Dziennik Ustaw Poz. 46 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 15 listopada 2011 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji oraz fotografii dołączanych do wniosku
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-01-13
Data wydania:	2011-11-15
Data wejscia w życie:	2012-01-21
Data obowiązywania:	2012-01-21

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 46 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 13 stycznia 2012r. Pozycja 46

Rozporządzenie Ministra Spraw Zagranicznych1) zdnia 15 listopada 2011r. wsprawie wzoru formularza wniosku owydanie wizy krajowej wcelu repatriacji oraz fotografii dołączanych do wniosku Na podstawie art. 14 ust. 1ustawy zdnia 9listopada 2000r. orepatriacji (Dz. U. z2004r. Nr53, poz.532, zpóźn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §

1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji, zwanego dalej „wnioskiem”, oraz liczbę fotografii iwymogi dotyczące fotografii dołączanych do wniosku. §2.Wzór formularza wniosku składany konsulowi właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się owydanie wizy krajowej wcelu repatriacji stanowi załącznik do rozporządzenia. §3.1.Osoba ubiegająca się owydanie wizy krajowej wcelu repatriacji, atakże jej małżonek, jeżeli jest osobą polskiego pochodzenia, dołączają do wniosku po dwie jednakowe kolorowe fotografie owymiarach 35 x 45 mm, wykonane wciągu ostatnich 6miesięcy na jednolitym jasnym tle, mające dobrą ostrość oraz pokazujące wyraźnie oczy itwarz od wierzchołka głowy do górnej części barków tak, aby twarz zajmowała 70–80% fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy iokularów zciemnymi szkłami, patrzącą na wprost zotwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, znaturalnym wyrazem twarzy izamkniętymi ustami. Jeżeli wnioskiem objęci są również małoletni pozostający pod władzą rodzicielską wnioskodawcy, do wniosku dołącza się ich fotografie. 2.Osoba zwrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją wokularach zciemnymi szkłami, aosoba nosząca nakrycie głowy zgodnie zzasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą ją wnakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy. §4.Rozporządzenie wchodzi wżycie po upływie 7dni od dnia ogłoszenia.3) Minister Spraw Zagranicznych: R. Sikorski

M  inister Spraw Zagranicznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy zagraniczne, na podstawie § 1ust. 2pkt 1rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Zagranicznych (Dz. U. Nr220, poz.1725).

2) Z  miany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz. U. z2005r. Nr94, poz.788, z2006r. Nr249, poz.1828, z2007r. Nr120, poz.818 oraz z2008r. Nr70, poz.416 iNr216, poz.1367.

3) N  iniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Zagranicznych zdnia 18 czerwca 2004r. wsprawie wzoru formularza wniosku owydanie wizy wjazdowej wcelu repatriacji oraz fotografii dołączanych do wniosku (Dz. U. Nr165, poz.1733), które utraciło moc z dniem 2 stycznia 2010 r. na podstawie art. 24 pkt 4 ustawy z dnia 24 października 2008 r. o zmianie ustawy ocudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr216, poz.1367).

1)

Dziennik Ustaw

–2–

Poz. 46

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Zagranicznych zdnia 15 listopada 2011r. (poz. 46)

ór WZÓR wnioseK o wydanie wizy KRaJoweJ w ceLU RepatRiacJi

Formularz bezpłatny ........................................................... pieczęć urzędu konsularnego

rok

miesiąc data złożenia wniosku

dzień

Nr akt ........................................ CZĘŚĆ I wniosKodawca

Uwaga: Wniosek wypełnia się w języku polskim. W przypadku braku wystarczającej ilości miejsca na dokonanie wpisów proszę sporządzić je na oddzielnych kartkach i dołączyć do wniosku. Do wniosku proszę również dołączyć własnoręcznie napisany życiorys oraz po dwie fotografie każdej osoby. A. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja, niżej podpisany (podpisana), wnoszę o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji. Oświadczam, że jestem pochodzenia polskiego i pragnę osiedlić się na stałe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako repatriant. W związku z tym wnoszę o wydanie decyzji w sprawie uznania za osobę pochodzenia polskiego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.). Oświadczam, że znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji stanowiące, że osoby przybywające do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa. rok miesiąc dzień ………………………………… miejsce złożenia oświadczenia ……………………………… podpis wnioskodawcy Fotografia 35 x 45 mm

B. dane osoBowe wniosKodawcy

1. Nazwisko:

2. Czy używał(a) innych nazwisk Nazwisko(a) poprzednie:

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

Dziennik Ustaw

–3–

Poz. 46

3. Nazwisko rodowe/panieńskie:

4. Imiona:

5. Imię ojca:

6. Imię matki:

7. Nazwisko panieńskie matki:

8. Data urodzenia: rok miesiąc dzień

9. Płeć:

(wpisać M  dla mężczyzny, K  dla kobiety)

c. MieJsce URodzenia

1. Miejscowość:

2. Rejon/Powiat:

3. Obwód/Województwo:

4. Państwo urodzenia:

D. POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ

1. Pochodzenie/Narodowość:

2. Czy deklarował(a) inne(ą) pochodzenie/narodowość

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

3. Proszę wymienić inne(ą) deklarowane(ą) pochodzenie/narodowość oraz podać daty deklaracji: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………........................ ........................................................................................................................................................................………………

e. oBywateLstwo

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:

2. Obywatelstwo obecne:

3. Czy posiadał(a) inne obywatelstwo

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….................................................................................................................................... ............................................................………………………………………………………………………………………

Dziennik Ustaw

F. stan cywiLny:

–4–

Poz. 46

(kawaler, panna, żonaty, mężatka, rozwiedziony(a), wdowiec, wdowa)

G. DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY/TOŻSAMOŚCI

1. Nazwa dokumentu:

2. Seria i numer:

3. Data wydania dokumentu:

4. Data upływu ważności dokumentu:

5. Organ wydający: H. DOKUMENT PODRÓŻY

1. Nazwa dokumentu:

2. Seria i numer:

3. Data wydania dokumentu:

4. Data upływu ważności dokumentu:

5. Organ wydający: i. MieJsce zaMieszKania

1. Miejscowość:

2. Rejon:

3. Obwód:

4. Państwo:

5. Ulica:

6. Numer domu:

8. Kod pocztowy:

7. Numer mieszkania:

9. Telefon: rok rok miesiąc miesiąc dzień dzień ………………………………………………………………………………….. rok rok miesiąc miesiąc dzień dzień …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

J. WYKSZTAŁCENIE (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe – potwierdzone dokumentem urzędowym)

Dziennik Ustaw

K. ZAWÓD/ZATRUDNIENIE Wyuczony:

1. Zawód

–5–

Poz. 46

Wykonywany:

Miejsce pracy: 2.

(proszę podać nazwę i adres obecnego lub ostatniego zakładu pracy, firmy, instytucji oraz zajmowane stanowisko)

Inne posiadane i udokumentowane

3. kwalifikacje i umiejętności:

L. CZY BYŁ(A) KARANY(A) SĄDOWNIE

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Tak Jeżeli tak, proszę podać, kiedy i za jakie przestępstwo(a):

Nie

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... M. DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ

1. Stosunek do służby wojskowej:

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Podlega

2. Jeżeli nie podlega obowiązkowi służby wojskowej – proszę podać powód:

Nie podlega

..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...............

Dziennik Ustaw

–6–

Poz. 46

N. MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA W AZJATYCKIEJ CZĘŚCI BYŁEGO ZSRR (aRt. 9 Ustawy o RepatRiacJi)

1. Państwo:

2. Obwód/Województwo:

3. Rejon/Powiat:

4. Miejscowość:

5. Ulica:

6. Numer domu:

8. Czas zamieszkania:

od  do rok miesiąc

7. Numer mieszkania:

dzień rok miesiąc dzień

o. inFoRMacJa O POBytach wniosKodawcy na teRytoRiUM RzeczypospoLiteJ poLsKieJ

Lp.

Okres pobytu od  do

Miejsce pobytu

Cel pobytu

P. Z KIM OPRÓCZ OSÓB WYMIENIONYCH WE WNIOSKU ZAMIERZA REPATRIOWAĆ SIĘ NA teRytoRiUM RzeczypospoLiteJ poLsKieJ

Lp.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Dziennik Ustaw

–7–

Poz. 46

R. PRZEWIDYWANE WARUNKI DO OSIEDLENIA SIĘ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Przewidywane źródła utrzymania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Emerytura lub renta, praca najemna (proszę wymienić pracodawcę). Proszę podać, czy wnioskodawca ma zamiar wwieźć na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej własne mienie lub środki finansowe (jakie i w jakiej wysokości), bądź wskazać osobę (np. członka rodziny) lub instytucję, która zobowiązała się do łożenia na utrzymanie wnioskodawcy (przez jaki okres).

.................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .................................... .................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................

2. Miejsce zamierzonego osiedlenia się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Proszę podać dokładny adres i tytuł prawny, na którego podstawie wnioskodawca zamierza zajmować wskazany lokal mieszkalny:

1. Województwo

2. Miejscowość

3. Ulica:

4. Numer domu:

6. Kod pocztowy:

5. Numer mieszkania:

7. Tytuł prawny (np. własność, najem, dzierżawa):

3. osoby mieszkające na terytorium Rzeczypospolitej polskiej, z którymi można kontaktować się w związku z prowadzonym postępowaniem o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji.

S. ŻYCIORYS (wnioskodawca sporządza własnoręcznie na odrębnym arkuszu i załącza do wniosku) T. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW WNIOSKODAWCY dane osoBowe oJca (opieKUna) wniosKodawcy

1. Nazwisko:

2. Czy używał innych nazwisk Nazwisko(a) poprzednie:

3. Imiona:

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

Dziennik Ustaw

4. Imię ojca:

5. Imię matki:

6. Nazwisko panieńskie matki:

7. Data urodzenia: rok

–8–

Poz. 46

miesiąc

dzień

MieJsce URodzenia oJca (opieKUna) wniosKodawcy

1. Państwo urodzenia (nazwa państwa):

2. Obwód/Województwo:

3. Rejon/Powiat:

4. Miejscowość:

POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

1. Pochodzenie/Narodowość:

2. Czy deklarował inne(ą) pochodzenie/narodowość

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

3. Proszę wymienić inne(ą) deklarowane(ą) pochodzenie/narodowość oraz podać daty deklaracji: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………...………………

oBywateLstwo oJca (opieKUna) wniosKodawcy

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:

2. Obywatelstwo ostatnio posiadane:

3. Czy posiadał inne obywatelstwo

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce )

Tak

Nie

4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

Dziennik Ustaw

–9–

Poz. 46

dane osoBowe MatKi (opieKUnKi) wniosKodawcy

1. Nazwisko:

2. Czy używała innych nazwisk: Nazwisko(a) poprzednie:

3. Nazwisko panieńskie:

4. Imiona:

5. Imię ojca:

6. Imię matki:

7. Nazwisko panieńskie matki:

8. Data urodzenia: rok miesiąc dzień

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Tak

Nie

MieJsce URodzenia MatKi (opieKUnKi) wniosKodawcy

1. Państwo urodzenia:

2. Obwód/Województwo:

3. Rejon/Powiat:

4. Miejscowość: POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ MATKI (OPIEKUNKI) WNIOSKODAWCY

1. Pochodzenie/Narodowość

2. Czy deklarowała inne pochodzenie/narodowość

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce )

Tak

Nie

3. Proszę wymienić inne deklarowane pochodzenie/narodowość oraz podać daty deklaracji: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… oBywateLstwo MatKi (opieKUnKi) wniosKodawcy

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:

2. Obywatelstwo ostatnio posiadane:

3. Czy posiadała inne obywatelstwo

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce )

Tak

Nie

4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

Dziennik Ustaw

– 10 –

Poz. 46

U. DANE DOTYCZĄCE DZIADKÓW WNIOSKODAWCY Lp. ze strony ojca 1 2 3 4 Nazwisko Imiona Nazwisko rodowe (panieńskie) Data i miejsce urodzenia

(proszę podać rok, miesiąc, dzień, miejscowość, rejon/powiat, obwód/województwo, państwo)

dziadek

Babka

5 6

Miejsce zamieszkania

(państwo, region administracyjny, miejscowość)

Obywatelstwo

(w przypadku zmian obywatelstwa proszę podać daty zmian)

7 8

Pochodzenie/Narodowość Znajomość języka polskiego

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

dobra

słaba

brak

dobra

słaba

brak

Lp. ze strony matki 1 2 3 4 Nazwisko Imiona Nazwisko rodowe (panieńskie) Data i miejsce urodzenia

(proszę podać rok, miesiąc, dzień, miejscowość, rejon/powiat, obwód/województwo, państwo)

dziadek

Babka

5 6

Miejsce zamieszkania

(państwo, region administracyjny, miejscowość)

Obywatelstwo

(w przypadku zmian obywatelstwa proszę podać daty zmian)

7 8

Pochodzenie/Narodowość Znajomość języka polskiego

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

dobra

słaba

brak

dobra

słaba

brak

W. DANE DOTYCZĄCE PRADZIADKÓW WNIOSKODAWCY

Proszę podać znane informacje dotyczące imion, nazwisk, dat i miejsc urodzenia, obywatelstwa i pochodzenia/narodowości pradziadków oraz inne ważne okoliczności dotyczące tych osób, w tym szczególnie potwierdzające ich przynależność do Narodu Polskiego przez pielęgnowanie polskich tradycji i zwyczajów.

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .............. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ................................................

Dziennik Ustaw

– 11 –

Poz. 46

CZĘŚĆ II MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY

Uwaga: Małżonek wnioskodawcy niebędący pochodzenia polskiego, który zamierza osiedlić się w Rzeczypospolitej Polskiej wspólnie z wnioskodawcą, dołącza do wniosku własny wniosek o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Małżonek wnioskodawcy będący pochodzenia polskiego wypełnia oddzielny formularz, tak jak wnioskodawca. A. DANE OSOBOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko:

2. Czy używał(a) innych nazwisk Nazwisko(a) poprzednie:

3. Nazwisko rodowe/panieńskie:

4. Imiona:

5. Imię ojca:

6. Imię matki:

7. Nazwisko panieńskie matki:

8. Data urodzenia: B. MieJsce URodzenia

1. Miejscowość:

2. Rejon/Powiat:

3. Obwód/Województwo:

4. Państwo urodzenia: C. WYKSZTAŁCENIE (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe – potwierdzone dokumentem urzędowym)

9. Płeć:

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Fotografia 35 x 45 mm

Tak

Nie

rok

miesiąc

dzień

(wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety)

Dziennik Ustaw

D. ZAWÓD/ZATRUDNIENIE Wyuczony: 1 Zawód

– 12 –

Poz. 46

Wykonywany:

2

Inne posiadane i udokumentowane kwalifikacje i umiejętności:

E. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO (proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce) Dobra Słaba Brak

F. POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ Pochodzenie/Narodowość

g. oBywateLstwo Obywatelstwo obecne:

h. data i MIEJSCE ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ

rok

miesiąc

dzień

miejscowość

I. DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY/TOŻSAMOŚCI

1. Nazwa dokumentu:

2. Seria i numer:

3. Data wydania dokumentu:

4. Data upływu ważności dokumentu:

5. Organ wydający: rok rok miesiąc miesiąc dzień dzień …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Dziennik Ustaw

– 13 –

Poz. 46

CZĘŚĆ III MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW

Uwaga: Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 18 lat. Fotografia 35 x 45 mm

A. DANE OSOBOWE MAŁOLETNIEGO

1. Nazwisko:

2. Nazwisko(a) poprzednie:

3. Imiona:

4. Data urodzenia:

6. Imię i nazwisko ojca: B. MieJsce URodzenia

1. Miejscowość:

2. Rejon/Powiat:

3. Obwód/Województwo:

4. Państwo urodzenia: C. POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ Pochodzenie/Narodowość d. oBywateLstwo

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:

2. Obywatelstwo obecne: E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.) stanowiące, że osoby przybywające do Polski na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego w tym trybie. ................................................... miejsce złożenia oświadczenia ........................................ podpis małoletniego rok miesiąc dzień

(wpisać M  dla mężczyzny, K  dla kobiety)

5. Płeć:

rok

miesiąc

dzień

Dziennik Ustaw

– 14 –

Poz. 46

MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW

Uwaga: Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 18 lat.

Fotografia 35 x 45 mm

A. DANE OSOBOWE MAŁOLETNIEGO

1. Nazwisko:

2. Nazwisko(a) poprzednie:

3. Imiona:

4. Data urodzenia:

6. Imię i nazwisko ojca: B. MieJsce URodzenia

1. Miejscowość:

2. Rejon/Powiat:

3. Obwód/Województwo:

4. Państwo urodzenia: C. POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ Pochodzenie/Narodowość d. oBywateLstwo

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:

2. Obywatelstwo obecne: E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.) stanowiące, że osoby przybywające do Polski na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego w tym trybie. rok miesiąc dzień

(wpisać M  dla mężczyzny, K  dla kobiety)

5. Płeć:

rok

miesiąc

dzień

................................................... miejsce złożenia oświadczenia

........................................ podpis małoletniego

Dziennik Ustaw

– 15 –

Poz. 46

MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ co naJMnieJ Jednego z MAŁŻONKÓW

Uwaga: Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 18 lat.

Fotografia 35 x 45 mm

A. DANE OSOBOWE MAŁOLETNIEGO

1. Nazwisko:

2. Nazwisko(a) poprzednie:

3. Imiona:

4. Data urodzenia:

6. Imię i nazwisko ojca: B. MieJsce URodzenia

1. Miejscowość:

2. Rejon/Powiat:

3. Obwód/Województwo:

4. Państwo urodzenia: C. POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ Pochodzenie/Narodowość d. oBywateLstwo

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:

2. Obywatelstwo obecne: E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.) stanowiące, że osoby przybywające do Polski na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego w tym trybie. ................................................... miejsce złożenia oświadczenia ........................................ podpis małoletniego rok miesiąc dzień

5. Płeć:

(wpisać M  dla mężczyzny, K  dla kobiety)

rok

miesiąc

dzień

Dziennik Ustaw

– 16 –

Poz. 46

CZĘŚĆ IV. ZAŁĄCZNIKi do wniosKU

Do wniosku załącza się:  akty urodzenia;  akty poświadczające stan cywilny;  dokumenty potwierdzające zapewnienie odpowiednich warunków lokalowych i źródeł utrzymania po przyjeździe do Rzeczypospolitej Polskiej;  dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji i umiejętności;  dokumenty potwierdzające miejsce stałego zamieszkania w azjatyckiej części byłego Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich (art. 9 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.));  dokumenty poświadczające polskie pochodzenie, którymi mogą być dokumenty wydane przez polskie władze państwowe lub kościelne, a także przez władze byłego Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich, dotyczące wnioskodawcy lub jego rodziców, dziadków lub pradziadków, a w szczególności:  polskie dokumenty tożsamości;  dokumenty poświadczające fakt deportacji lub uwięzienia, zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;  dokumenty tożsamości lub inne dokumenty urzędowe zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;  dokumenty o rehabilitacji osoby deportowanej, zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;  dokumenty potwierdzające prześladowanie osoby ze względu na jej polskie pochodzenie;  dokumenty potwierdzające związek wnioskodawcy i jego rodziny z polskością, w szczególności przez pielęgnowanie polskiej mowy, polskich tradycji i kultury;  inne dokumenty wskazane przez konsula, potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku. WYMIENIĆ DOKUMENTY ZAŁĄczane do wniosKU

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14

CZĘŚĆ V OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY ORAZ MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znane są mi przepisy dotyczące obywatelstwa obowiązujące w państwie zamieszkania oraz że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Jestem świadomy(a), że udzielenie informacji niezgodnych z prawdą spowoduje odmowne rozpatrzenie wniosku. Wnoszę o wydanie wiz krajowych w celu repatriacji dla objętych wnioskiem małoletnich pozostających pod moją władzą rodzicielską.

.................................... miejscowość ................................ data ....................................................... podpis wnioskodawcy

Wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego przez objętych wnioskiem małoletnich pozostających pod moją władzą rodzicielską.

.................................... miejscowość ................................ data ……................................................. podpis małżonka wnioskodawcy

Jeżeli wniosek, który wnioskodawca złożył przed konsulem, nie spełnia wymagań ustalonych w przepisach polskiego prawa, konsul wzywa wnioskodawcę do usunięcia braków w terminie 14 dni. Nieusunięcie braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.

poUczenie

Dziennik Ustaw

– 17 –

Poz. 46

CZĘŚĆ VI ADNOTACJE URZĘDOWE

(wypełnia urząd konsularny)

Data przeprowadzenia rozmowy z wnioskodawcą: rok Miejscowość:

1. miesiąc dzień

Ustalenia dotyczące pochodzenia/narodowości wnioskodawcy oraz ocena stopnia pielęgnowania przez niego i jego rodzinę polskich zwyczajów i tradycji.

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ................ .....................................................................................................................................................................................

2. STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI JĘZYKA POLSKIEGO

(proszę wpisać: bardzo dobry, dobry, słaby, brak)

wniosKodawcy: w mowie ......................................................

w piśmie ..................................................

MAŁOLETNICH POZOSTAJĄCYCH POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ (proszę wpisać imiona i nazwiska)

1. …………...………………..…….…… w mowie ….……….……… w piśmie …..………………….

2. …………...………………..…….…… w mowie ….……….……… w piśmie …..………………….

3. …………...………………..…….…… w mowie ….……….……… w piśmie …..…………………. 3.

Informacja na temat wnioskodawcy i jego rodziny, z którą zamierza się repatriować do Rzeczypospolitej polskiej (obecna sytuacja materialno-socjalna oraz oczekiwania co do warunków w miejscu osiedlenia w polsce).

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ................ .....................................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw

– 18 –

Poz. 46

4. decyzJa w spRawie Uznania LUB ODMOWY UZNANIA ZA OSOBĘ POCHODZENIA POLSKIEGO wniosKodawca (proszę wpisać odpowiednio „uznanie” lub „odmowa”) Data wydania decyzji: Numer decyzji: MAŁOLETNI OBJĘCI DECYZJĄ (proszę wpisać imiona i nazwiska)

1) ..................................................................................................................................

2) ..................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

5. CZY ZACHODZĄ OKOLICZNOŚCI WYMienione w aRt. 8 Ustawy o RepatRiacJi

(jeżeli tak, proszę podać, jakie, i opisać):

rok

miesiąc

dzień

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

6. INFORMACJA DOTYCZĄCA WARUNKÓW DO OSIEDLENIA SIĘ ..................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ........... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ .............................................

7. WNIOSEK PRZYJĄŁ I SPRAWDZIŁ: ………………………………………………………………………... rok miesiąc dzień

pieczęć i podpis kierownika urzędu konsularnego lub osoby upoważnionej

8. pRzyRzeczenie wydania wizy KRaJoweJ w ceLU RepatRiacJi Numer decyzji: Data wydania decyzji: Liczba osób objętych decyzją: Data akceptacji przez wnioskodawcę warunków do osiedlenia się zgodnie z art. 31 ust. 3 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.):

rok

miesiąc

dzień

rok

miesiąc

dzień

Dziennik Ustaw

– 19 –

Poz. 46

9. wydanie wizy KRaJoweJ w ceLU RepatRiacJi Data uzyskania zgody Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji na wydanie wizy krajowej w celu repatriacji, o której mowa w art. 12b ust. 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.): Numer zgody na wydanie wizy krajowej w celu repatriacji: Numer wizy krajowej w celu repatriacji: Data wydania wizy krajowej w celu repatriacji: rok Liczba osób objętych wizą krajową w celu repatriacji: miesiąc dzień

rok

miesiąc

dzień

rok

miesiąc

dzień

……………………………………………………… pieczęć i podpis konsula wydającego wizę

CZĘŚĆ VII ADNOTACJE URZĘDOWE

(wypełnia Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji) Numer systemowy osoby: Numer systemowy wniosku: Numer systemowy rodziny:

…………….........................………………………………………… rok miesiąc dzień

imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby prowadzącej sprawę

Rodzaj decyzji: Numer wizy krajowej w celu repatriacji: Liczba osób objętych decyzją: Data nabycia obywatelstwa polskiego:

.............................................................................................................................

Data wydania wizy:

rok rok

miesiąc miesiąc

dzień dzień

Kod urzędu poświadczającego nabycie obywatelstwa polskiego:



Dziennik Ustaw Poz. 46 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych