Dziennik Ustaw Poz. 444 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-04-24
Data wydania:	2012-04-02
Data wejscia w życie:	2012-05-09
Data obowiązywania:	2012-05-09

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 444 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 24 kwietnia 2012 r. Poz. 444

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY IPOLITYKI SPOŁECZNEJ

1) zdnia 2 kwietnia 2012r. wsprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania iwypłaty zasiłków zubezpieczenia społecznego wrazie choroby imacierzyństwa Na podstawie art.59 ust.15 oraz art.61 ust.3 ustawy zdnia 25 czerwca 1999r. oświadczeniach pieniężnych zubezpieczenia społecznego wrazie choroby imacierzyństwa (Dz.U. z2010r. Nr77, poz.512 iNr225, poz.1463 oraz z2011r. Nr113, poz.657 iNr149, poz.887) zarządza się, co następuje: §1. Rozporządzenie określa dowody oraz wzory zaświadczeń stanowiących podstawę przyznania iwypłaty zasiłków zubezpieczenia społecznego wrazie choroby imacierzyństwa. §2.1.Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego ubezpieczonemu jest zaświadczenie płatnika składek:

1)  ystawione na druku ZUS Z-3, którego wzór jest określony wzałączniku nr1 do rozporządzenia – wprzypadku ubezw pieczonego będącego pracownikiem;

2)  ystawione na druku ZUS Z-3a, którego wzór jest określony wzałączniku nr2 do rozporządzenia – wprzypadku ubezw pieczonego niebędącego pracownikiem, zwyłączeniem ubezpieczonego, októrym mowa wpkt3;

3)  ystawione na druku ZUS Z-3b, którego wzór jest określony wzałączniku nr3 do rozporządzenia – wprzypadku ubezw pieczonego wykonującego pozarolniczą działalność, ubezpieczonego współpracującego zosobą prowadzącą pozarolniczą działalność oraz duchownego. 2.Przepis ust.1 stosuje się odpowiednio do przyznania iwypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku wwysokości zasiłku macierzyńskiego izasiłku opiekuńczego. §3.Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest oświadczenie osoby występującej ozasiłek zawierające informację ozaprzestaniu iniepodjęciu działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy zpowodu choroby, onieustaleniu prawa do emerytury lub renty ztytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, oniepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu wprzepisach oubezpieczeniu społecznym rolników, złożone na druku ZUSZ-10, którego wzór jest określony wzałączniku nr4 do rozporządzenia.

1)

M  inister Pracy iPolityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie §1 ust.2 pkt2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 18 listopada 2011r. wsprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy iPolityki Społecznej (Dz.U. Nr248, poz.1485).

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 444

§4.1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty ubezpieczonemu:

1)  ynagrodzenia za czas niezdolności do pracy zpowodu choroby, anastępnie zasiłku chorobowego wypłacanego przez w Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

2)  asiłku chorobowego wypłacanego przez płatnika składek, anastępnie zasiłku chorobowego wypłacanego przez Zakład z Ubezpieczeń Społecznych, jest zaświadczenie lekarskie oczasowej niezdolności do pracy zpowodu choroby, obejmujące okres, za który ubezpieczonemu przysługuje wynagrodzenie lub zasiłek chorobowy, którepłatnik składek, po wypłaceniu tego wynagrodzenia lub zasiłku, przekazuje do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, aktórego kopię potwierdzoną za zgodność zoryginałem pozostawia waktach.

2. Przepis ust.1 stosuje się odpowiednio, jeżeli zaświadczenie lekarskie obejmuje okres, za który przysługuje wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy zpowodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, anastępnie wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy zpowodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacane przez innego płatnika składek. §5.Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy orzeczonej za granicą jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza:

1)  awierające nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię inazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wyz stawienia ipodpisem;

2) określające początkową ikońcową datę niezdolności do pracy. §6. Przepisu §5 wzakresie obowiązku przetłumaczenia na język polski nie stosuje się do zaświadczeń wystawionych na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy oEuropejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw-stron umów międzynarodowych wzakresie zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita Polska, wjęzykach urzędowych tych państw. §7.

1. Jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku wdrodze do pracy lub zpracy, aubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy zwięcej niż jednego tytułu, dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku chorobowego wwysokości 100% podstawy wymiaru jest kopia karty wypadku wdrodze do pracy lub zpracy potwierdzona przez płatnika składek za zgodność zoryginałem.

2. Jeżeli niezdolność do pracy wynika znastępstw stwierdzonego wcześniej wypadku wdrodze do pracy lub zpracy, dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku chorobowego wwysokości 100% podstawy wymiaru jest zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem wdrodze do pracy lub zpracy. §8.

1. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty świadczenia rehabilitacyjnego są:

1) oświadczenie składane na druku ZUS Np-7, którego wzór jest określony wzałączniku nr5 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie ostanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego;

3)  ywiad zawodowy zmiejsca pracy – chyba że oświadczenie składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy pow wstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność;

4)  rotokół ustalenia okoliczności iprzyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku – wprzypadku niezdolności do pracy p powstałej wskutek wypadku przy pracy;

5) decyzja ostwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez inspektora sanitarnego – wprzypadku choroby zawodowej. 2.Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest dodatkowo oświadczenie, októrym mowa w§3. §9. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego jest:

1) zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku określające przewidywaną datę porodu – za okres przed porodem; 

2)  krócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność zoryginałem – s za okres po porodzie.

 Dziennik Ustaw –3– Poz. 444

§10.1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego ztytułu urodzenia dziecka podczas pobytu za granicą jest:

1)  aświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza określające przewidywaną datę porodu z oraz spełniające warunki określone w§5 pkt1 – za okres przed porodem;

2)  krócony odpis aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny akt urodzenia dziecka lub ich kopia potwierdzona przez płatnika s zasiłku za zgodność zoryginałem – za okres po porodzie.

2. Przepis §6 stosuje się odpowiednio. §11.1.Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało wokresie ciąży zpowodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są:

1)  aświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży wokresie zatrudnienia; z

2)  wiadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy zpowodu ogłoszenia upadłości lub ś likwidacji pracodawcy;

3)  krócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność zoryginałem. s 2.Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało wwyniku rozwiązania stosunku pracy znaruszeniem przepisów prawa, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są:

1) zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży wokresie zatrudnienia;

2) prawomocne orzeczenie sądu orozwiązaniu stosunku pracy znaruszeniem przepisów prawa;

3) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność zoryginałem. §12.1.Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego ztytułu przyjęcia dziecka na wychowanie iwystąpienia do sądu zwnioskiem oprzysposobienie są:

1)  świadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie; o

2)  aświadczenie sądu opiekuńczego owystąpieniu do sądu oprzysposobienie dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka. z

2. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego ztytułu przyjęcia dziecka na wychowanie wramach rodziny zastępczej są:

1)  rawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego oumieszczeniu dziecka wrodzinie zastępczej lub umowa cywilnoprawna p zawarta pomiędzy rodziną zastępczą astarostą;

2)  okument potwierdzający wiek dziecka. d §13.Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku wwysokości zasiłku macierzyńskiego przysługującego wrazie rozwiązania zpracownicą stosunku pracy wokresie ciąży zpowodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy iniemożności zapewnienia innego zatrudnienia są:

1)  aświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży wokresie zatrudnienia; z

2)  wiadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy zpowodu ogłoszenia upadłości lub ś likwidacji pracodawcy;

3)  świadczenie ubezpieczonej, że nie zapewniono jej innego zatrudnienia. o §14.Dowodem stanowiącym podstawę skrócenia okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka jest jej pisemny wniosek zawierający datę, od której matka rezygnuje z pobierania zasiłku macierzyńskiego, oraz:

1)  świadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał zuprawnień do zasiłku macierzyńo skiego;

2)  aświadczenie pracodawcy oterminie zaprzestania korzystania zurlopu macierzyńskiego, wprzypadku pracownicy, z której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

 Dziennik Ustaw –4– Poz. 444

§15.1.Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka, wprzypadku skrócenia przez ubezpieczoną matkę dziecka okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego, są:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność zoryginałem;

2)  aświadczenie płatnika zasiłku ookresie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka oraz z ookresie przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego. 2.Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka lub ubezpieczonemu będącemu innym członkiem najbliższej rodziny wrazie śmierci ubezpieczonej lub porzucenia przez nią dziecka są dowody określone wust.1 oraz oświadczenie ubezpieczonego zawierające informację ośmierci matki dziecka albo odpowiednio oporzuceniu dziecka przez matkę. §16.Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka ztytułu sprawowania opieki nad dzieckiem za okres, októrym mowa wart.180 §61 ustawy zdnia 26czerwca 1974r. – Kodeks pracy (Dz.U. z1998r. Nr21, poz.94, zpóźn. zm.2)), są:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność zoryginałem;

2) zaświadczenie płatnika zasiłku ookresie przysługującego iwypłaconego matce dziecka zasiłku macierzyńskiego;

3) zaświadczenie oterminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione przez szpital;

4) zaświadczenie oterminie wypisania ubezpieczonej matki dziecka ze szpitala wystawione przez szpital. §17. 1.Dowodami stanowiącymi podstawę przerwania wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziecka wzwiązku zjej pobytem wszpitalu są:

1)  aświadczenie oterminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione przez szpital lub jego kopia z potwierdzona przez płatnika zasiłków za zgodność zoryginałem;

2)  świadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał zuprawnień do zasiłku macierzyńo skiego;

3)  aświadczenie pracodawcy oterminie zaprzestania korzystania zurlopu macierzyńskiego– wprzypadku pracownicy, z której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. 2.Dowodami stanowiącymi podstawę podjęcia wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziecka za okres po przerwie wpobieraniu tego zasiłku spowodowanej pobytem ubezpieczonej wszpitalu są:

1)  aświadczenie płatnika zasiłku ookresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński ubezpieczonemu ojcu dziecka; z

2)  aświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu macierzyńskiego, w przypadku pracownicy, której zasiłek z macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. §18. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego są:

1)  przypadku pracownika – zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego dodatkowego urlopu macierzyńskiego w albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz zaświadczenie pracodawcy ookresie iwymiarze czasu pracy wykonywanej wczasie dodatkowego urlopu;

2)  przypadku osoby niebędącej pracownikiem – jej wniosek złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed termiw nem rozpoczęcia korzystania ztego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego.

2)

Z  miany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz.U. z1998r. Nr106, poz.668 iNr113, poz.717, z1999r. Nr99, poz.1152, z2000r. Nr19, poz.239, Nr43, poz.489, Nr107, poz.1127 iNr120, poz.1268, z2001r. Nr11, poz.84, Nr28, poz.301, Nr52, poz.538, Nr99, poz.1075, Nr111, poz.1194, Nr123, poz.1354, Nr128, poz.1405 iNr154, poz.1805, z2002r. Nr74, poz.676, Nr135, poz.1146, Nr196, poz.1660, Nr199, poz.1673 iNr200, poz.1679, z2003r. Nr166, poz.1608 iNr213, poz.2081, z2004r. Nr96, poz.959, Nr99, poz.1001, Nr120, poz.1252 iNr240, poz.2407, z2005r. Nr10, poz.71, Nr68, poz.610, Nr86, poz.732 iNr167, poz.1398, z2006r. Nr104, poz.708 i711, Nr133, poz.935, Nr217, poz.1587 iNr221, poz.1615, z2007r. Nr64, poz.426, Nr89, poz.589, Nr176, poz.1239, Nr181, poz.1288 iNr225, poz.1672, z2008r. Nr93, poz.586, Nr116, poz.740, Nr223, poz.1460 iNr237, poz.1654, z2009r. Nr6, poz.33, Nr56, poz.458, Nr58, poz.485, Nr98, poz.817, Nr99, poz.825, Nr115, poz.958, Nr157, poz.1241 iNr219, poz.1704, z2010r. Nr105, poz.655, Nr135, poz.912, Nr182, poz.1228, Nr224, poz.1459, Nr249, poz.1655 iNr254, poz.1700 oraz z2011r. Nr36, poz.181, Nr63, poz.322, Nr80, poz.432, Nr144, poz.855, Nr149, poz.887 iNr232, poz.1378.

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 444

§19. 1.Jeżeli zasiłek macierzyński pobierała ubezpieczona matka dziecka, dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego pracownikowi ojcu dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego jest skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność zoryginałem. 2.Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku macierzyńskiego pracownikowi ojcu dziecka są:

1)  aświadczenie pracodawcy ookresie udzielonego dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na z warunkach urlopu macierzyńskiego;

2)  aświadczenie pracodawcy ookresie iwymiarze czasu pracy wykonywanej wczasie dodatkowego urlopu. z 3.Jeżeli zasiłek macierzyński pobierała ubezpieczona matka dziecka, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka niebędącemu pracownikiem są:

1) skrócony odpisu aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność zoryginałem;

2)  niosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania ztego w zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego zawierający termin zakończenia pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka. §20.Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego są:

1)  krócony odpis aktu urodzenia dziecka lub odpowiednio prawomocne postanowienie sądu oprzysposobieniu dziecka s lub ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność zoryginałem;

2)  świadczenie ubezpieczonego, że zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie został pobrany zinnego tytułu; o

3)  niosek ubezpieczonego owypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres w urlopu ojcowskiego, złożony przed terminem rozpoczęcia korzystania zzasiłku macierzyńskiego, zawierający datę, od której ubezpieczony zamierza korzystać zzasiłku macierzyńskiego – wprzypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem. §21.Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku opiekuńczego jest oświadczenie składane na druku ZUS Z-15, którego wzór jest określony wzałączniku nr6 do rozporządzenia. §22.Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku opiekuńczego ztytułu sprawowania opieki podczas pobytu za granicą jest zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza spełniające warunki określone w§5 zuwzględnieniem §6 oraz oświadczenie, októrym mowa w§21. §23.1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania iwypłaty zasiłku opiekuńczego zpowodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem wwieku do lat 8 jest:

1)  świadczenie ubezpieczonego – wprzypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do któo rych dziecko uczęszcza;

2)  ecyzja okonieczności izolacji dziecka wydana przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepid sów ozapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń ichorób zakaźnych uludzi;

3)  aświadczenie lekarskie wystawione ubezpieczonemu na zwykłym druku wprzypadku: z a)  orodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożp liwia temu małżonkowi sprawowanie opieki, b) pobytu małżonka stale opiekującego się dzieckiem wstacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.

2. Zaświadczenie, októrym mowa wust.1 pkt3, powinno zawierać:

1) imię inazwisko małżonka stale opiekującego się dzieckiem;

2) okres iprzyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem;

 Dziennik Ustaw –6– Poz. 444

3) imię inazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka;

4) pieczątkę ipodpis wystawiającego zaświadczenie. §24. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania iwypłaty zasiłku opiekuńczego, októrym mowa wart.32a ustawy zdnia 25 czerwca 1999r. oświadczeniach pieniężnych zubezpieczenia społecznego wrazie choroby imacierzyństwa, są:

1) zaświadczenie wystawione przez szpital ookresie pobytu ubezpieczonej matki dziecka wszpitalu;

2)  świadczenie ubezpieczonego opobieraniu przez ubezpieczoną matkę dziecka zasiłku macierzyńskiego wokresie 8tyo godni po porodzie. §25.Druki według wzorów określonych wrozporządzeniu, októrym mowa w§26, mogą być stosowane do czasu wyczerpania zapasów. §26.Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy iPolityki Socjalnej zdnia 27 lipca 1999r. wsprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania iwypłaty zasiłków zubezpieczenia społecznego wrazie choroby imacierzyństwa (Dz.U. Nr65, poz.742, zpóźn. zm.3)). §27. Rozporządzenie wchodzi wżycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Pracy iPolityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

3)

Z  miany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone wDz.U. z2001r. Nr64, poz.653, z2002r. Nr37, poz.343, z2003r. Nr147, poz.1432, z2005r. Nr142, poz.1193 oraz z2007r. Nr97, poz.644.

 Dziennik Ustaw –7– Poz. 444

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy iPolityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2012 r. (poz.444)

Nazwa i adres płatnika składek lub pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada

NIP płatnika składek1) PESEL płatnika składek

WZÓR

Załącznik nr 1 ą

X

REGON płatnika składek1) Seria i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

X

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem

(wypełnia płatnik składek)

Pan(i) ..................................................................................................................................................................................... zamieszkały(a) .......................................................................................................................................................................

PESEL2) (adres zamieszkania) (imię i nazwisko pracownika)

Seria i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

1. Jest zatrudniony(a) od dnia ...................... do dnia ………....… w wymiarze czasu pracy .......... od dnia ……..............

2. Posiada poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego: ………....................................................................................

3. Posiada następujące okresy ubezpieczenia społecznego: .................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………….……

4. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej/wypadku przy pracy/wypadku w drodze do pracy lub z pracy3). Decyzja/protokół/karta wypadku3) nr ............................. z dnia .........................................................................

5. W okresie niezdolności do pracy z powodu choroby/sprawowania opieki/macierzyństwa3) korzysta z urlopu bezpłatnego/korzysta z urlopu wychowawczego/przebywa w areszcie tymczasowym/odbywa karę pozbawienia wolności3). Jeżeli tak, podać okres(y): .................................................................................................................................................

6. Płatnik składek wypłacił wynagrodzenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym na podstawie art. 92 Kodeksu pracy: od dnia ……………….……… do dnia …………………………………. kod literowy .............................................. od dnia ………………………. do dnia …………………………………. kod literowy .............................................. od dnia ………………………. do dnia …………………………………. kod literowy ..............................................

7. Płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy - zasiłek macierzyński - świadczenie rehabilitacyjne3): od dnia ……………………..… do dnia ………………………………… kod literowy ............................................... od dnia ……………………….. do dnia ………………………………… kod literowy .............................................. od dnia ………………...….….. do dnia ………………………………… kod literowy .............................................. W przypadku zasiłku chorobowego należy podać okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego.

8. Załączone zaświadczenie lekarskie (seria, nr) ......................... wpłynęło do płatnika składek w dniu ............................ (seria, nr) ........................ wpłynęło do płatnika składek w dniu ............................

9. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego ........................................

10. Udzielono urlopu macierzyńskiego/urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego/dodatkowego urlopu macierzyńskiego/dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego/urlopu ojcowskiego3): od dnia ………………………… do dnia ……………………………………………………………………….…….. od dnia ………………………… do dnia …………………………………………………………….………………..

11. Numer rachunku bankowego pracownika:

_______________________ 1)

Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Niepotrzebne skreślić.

ZUS Z-3

 Dziennik Ustaw

12. Składniki wynagrodzenia za okresy miesięczne:

Liczba dni, które pracownik: Rok Miesiąc był obowiązany przepracować Przyczyna nieprzepracowania całego miesiąca

–8–

Poz. 444

przepracował

Zmienne wynagrodzenie miesięczne Stałe wynagrobrutto dzenie zasadnicze i inne wynagrodzenie premie i inne składniki stałe Procent zasadnicze i inne składniki w pełnej mieskładki sięcznej wyso- składniki pomniej- uwzględniane w potrąconej kości określonej szane proporcjonal- kwocie faktycznej nie w umowie o pracę brutto 6 7 8 9

1

2

3

4

5

13. Składniki wynagrodzenia za okresy kwartalne:

Rok 1 Kwartał 2 Kwota 3

Liczba dni, które pracownik: był obowiąprzepracował zany przepracować 4 5

Przyczyna nieprzepracowania całego kwartału 6

Procent składki potrąconej 7

14. Składniki wynagrodzenia za okresy roczne:

Rok 1 Kwota 2

Liczba dni, które pracownik: był obowiązany przepracował przepracować 3 4

Przyczyna nieprzepracowania całego roku 5

Procent składki potrąconej 6

15. Składniki wynagrodzenia za inne okresy:

Okres 1 Kwota 2

Liczba dni, które pracownik: przepracował był obowiązany przepracować 3 4

Przyczyna nieprzepracowania danego okresu 5

Procent składki potrąconej 6

16. Czy jest zawarta z pracownikiem umowa zlecenia, umowa o dzieło lub inna umowa, czy przysługuje pracownikowi składnik wynagrodzenia przyznany do określonego terminu Jeżeli tak, należy podać termin, do którego zawarta jest umowa zlecenia (lub inna) – podać termin, do którego składnik przysługuje, oraz podać kwotę wynagrodzenia z tych tytułów za poszczególne miesiące:........................................………………………………………………...…… ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………..

17. Uwagi: .........................................................................................

(data i podpis upoważnionego pracownika, nr telefonu oraz pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko)

 Dziennik Ustaw –9– Poz. 444

Do pkt 2 zaświadczenia Wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 1 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż 30 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności uprawniające do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia. Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Trzydziestodniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego nie obowiązuje: absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed l stycznia 1999 r.), posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji. Okoliczności wyłączające obowiązek wyczekiwania należy udokumentować. Do pkt 3 zaświadczenia W celu ustalenia minimalnej podstawy wymiaru zasiłku należy podać okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu i okresy, za które zostały opłacone składki na ubezpieczenie emerytalne, niezależnie od występujących między tymi okresami przerw, z wyłączeniem okresów zatrudnienia na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego. Jeżeli okres zatrudnienia u aktualnego płatnika składek podany w pkt 1 jest krótszy niż rok, należy podać informacje o poprzednich okresach ubezpieczenia. Nie jest wymagane udokumentowanie poprzednich okresów ubezpieczenia, jeżeli okres zatrudnienia u aktualnego płatnika jest dłuższy niż rok. Do pkt 4 zaświadczenia Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową. Do pkt 6 zaświadczenia Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym zostało wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku. Do pkt 7 zaświadczenia Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub mającej tę samą przyczynę nie przekraczała 60 dni. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek jest zobowiązany do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za jeden dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS. Do pkt 9 zaświadczenia Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia. Do pkt 10 zaświadczenia W przypadku gdy zaświadczenie płatnika składek dotyczy zasiłku macierzyńskiego, w pkt 10 należy wpisać okres udzielonego urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu ojcowskiego. Do pkt 11 zaświadczenia Podać w przypadku, gdy pracownik wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy. Do pkt 12-15 zaświadczenia W tabelach należy podać kwoty składników wynagrodzenia niepomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku. Należy podać wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. Składniki, do których pracownik zachowuje prawo przez okres pobierania zasiłku, należy wykazać tylko wówczas, gdy zasiłek przysługuje za okres po ustaniu zatrudnienia. Nie należy wykazywać składników wynagrodzenia, na których przyznanie i wypłatę pobieranie zasiłków nie ma żadnego wpływu, takich jak: jednorazowe zasiłki na zagospodarowanie, wartość szczepień ochronnych finansowanych przez pracodawcę, wartość badań mammograficznych lub innych nieodpłatnych badań, nagrody za ukończenie przez pracownika szkoły (studiów), sfinansowanie lub dofinansowanie przez pracodawcę kosztów wynajmu mieszkania przez pracownika, dopłata pracodawcy do dodatkowego ubezpieczenia pracownika z tytułu różnego ryzyka, bony lub wypłaty w gotówce przyznawane w jednakowej

POUCZENIE Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512, z późn. zm.) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).

 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 444

wysokości lub według jednakowego wskaźnika procentowego w stosunku do płacy pracownika, określonej w umowie o pracę, wszystkim pracownikom lub grupom pracowników, z okazji uroczystych dni, świąt, rocznicy powstania firmy itp. Wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy traktuje się na równi z wynagrodzeniem za pracę. Do pkt 12 zaświadczenia Należy podać wynagrodzenie za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze lub inne składniki miesięczne w stałej wysokości, w tym wynagrodzenie godzinowe, w kolumnie 6 tabeli należy podać je w pełnej kwocie określonej w umowie o pracę lub innym akcie stanowiącym podstawę nawiązania stosunku pracy. Jeżeli w miesiącu, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku, przychód pracownika przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, należy obliczyć średni wskaźnik potrąconej pracownikowi za ten miesiąc składki na ubezpieczenia społeczne w następujący sposób: kwota potrąconej składki x 100 przychód stanowiący podstawę wymiaru składek Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne: − w kolumnie 7 tabeli należy podać wynagrodzenie zasadnicze i inne składniki wynagrodzenia, które są pomniejszane proporcjonalnie za okres pobierania zasiłku i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku będą uwzględniane po uprzednim uzupełnieniu przez ZUS, − w kolumnie 8 tabeli należy podać składniki wynagrodzenia, które są zmniejszane za okres pobierania zasiłku w inny sposób niż proporcjonalnie i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku są uwzględniane w kwocie faktycznie wypłaconej bez uzupełniania, np. wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami. Do pkt 13-15 zaświadczenia W tabelach zamieszczonych w pkt 13-15 kolumny dotyczące liczby dni, które pracownik przepracował lub był obowiązany przepracować, należy wypełniać tylko wówczas, gdy składnik wynagrodzenia odpowiednio kwartalny, roczny lub składnik wynagrodzenia za inne okresy jest składnikiem pomniejszanym proporcjonalnie za okresy pobierania zasiłku. Do pkt 16 zaświadczenia Składniki wynagrodzenia przysługujące do określonego terminu uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego tylko do tego terminu. W związku z tym w tabelach nie należy podawać składników przyznanych do określonego terminu, jeżeli zasiłek przysługuje za okres po upływie tego terminu. Jeżeli okres, do którego składnik jest przyznany, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać dzień, do którego składnik przysługuje, oraz jego kwotę. Wynagrodzenie z tytułu wykonywania umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, zawartej po dniu 13 stycznia 2000 r. z pracodawcą, z którym osoba ta pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, należy podać jako składnik przysługujący do określonego dnia. Jeżeli z pracownikiem jest zawarta taka umowa, a okres, na który jest zawarta, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, na jaki umowa została zawarta oraz przychód osiągnięty z tytułu wykonywania tej umowy, w rozbiciu na poszczególne miesiące, z których wynagrodzenie jest przyjmowane do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku. Do pkt 17 zaświadczenia Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Jeżeli w związku z tym w tabelach zostało podane wynagrodzenie z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, należy podać dodatkowo poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku lub wynagrodzenia za okres choroby, pod warunkiem że nie zostały wykazane w pkt 6 i

7. W przypadku gdy wynagrodzenie pracownika stanowiące podstawę wymiaru zasiłku wraz ze składnikami przysługującymi za okres pobierania zasiłku jest na poziomie minimalnego wynagrodzenia za pracę, należy podać miesięczne kwoty składników wynagrodzenia, do których pracownik zachowuje prawo za okres niezdolności do pracy. W razie zmiany wymiaru czasu pracy w okresie 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy albo w miesiącu, w którym powstała niezdolność do pracy, należy podać poprzedni wymiar czasu pracy, a w tabeli − wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru czasu pracy. Wynagrodzenie określone dla nowego wymiaru czasu pracy należy podawać również w przypadku, gdy pomiędzy okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Uwaga: W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez pracownika oraz informację, czy zatrudnienie trwa, oraz poświadczyć te informacje pieczątką zawierającą imię, nazwisko i stanowisko i podpisem. Zaświadczenie płatnika składek powinno być złożone w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego. Płatnik składek jest zobowiązany poinformować terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w porównaniu z podanymi w zaświadczeniu płatnika składek.

ZUS Z-3

 Dziennik Ustaw – 11 –

WZÓR

Poz. 444

Załącznik nr 2

Nazwa i adres płatnika składek lub pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada NIP płatnika składek1) PESEL płatnika składek

X

REGON płatnika składek1) Seria i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

X

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem

(wypełnia płatnik składek)

Pan(i) ..................................................................................................................................................................................... zamieszkały(a) …….....................................................................................................................................................................

PESEL2) (adres zamieszkania) (imię i nazwisko pracownika)

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

1. Jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe): tak/nie3), ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (ubezpieczenie wypadkowe): tak/nie 3), jako:

1) członek rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych;

2) osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której, zgodnie z Kodeksem cywilnym, stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, lub jako osoba współpracująca;

3) osoba wykonująca umowę o pracę nakładczą;

4) osoba wykonująca odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności albo tymczasowego aresztowania;

5) poseł lub senator pobierający uposażenie;

6) osoba pobierająca stypendium sportowe;

7) słuchacz Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierający stypendium;

8) osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy albo przygotowania dorosłych, na które została skierowana przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, albo osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania studiów podyplomowych;

9) osoba odbywająca służbę zastępczą;

10) funkcjonariusz celny;

11) osoba sprawująca opiekę nad dziećmi na podstawie umowy uaktywniającej w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi do lat 3 (Dz. U. Nr 45, poz. 235, Nr 131, poz. 764 i Nr 171, poz. 1016).

2. Ubezpieczeniu chorobowemu podlega od ............................................. do ..........................................................

3. Ubezpieczeniu wypadkowemu podlega od ........................................... do ...........................................................

4. Posiada poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego: ...................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………..

5. Płatnik składek wypłacił wynagrodzenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym na podstawie art. 92 Kodeksu pracy (dotyczy osoby wykonującej pracę nakładczą oraz osoby odbywającej służbę zastępczą): od dnia ....................................... do dnia ................................................ kod literowy ....................................... od dnia ....................................... do dnia ................................................ kod literowy ....................................... od dnia ....................................... do dnia ............................................... kod literowy ........................................

6. Płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy - zasiłek macierzyński - świadczenie rehabilitacyjne3): od dnia ........................................ do dnia ............................................. kod literowy …..................................... od dnia ........................................ do dnia ............................................. kod literowy ......................................... od dnia ........................................ do dnia ............................................. kod literowy ......................................... W przypadku zasiłku chorobowego należy podać okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego. ZUS Z-3a

 Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 444

7. Płatnik składek wypłacił uposażenie/stypendium/inne świadczenie3) za okres(y) orzeczonej niezdolności do pracy (dotyczy tylko osób, o których mowa w pkt 1 ppkt 5–8): od dnia........................................... do dnia .............................................. kod literowy ...................................... od dnia........................................... do dnia............................................... kod literowy ...................................... od dnia........................................... do dnia............................................... kod literowy ...................................... Należy podać tylko okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego.

8. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej/wypadku przy pracy/wypadku w drodze do pracy lub z pracy3). Decyzja/karta wypadku3) nr ................................................. z dnia ........................................................................

9. W okresie niezdolności do pracy z powodu choroby, sprawowania opieki lub macierzyństwa ubezpieczony korzysta z urlopu bezpłatnego/korzysta z urlopu wychowawczego/przebywa w areszcie tymczasowym/odbywa karę pozbawienia wolności3). Jeżeli tak, podać okres(y): .................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………….....

10. Załączone zaświadczenie lekarskie (seria, nr) ..................... wpłynęło do płatnika składek w dniu ................... (seria, nr) ................... wpłynęło do płatnika składek w dniu ….................

11. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia chorobowego: ...............................................................

12. Numer rachunku bankowego ubezpieczonego:

13. Przychód stanowiący podstawę wymiaru składek:

Podstawa wymiaru Liczba dni, które ubezpieczony: przepracował był obowiązany przepracować Podstawa wymiaru składek zł gr

Rok

Miesiąc

14. Uwagi: ..............................................................................................

_________________

1)

(data i podpis upoważnionego pracownika, nr telefonu oraz pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko)

Należy wpisać numer NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Niepotrzebne skreślić.

Z-3a

 Dziennik Ustaw – 13 –

POUCZENIE Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512, z późn. zm.) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.). Do pkt 1 zaświadczenia Należy podkreślić odpowiedni tytuł ubezpieczenia społecznego. Do pkt 2 i 3 zaświadczenia Należy wpisać datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). W przypadku gdy ubezpieczenie trwa, wpisuje się tylko datę początkową. Do pkt 4 zaświadczenia Osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 1 i 9, nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 2–4, po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Pkt 4 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż odpowiednio 30 albo 90 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia. Do 30- i 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje: - absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, - osoby, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, - ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą), - posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji. Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować. Do pkt 5 zaświadczenia Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy, za które wypłacono wynagrodzenie w poprzednim roku. Do pkt 6 i 7 zaświadczenia Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub mającej tę samą przyczynę nie przekraczała 60 dni. Do pkt 8 zaświadczenia Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową. Do pkt 11 zaświadczenia Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia. Do pkt 12 zaświadczenia Podać w przypadku gdy ubezpieczony wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy. Do tabeli W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwoty niepomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

Poz. 444

 Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 444

Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt 1 ppkt 1-4 i 11 Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe albo odpowiednio ubezpieczenie wypadkowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% podstawy wymiaru składek, za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeżeli płatnik składek wypłacił premie lub inne składniki za okresy dłuższe niż miesiąc (np. za okresy kwartalne, roczne lub inne), w pkt 14 Uwagi należy podać poszczególne kwoty i okresy, za które zostały wypłacone. W przypadku członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych lub spółdzielni kółek rolniczych wyrównanie dniówek obrachunkowych wypłacane raz w roku należy traktować jako składnik roczny i wykazywać w pkt 14 Uwagi. W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca, za który przychód jest podany w tabeli, w pkt 13 Uwagi należy podać przyczynę nieprzepracowania całego miesiąca. Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Jeżeli w związku z tym w tabeli podany został przychód z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, w pkt 14 Uwagi należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku lub wynagrodzenia za okres choroby, pod warunkiem że nie został(y) wykazany(e) w pkt 5 i

6. Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt 1 ppkt 5-8 i 10 Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu ubezpieczenia wypadkowego stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, za okres 12 miesięcy poprzedzających datę powstania nieprzerwanej niezdolności do pracy, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 11,26% podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie. Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt 1 ppkt 9 Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla osoby odbywającej służbę zastępczą stanowi kwota świadczenia pieniężnego, określona w przepisach o służbie zastępczej, w miesiącu, w którym powstała niezdolność do pracy, po odliczeniu 13,71% kwoty świadczenia pieniężnego. Uwaga: W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do terenowej jednostki ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką zawierającą imię, nazwisko i stanowisko oraz podpisem. Zaświadczenia płatnika składek powinno być złożone w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego. Płatnik składek jest zobowiązany poinformować terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które zmieniły się w porównaniu z podanymi w zaświadczeniu płatnika składek.

ZUS Z-3a

 Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 444

Załącznik nr 3

Nazwa i adres płatnika składek lub pieczątka płatnika składek, jeżeli posiada NIP płatnika składek1) PESEL płatnika składek

WZÓR

X

REGON płatnika składek1) Seria i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

X

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem

(wypełnia płatnik składek)

Pan(i) .......................................................................... zamieszkały(a).........................................................................................

PESEL2) (imię i nazwisko ubezpieczonego) (adres zamieszkania )

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

1. Jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe): tak/nie3), ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (ubezpieczenie wypadkowe):tak/nie 3), jako:

1) osoba wykonująca pozarolniczą działalność;

2) osoba współpracująca z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność;

3) duchowny.

2. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej/wypadku przy pracy/wypadku w drodze do pracy lub z pracy3). Decyzja/karta wypadku3) nr .................................................. z dnia .......................................................................

Numer rachunku bankowego ubezpieczonego4):

...............................................................

(miejscowość i data)

……….........................................................................

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)

______________

1)

Należy wpisać numer NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Niepotrzebne skreślić.

4) Podać w przypadku gdy ubezpieczony wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy.

ZUS Z-3b

 Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 444

POUCZENIE Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512, z późn. zm.) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.). Osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu:

1) wykonywania pozarolniczej działalności,

2) współpracy z osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność,

3) bycia duchownym nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Do 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje: absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji. Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować. Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową. W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Płatnik składek jest zobowiązany poinformować terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo i wysokość zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek.

ZUS Z-3b

 Dziennik Ustaw – 17 –

WZÓR

Poz. 444

Załącznik nr 4

………………………………………………… …………………………………………………

(adres zamieszkania)

PESEL

1)

(imię i nazwisko)

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Uwaga Osoba, która złożyła oświadczenie do celów świadczenia rehabilitacyjnego, wypełnia pkt 4 i 5, o ile informacje podane w oświadczeniu do celów świadczenia rehabilitacyjnego nie uległy zmianie.

OŚWIADCZENIE

W związku z roszczeniem o zasiłek chorobowy/świadczenie rehabilitacyjne2) za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego/wypadkowego2) oświadczam, że:

1. Złożyłem(am) wniosek o: emeryturę/rentę z tytułu niezdolności do pracy/rentę z tytułu niezdolności do służby/wojskową rentę inwalidzką2)…………………w..................................................................... w dniu .......................

2. Mam ustalone prawo do: emerytury/renty z tytułu niezdolności do pracy/renty z tytułu niezdolności do służby/wojskowej renty inwalidzkiej2) ....................... przez ................................................ od dnia ................................. Nr emerytury/renty2)……………………………………..……

3. Mam ustalone prawo do: zagranicznej emerytury/renty z tytułu niezdolności do pracy2)………….………………….. przez ……….…………………………….. od dnia ……………………………………...…………….

4. Jestem uprawniony(a) do: zasiłku dla bezrobotnych/zasiłku przedemerytalnego/świadczenia przedemerytalnego/nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego2) ............................... od dnia ………………………..…………..

5. Kontynuuję/podjąłem(ęłam)2) również inną działalność zarobkową:

2) a) prowadzę/małżonek prowadzi gospodarstwo rolne ………...…….. o powierzchni ……….. ha przeliczeniowych lub dział specjalny ....................................................................................................................................................., b) podlegam obowiązkowo/dobrowolnie2) ubezpieczeniu społecznemu rolników ......................................................., c) podlegam obowiązkowo/dobrowolnie2) ubezpieczeniu ..................................................,

(wpisać: tak, nie) (wpisać: tak, nie) (wpisać: tak, nie) (wpisać: tak, nie) (wpisać: tak, nie) (wpisać: tak, nie) (wpisać: tak, nie) (wpisać: tak, nie)

społecznemu rolników jako domownik rolnika

(wpisać: tak, nie)

d) prowadzę działalność pozarolniczą ....................................................... od dnia ..................................................... , e) mam zawartą umowę o pracę .......................................... od dnia ........................................................................ , f) w przypadku zatrudnienia u dwóch lub więcej pracodawców, należy podać, czy Pani/Pan korzystał z urlopu bezpłatnego ……………………….. od dnia ………………………. do dnia …………………………………. , g) mam zawartą umowę zlecenia ....................................... od dnia ……………………………………………….... , h) wykonuję działalność zarobkową inną niż wymieniona w pkt a–g ………............................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………....

6. Jestem uprawniony(a) do dodatku szkoleniowego/stypendium/innego świadczenia pieniężnego2) wypłacanego przez powiatowy urząd pracy ..................................... od dnia …………………………..………………………………….

(wpisać: tak, nie)

1)

(wpisać: tak, nie)

(wpisać: tak, nie)

(wpisać: tak, nie)

(wpisać: tak, nie)

(wymienić rodzaj)

Jeżeli nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Niepotrzebne skreślić. W przypadku zaistnienia jednej z wyżej wymienionych okoliczności albo w przypadku powstania tytułu do objęcia ubezpieczeniem chorobowym bądź zmiany miejsca zamieszkania w okresie pobierania zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

ZUS Z-10

……..………………………………………...

(data i podpis osoby ubiegającej się o zasiłek lub świadczenie)

 Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 444

Pouczenie Zgodnie z art. 13 ust. 1, art. 18 i art. 22 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512, z późn. zm.) zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje osobie, która: – ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, – kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, – jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, – podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników. Na podstawie art. 7 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.) przepisy powyższe mają także zastosowanie do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego. W przypadku gdy osoba pobierająca zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie poinformuje o zaistnieniu okoliczności mających wpływ na prawo do tych świadczeń, świadczenia te, zgodnie z art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.) zostaną uznane za nienależnie pobrane i będą podlegały zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych w przepisach prawa cywilnego.

ZUS Z-10

 Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 444

Załącznik nr 5

WZÓR

................................................................................... (imię i nazwisko ubezpieczonego) ................................................................................... (adres zamieszkania) PESEL1)

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

OŚWIADCZENIE do celów świadczenia rehabilitacyjnego Część I (wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie) Oświadczam, że ubiegam się o świadczenie rehabilitacyjne w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe podkreślić):

1) ogólnym stanem zdrowia;

2) wypadkiem przy pracy;

3) chorobą zawodową. Informuję, że:

1. Mam ustalone prawo/nie mam ustalonego prawa2) do emerytury/renty z tytułu niezdolności do pracy/renty z tytułu niezdolności do służby/wojskowej renty inwalidzkiej/nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego2); jeżeli prawo jest ustalone, podać symbol, nr świadczenia i organ wypłacający .............. …………………................................................................................................................................................... W dniu ......................... zgłosiłem(am) wniosek/nie zgłaszałem(am)2) wniosku o przyznanie emerytury/renty z tytułu niezdolności do pracy/renty z tytułu niezdolności do służby/wojskowej renty inwalidzkiej/nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego2).

2. Mam ustalone prawo/nie mam ustalonego prawa2) do: zagranicznej emerytury/renty z tytułu niezdolności do pracy2). Prawo jest ustalone przez …………………………..……………….. od dnia ………………..…...…..

3. Byłem(am)/ nie byłem(am)2) badany(a) przez komisję lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia (przed dniem 1 września 1997r.)/lekarza orzecznika ZUS2); w przypadku badania podać oddział ZUS, datę badania i numer sprawy .....................................................................................................................................................

4. Jestem zaliczony(a)/nie jestem zaliczony(a)2) do jednej z grupy inwalidów, jestem/nie jestem2)uznany(a) za osobę niezdolną do pracy; w przypadku zaliczenia/uznania podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt …………………………………...............................................................................................................

5. Mam ustalone prawo/nie mam ustalonego prawa2) do zasiłku dla bezrobotnych/świadczenia przedemerytalnego/zasiłku przedemerytalnego2); w przypadku ustalenia podać okres: ………………………

6. Jestem uprawniony(a)/nie jestem uprawniony(a)2) do urlopu dla poratowania zdrowia na podstawie odrębnych przepisów; w przypadku uprawnienia podać okres: ........................................................................... Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą/nie odbyłem(am) rehabilitacji leczniczej2) (dot. tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą wydanych w ramach systemu prewencji rentowej ZUS). W przypadku odbycia rehabilitacji, podać okres, oddział ZUS kierujący na rehabilitację oraz nazwę i adres ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację .............................................................................................................. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego albo urlopu dla poratowania zdrowia udzielonego na podstawie odrębnych przepisów. Za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje także w razie podjęcia lub kontynuowania działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby oraz w razie podlegania obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje także w okresie przebywania w areszcie tymczasowym lub odbywania kary pozbawienia wolności, w okresie urlopu bezpłatnego lub wychowawczego, a także gdy ubezpieczony wykonuje pracę zarobkową albo wykorzystuje okres, na który świadczenie zostało przyznane w sposób niezgodny z jego celem. Zobowiązuję się poinformować podmiot wypłacający świadczenie rehabilitacyjne o wszelkich zmianach podanych wyżej danych. __________________

1) 2)

W przypadku gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Niepotrzebne skreślić.

ZUS Np-7

 Dziennik Ustaw – 20 –

2

Poz. 444

Proszę o wypłatę świadczenia na rachunek bankowy nr:

................................................................... (miejscowość i data)

.................................................................................. (podpis ubezpieczonego)

Część II. Informacja o ubezpieczeniu (wypełnia płatnik składek)

NIP płatnika składek

1) PESEL płatnika składek

X

REGON płatnika składek

1) Seria i numer dow. osob. albo innego dokumentu potw.. tożsamość

X

Informuję, że ubezpieczenie Pana(i) .......................................................................................................................... (imię i nazwisko) trwa/trwało do dnia2) ………………………..………………………. .................................................................................

(nazwa i adres płatnika składek lub pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada)

(data i podpis upoważnionego pracownika, nr telefonu oraz pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko)

…………………............................................................

Część III. Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik zasiłku chorobowego)

1. Symbol EKD/PKD …………….……………………………………………………………………..……….…

2. Stwierdza się, że Pan(i) ......................................................................................................................................... urodzony(a) ....................................................................................... kod zawodu ............................................. jest niezdolny(a) do pracy od dnia .............................................. z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a): - wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy ............................................................................................ - zasiłek chorobowy ........................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………….…………….……. …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………...

3. Okres zasiłkowy zakończy się z dniem ................................................................, tj. po 182dniach/270 dniach2). .........................................................................................

(nazwa i adres płatnika składek lub pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada, lub pieczątka terenowej jednostki ZUS)

..............................................................................

(data i podpis upoważnionego pracownika, nr telefonu oraz pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko)

Do oświadczenia należy załączyć:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wystawione przez lekarza leczącego,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10) − ten druk nie jest wymagany, jeżeli oświadczenie składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność,

3) protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy,

4) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez inspektora sanitarnego − w przypadku choroby zawodowej. UWAGA: Oświadczenie z kompletną dokumentacją należy złożyć w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS właściwej według miejsca zamieszkania, co najmniej na 6 tygodni przed zakończeniem pełnego (182 dni, 270 dni) okresu zasiłkowego. Części II i III nie wypełnia się w przypadku ubiegania się o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na kolejny okres, po wyczerpaniu się okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego krótszego niż 12 miesięcy. ______________

1) Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Niepotrzebne skreślić. ZUS Np-7

 Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 444

Załącznik nr 6

WZÓR

...................................................................................................... (imię i nazwisko ubezpieczonego) ...................................................................................................... (adres zamieszkania) PESEL1)

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

z tytułu sprawowania opieki nad:

OŚWIADCZENIE do celów wypłaty zasiłku opiekuńczego

......................................................................................................

(PESEL dziecka/członka rodziny1))

.............................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/członka rodziny) (stopień pokrewieństwa)

..............................................................................................

…….............................................................................................

(data urodzenia dziecka)

Oświadczam, że:

1. Jest/nie ma2) domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę w okresie ................................................................

2. Jestem zatrudniony(a)/nie jestem zatrudniony(a)2) w systemie pracy zmianowej w godzinach ........................ …………………………………………………………………………………………………………………3)

3. Matka dziecka/ojciec dziecka/małżonek(a)2) pracuje/nie pracuje2). Matka dziecka/ojciec dziecka/małżonek(a)2) wykonuje pracę/nie wykonuje pracy2) w systemie pracy zmianowej w godzinach ......................................................................................................................................

4. W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia: tak/nie2) - z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat za ………. dni, - z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za …...… dni. ………................................................................................................................................................................

5. W danym roku kalendarzowym matka dziecka/ojciec dziecka/małżonek(a)2): .............................................................................................................................................................................. pobrał(a) zasiłek opiekuńczy: tak/nie2) - z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 za ………. dni, - z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za ........... dni. ............................................................................................................................................................................

6. W danym roku kalendarzowym inny członek rodziny: .............................................................................................................................................................................. pobrał zasiłek opiekuńczy: tak/nie2) - z tytułu opieki nad dzieckiem w wieku do

8. tygodnia życia za ………. dni, - z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny za ………. dni. ...............................................................................................................................................................................

7. Pozostaję – nie pozostaję2) we wspólnym gospodarstwie domowym z wymienionym wyżej dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub z innym chorym członkiem rodziny.

(nazwa i adres płatnika składek innego członka rodziny) (imię i nazwisko, PESEL innego członka rodziny1)) (nazwa i adres płatnika składek matki dziecka/ojca dziecka/małżonka(i)) (imię i nazwisko, PESEL1) matki dziecka/ojca dziecka/małżonka(i)2)) (nazwa i adres poprzedniego płatnika składek)

Proszę o wypłatę zasiłku opiekuńczego na rachunek bankowy nr:

............................................................... _______________

1)

(miejscowość i data)

......................................................................

(podpis ubezpieczonego)

ZUS Z-15

W przypadku gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Wypełnia tylko osoba, której zasiłek opiekuńczy wypłaca ZUS.

 Dziennik Ustaw – 22 –

POUCZENIE Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512, z późn. zm.). Zasiłek opiekuńczy przysługuje osobie podlegającej ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia lat 8, chorym dzieckiem w wieku do ukończenia lat 14 oraz innym chorym członkiem rodziny. Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuków, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat, pod warunkiem że w okresie sprawowania opieki pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym. Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje łącznie przez okres do 60 dni w roku kalendarzowym. Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat, zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres 14 dni w roku kalendarzowym. Jest to wymiar przysługujący bez względu na liczbę dzieci oraz niezależny od liczby innych członków rodziny wymagających opieki, jak również od liczby członków rodziny uprawnionych do zasiłku opiekuńczego. W przypadku gdy ubezpieczona matka dziecka, która pobiera zasiłek macierzyński w wymiarze 8 tygodni po porodzie, przebywa w szpitalu, ubezpieczonemu ojcu dziecka przysługuje za okres pobytu matki dziecka w szpitalu dodatkowy zasiłek opiekuńczy z tytułu osobistego sprawowania opieki nad nowo narodzonym dzieckiem, w wymiarze do 8 tygodni, tj. do 56 dni, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 8 tygodni życia. Wymiar zasiłku opiekuńczego w takim przypadku nie jest związany z rokiem kalendarzowym i jest niezależny od wymiaru określonego wyżej (60 i 14 dni). Przepis ten ma zastosowanie także do innego ubezpieczonego członka najbliższej rodziny, jeżeli przerwie zatrudnienie lub inną działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 2 lat (w takim przypadku pkt 1 wniosku nie musi być wypełniony). W przypadku sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia lat 8 rodzice dziecka niepozostający w formalnym związku małżeńskim, lecz pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, są traktowani jak małżonkowie. Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje: - w okresie urlopu bezpłatnego lub urlopu wychowawczego, - w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania, - w przypadku wykonywania pracy zarobkowej albo wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z celem tego zwolnienia.

Poz. 444

ZUS Z-15



Dziennik Ustaw Poz. 444 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych