Dziennik Ustaw Poz. 501 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 8 maja 2012 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o przywrócenie obywatelstwa polskiego oraz fotografii dołączanej do wniosku
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-05-11
Data wydania:	2012-05-08
Data wejscia w życie:	2012-05-15
Data obowiązywania:	2012-05-15

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 501 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 11 maja 2012 r. Poz. 501

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH

1) zdnia 8 maja 2012 r. wsprawie wzoru formularza wniosku oprzywrócenie obywatelstwa polskiego oraz fotografii dołączanej do wniosku Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy zdnia 2 kwietnia 2009 r. oobywatelstwie polskim (Dz. U. z2012 r. poz. 161) zarządza się, co następuje: §

1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza wniosku oprzywrócenie obywatelstwa polskiego;

2) wymogi dotyczące fotografii dołączanej do wniosku. §

2. Wzór formularza wniosku oprzywrócenie obywatelstwa polskiego jest określony wzałączniku do rozporządzenia. § 3.

1. Do wniosku, októrym mowa w§ 1 pkt 1, dołącza się aktualną fotografię osoby, której wniosek dotyczy, nieuszkodzoną, kolorową, owymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, wykonaną wciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mającą dobrą ostrość oraz pokazującą wyraźnie oczy itwarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy iokularów zciemnymi szkłami, patrzącą na wprost zotwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, znaturalnym wyrazem twarzy izamkniętymi ustami.

2. Osoba zwrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją wokularach zciemnymi szkłami, aosoba nosząca nakrycie głowy zgodnie zzasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą ją wnakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy. §

4. Rozporządzenie wchodzi wżycie zdniem 15 maja 2012 r. Minister Spraw Wewnętrznych: J. Cichocki

1)

M  inister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 18 listopada 2011 r. wsprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr248, poz. 1491).

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 501

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Załącznik dnia 8 maja 2012 r (poz a Wewnętrznych z do rozporządzen 501)

WZÓR WZÓR

..............................................................

(pieczęć organu przyjmującego wniosek)

rok

/

miesiąc

/

dzień

(miejsce i data złożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5 Wniosek wypełnia się w języku polskim

Fotografia

(4,5 cm x 3,5 cm)

WNIOSEK o przywrócenie obywatelstwa polskiego

A.

1. Nazwisko

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

2. Nazwisko rodowe

3. Imię (imiona)

4. Imię i nazwisko ojca

5. Imię i nazwisko rodowe matki

6. Data urodzenia

8. Miejsce urodzenia (miejscowość, państwo)

9. Obywatelstwo

10. Stan cywilny

11. Nr PESEL (jeżeli został nadany) rok / miesiąc / dzień

7. Płeć m – mężczyzna, k – kobieta

1

 Dziennik Ustaw –3– Poz. 501

B.

ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA

1. Państwo (województwo)

2. Miejscowość

3. Ulica

4. Numer domu

6. Kod pocztowy

7. Telefon kontaktowy

5. Numer mieszkania

C.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE O POSIADANIU PRZEZ CUDZOZIEMCAW PRZESZŁOŚCI OBYWATELSTWA POLSKIEGO ORAZ INFORMACJE O OKOLICZNOŚCIACH UTRATY OBYWATELSTWA POLSKIEGO

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

2

 Dziennik Ustaw –4– Poz. 501

D.

ADRES OSTATNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ PRZED UTRATĄ OBYWATELSTWA POLSKIEGO

1. Województwo

2. Miejscowość

3. Ulica

4. Numer domu

6. Kod pocztowy

5. Numer mieszkania

E. ŻYCIORYS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 501

Załączniki do wniosku

(załącza wnioskodawca)

1. ..........................................................................................................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................................................................................................

3. ..........................................................................................................................................................................................................................................

4. ..........................................................................................................................................................................................................................................

5. ..........................................................................................................................................................................................................................................

6. ..........................................................................................................................................................................................................................................

7. ..........................................................................................................................................................................................................................................

8. ..........................................................................................................................................................................................................................................

9. ..........................................................................................................................................................................................................................................

10. .......................................................................................................................................................................................................................................

rok

/

(data)

miesiąc

/

dzień

.................................................................................................... (podpis wnioskodawcy)

F.

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU /

(data)

rok

miesiąc

/

dzień

.................................................................................................... (podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek)

4

 Dziennik Ustaw –6– Poz. 501

G.

ADNOTACJE URZĘDOWE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek)

Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku

POUCZENIE

1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.

2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

3) Części A, B, C, D, E wypełnia wnioskodawca.

4) W części A, w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

5) W części B, w rubryce „Państwo (województwo)” należy podać nazwę państwa, w którym zamieszkuje wnioskodawca, jeżeli zamieszkuje poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, albo województwa, jeżeli zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

6) Część F i G wypełnia organ przyjmujący wniosek. W części G przez numer systemowy należy rozumieć numer systemowy osoby i wniosku w Systemie Pobyt.

5



Dziennik Ustaw Poz. 501 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych