANNOTATIONS]

59. Uwagi urzędu [office comments]

60. Identyfikator przyjmującego formularz [Identity of the person receiving the form]

61. Podpis przyjmującego formularz [The signature of the person receiving the form]

1)

Zgodnie z art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z późn. zm.) płatnik może skorygować złożoną informację poprzez złożenie informacji korygującej wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty. [The tax remitter may correct submitted information by submitting correction of the information with written explanation of the reasons of correction pursuant to Art.81 of the act of 29 August 1997 – Tax Ordinance (Dz.U. 2005, no 8, item 60 with subsequent amendments.] W poz.29 należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych uzyskany w państwie, w którym faktyczny albo pośredni odbiorca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę. [In column 29, tax identification number obtained in country of beneficial owner‘s or paying agent upon receipt residence shall be indicated.] W przypadku, gdy faktyczny albo pośredni odbiorca posiada więcej niż jeden numer rachunku (wierzytelności), w związku z którymi uzyskał przychody (dochody) lub w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelności) uzyskał przychody (dochody) z tytułu różnych typów płatności, do informacji IFT-3/IFT-3R dołącza załącznik(i) IFT/A. [In case beneficial owner or paying agent upon receipt has more than one account number (debt claim) with respect to which he derived revenues (income) or in connection with one account number (debt claim) derived revenues (income) of different types of payments, the annex(es) IFT/A shall be attached to information IFT-3/IFT-3R.] Poz.43 można zaznaczyć w przypadku zaznaczenia poz.41 lub

42. [Column 43 can be marked in case column 41 or 42 is marked.] Dyrektywa Rady 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek (Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str. 38, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 9, t. 1, str. 369, z późn. zm.). [Council Directive 2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments (O. J. EU L 157 from 26.06.2003, p.38 with subsequent amendments; Polish special edition, chapter 9, volume 1, p.369 with subsequent amendments).] Poz.54 należy wypełnić w przypadku sporządzania informacji na wniosek faktycznego albo pośredniego odbiorcy. [Column 54 shall be filled in case the information is issued at the request of the of beneficial owner or paying agent upon receipt.] W wypadku wypełnienia niniejszej informacji nie wypełnia się wiersza D.3. w informacji IFT-1/IFT-1R. [In case of filling in this form, the line D.3. in the form IFT-1/IFT-1R shall not be filled in.]

2)

3)

4) 5)

6)

IFT-3 / IFT-3R(6)

3/3

 Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 356

Załącznik nr 2

POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

MOŻNA SKŁADAĆ W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

www.e-deklaracje.gov.pl

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podmiotu wypłacającego [Tax Identification Number NIP / personal number PESEL (delete as appropriate) of paying agent]

2. Nr dokumentu [Document no]

3. Status [Status]

IFT/A

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

INFORMACJA O NUMERACH RACHUNKÓW I WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW (DOCHODÓW) WYPŁACONYCH LUB POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO POŚREDNIEMU ODBIORCY [INFORMATION ON ACCOUNT NUMBERS AND REVENUE (INCOME) DERIVED BY BENEFICIAL OWNER OR PAYING AGENT UPON RECEIPT]

ZA OKRES [FOR PERIOD]

4. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

5. Do [To] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

Załącznik do informacji: IFT-3/IFT-3R. Należy wypełnić, w przypadku gdy faktyczny albo pośredni odbiorca posiada więcej niż jeden numer rachunku (wierzytelności), w związku z którymi uzyskał przychody (dochody) lub jeśli w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelności) uzyskał przychody (dochody) z tytułu różnych typów płatności. [Annex to the information IFT-3/IFT-3R. Information shall be filled in case beneficial owner or paying agent upon receipt has more than one account number (debt claim) with respect to which he derived revenues (income) or in connection with one account number (debt claim) derived revenues (income) of different types of payments.]

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO [IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]

6. Rodzaj podmiotu wypłacającego (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Type of paying agent (tick right box)]

** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person]

1. podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]

2. osoba fizyczna [natural person]

7. Nazwa pełna, REGON * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** [Full name, REGON*/Family name, first name, date of birth **]

B. DANE IDENTYFIKACYJNE ODBIORCY [IDENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

8. Nazwisko ** / Nazwa pełna * [Family name**/ Full name *]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [entity other than natural person]

** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person]

9. Pierwsze imię ** / Nazwa skrócona * [First name **/Short name *]

10. Imię ojca ** [Father’s name **]

11. Imię matki ** [Mother’s name **]

12. Data urodzenia ** / Data rozpoczęcia działalności * (dzień-miesiąc-rok) [Date of birth ** / Foundation date * (day-month-year)]

13. Miejscowość urodzenia ** [Locality of birth **]

14. Kraj urodzenia ** [Country of birth **]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

C. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOŚCI [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM]

15. Typ rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

1. indywidualny, bez współudziału [sole, not shared]

3. wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition]

4. wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę (w tym małżeński) [shared with total repartition (including marital)]

5. wspólny, z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition]

6. brak informacji o type rachunku [unknown if individual or shared (default)] Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelności (INNY) (zaznaczyć właściwe kwadraty): [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):] 16.

19. BAN ISIN 17.

20. OBAN OS N

18. 21. SW FT INNY [OTHER]

2. wspólny, z równymi udziałami [shared with even repartition]

22. Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelności stanowiącej podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodów / dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]

23. Kod SWIFT (należy wypełniać w przypadku zaznaczenia poz.18) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 18 is marked)]

IFT/A(4)

1/2

 Dziennik Ustaw

POLTAX

– 6 –

Poz. 356

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

MOŻNA SKŁADAĆ W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

www.e-deklaracje.gov.pl

D. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOŚCIĄ Z CZĘŚCI C. [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT CLAIM MENTIONED IN PART C.]

24. Przychody (dochody) (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Revenues (income) (tick right box):] A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 art.8 (2)(a) dyrektywy

1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy

1) [of beneficial owner, referred to in par.5 subpar.1 of the Act / Art.8 (2)(a) of the Directive]

1) Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8 (2)(b) of the Directive]

1) C. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypłacane lub zapisane na D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której dobro rachunku pośredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy

1) mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy

1) [reffered to [reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation account held by paying agent upon receipt / Art.8 (2)(d) of the reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6 (2) of the Directive]

1) Directive]

1) E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy

1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.3 of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive]

1) Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania [Amount of income exempted from taxation] 25.

zł, gr

Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu [Amount of taxable income] 26.

zł, gr

Stawka podatku w % [Rate of tax %] 27.

Kwota pobranego podatku [Amount of tax withheld] 28.

zł, gr

E. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOŚCI [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM]

29. Typ rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

1. indywidualny, bez współudziału [sole, not shared]

3. wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition]

4. wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę (w tym małżeński) [shared with total repartition (including marital)]

5. wspólny, z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition]

6. brak nformacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)] Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelności (INNY) (zaznaczyć właściwe kwadraty): [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):] 30.

33. BAN IS N

31. 34. OBAN OSIN

32.

35. SW FT NNY [OTHER]

2. wspólny, z równymi udziałami [shared with even repartition]

36. Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelności stanowiącej podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodów / dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]

37. Kod SWIFT (należy wypełniać w przypadku zaznaczenia poz

32) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 32 is marked)]

F. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOŚCIĄ Z CZĘŚCI E. [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT CLAIM MENTIONED IN PART E.]

38. Przychody (dochody) (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Revenues (income) (tick right box):] A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 art.8 (2)(a) dyrektywy

1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy

1) [of beneficial owner, referred to in par.5 subpar.1 of the Act / Art.8 (2)(a) of the Directive]

1) Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8 (2)(b) of the Directive]

1) C. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypłacane lub zapisane na dobro rachunku pośredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy

1) [reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an account held by paying agent upon receipt / Art.8 (2)(d) of the Directive]

1) D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy

1) [reffered to in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6 (2) of the Directive] 1)

E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy

1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.3 of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive]

1) Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania [Amount of income exempted from taxation] 39.

zł, gr

Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu [Amount of taxable income] 40.

zł, gr

Stawka podatku w % [Rate of tax %] 41.

Kwota pobranego podatku [Amount of tax withheld] 42.

zł, gr

1) Dyrektywa Rady 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek (Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str. 38, z późn. zm.; Dz.Urz.UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 9, t. 1, str. 369, z późn. zm.). [Council Directive 2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments (O. J. EU L 157 from 26.06.2003, p 38 with subsequent amendments; Polish special edition, chapter 9, volume 1, p.369 with subsequent amendments).]

IFT/A(4)

2/2



Dziennik Ustaw Poz. 356 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych