Dziennik Ustaw Poz. 655 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 4 czerwca 2012 r. w sprawie formularza listy kontrolnej i formularza protokołu kontroli
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-06-13
Data wydania:	2012-06-04
Data wejscia w życie:	2012-06-30
Data obowiązywania:	2012-06-30

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 655 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 13 czerwca 2012 r. Poz. 655

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA IGOSPODARKI MORSKIEJ

1) zdnia 4 czerwca 2012r. wsprawie formularza listy kontrolnej iformularza protokołu kontroli2) Na podstawie art.106 ust.1 pkt1 ustawy zdnia 19 sierpnia 2011r. oprzewozie towarów niebezpiecznych (Dz.U. Nr 227, poz. 1367 i Nr 244, poz. 1454) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza: a) listy kontrolnej, b) protokołu kontroli w przewozie koleją i żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych;

2) sposób i zakres wypełniania listy kontrolnej i protokołu kontroli. §  2. 

1. Wzór formularza listy kontrolnej w  przewozie drogowym towarów niebezpiecznych określa załącznik nr  1 do rozporządzenia.

2. Wzór formularza listy kontrolnej w przewozie żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór formularza listy kontrolnej w przewozie koleją towarów niebezpiecznych określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. § 3. Wzór formularza protokołu kontroli w przewozie koleją i żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. § 4. 1. Listę kontrolną i protokół kontroli wypełnia się w całości poprzez wpisanie odpowiednich danych w rubrykach oraz poprzez zakreślenie odpowiednich pól, zgodnie z określonymi wzorami. 2. Listę kontrolną i protokół kontroli wypełnia się w sposób czytelny, niebieskim lub czarnym kolorem. 3. Lista kontrolna i protokół kontroli mogą być wypełnione w formie elektronicznej, jeżeli ich wydruk oraz podpisanie nastąpi nie później niż w momencie zakończenia kontroli.

 inister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej kieruje działem administracji rządowej – transport, na podstawie § 1 ust. 2 M pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. Nr 248, poz. 1494).

2)  iniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża postanowienia dyrektywy Rady 95/50/WE z dnia 6 października 1995 r. N w sprawie ujednoliconych procedur kontroli drogowego transportu towarów niebezpiecznych (Dz. Urz. UE L 249 z 17.10.1995, str. 35; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 2, str. 282).

1)

 Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 655

§ 5. 1. Wypełnioną listę kontrolną i protokół kontroli podpisuje osoba przeprowadzająca kontrolę, podając w sposób czytelny swoje imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz nazwę organu lub jednostki, w imieniu którego lub której przeprowadziła kontrolę. 2. W przypadku gdy kontrola jest przeprowadzana przez kilka osób reprezentujących ten sam organ lub tę samą jednostkę, listę kontrolną i protokół kontroli podpisuje każda z tych osób, w sposób określony w ust. 1. 3. W przypadku gdy kontrola jest przeprowadzana przez co najmniej dwa organy lub co najmniej dwie jednostki, listę kontrolną i  protokół kontroli podpisuje przedstawiciel każdego z  tych organów lub każdej z  tych jednostek, w  sposób określony w ust. 1. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio. 4. Wypełniony protokół kontroli podpisuje upoważniony przedstawiciel kontrolowanego podmiotu. § 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 30 czerwca 2012 r.3) Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej: S. Nowak

3)

 iniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 29 września 2005 r. w sprawie formularza N listy kontrolnej (Dz. U. Nr 201, poz. 1667), które na podstawie art. 133 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 227, poz. 1367 i Nr 244, poz. 1454) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

 Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 655

do rozporządzenia Minis ra ranspor Budownictwa Załączniki do rozporządzenia Ministra Transportu, u, i Gospodarki Morskiej z dnia 4 czerwca 2012 r. (poz. 655) Budownictwa i Gospo arki Morskiej

Załącznik nr1

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ WPRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH NIEBE PIECZNYCH

Organ kontrolujący

1. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10.

11. LISTA KONTROLNA w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych

2. Data:

3. Godzina: Miejsce kontroli: Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu samochodowego: Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu przyczepy: Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy lub innego podmiotu wykonującego przewóz / adres: Imię i nazwisko kierowcy i innych członków załogi pojazdu: Imię i nazwisko lub nazwa nadawcy, adres, miejsce załadunku: Imię i nazwisko lub nazwa odbiorcy, adres, miejsce rozładunku: Sposób przewozu w sztukach przesyłki w cysternie luzem Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach ograniczonych, określonych pod 3.4 ADR tak nie nie dotyczy Ilość towarów pakowanych w ilościach ograniczonych, zgodnie z przepisami działu 3.4 ADR: do 8 ton brutto w jednostce transportowej lub kontenerze powyżej 8 ton brutto w jednostce transportowej lub kontenerze Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach wyłączonych, określonych pod 3.5 ADR tak nie nie dotyczy Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej (dla każdego nr UN): UN Łączna ilość Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej przekracza limit określony pod 1.1.3.6 ADR tak nie nie dotyczy OCHRONA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: Kat.* II przewóz pasażerów II brak dokumentu tożsamości członka załogi pojazdu II brak nadzoru nad jednostką transportową DOKUMENTACJA Dokument przewozowy sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: Kat.* I brak wymaganego dokumentu przewozowego I brak wymaganego numeru UN, prawidłowej nazwy przewozowej lub grupy pakowania (jeżeli występuje) III brak innych wymaganych informacji w dokumencie przewozowym Instrukcje pisemne zgodne z ADR sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: Kat.* II brak wymaganych instrukcji pisemnych zgodnych z ADR Zaświadczenie ADR sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: Kat.* I brak wymaganego zaświadczenia ADR III brak wymaganego zaświadczenia ADR w jednostce transportowej Świadectwo dopuszczenia pojazdu sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: Kat.* I brak wymaganego świadectwa dopuszczenia pojazdu

Y

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

 Dziennik Ustaw

19.

– 4 –

Poz. 655

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Inne dokumenty sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: brak wymaganej kopii świadectwa dopuszczenia przez właściwą władzę brak wymaganego certyfikatu pakowania kontenera lub pojazdu brak wymaganego zezwolenia na wykonywanie operacji transportowej brak wymaganego świadectwa dopuszczenia przedziału ładunkowego lub osłony OPERACJE TRANSPORTOWE Dopuszczenie towaru do przewozu sprawdzono Stwierdzono następujące nieprawidłowości: przewóz towaru niebezpiecznego niedopuszczonego do przewozu przewóz towaru niebezpiecznego w sposób uniemożliwiający jego identyfikację Szczelność jednostek ładunkowych sprawdzono Stwierdzono następujące nieprawidłowości: uwolnienie się towaru niebezpiecznego z opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi i środowiska Jednostka transportowa, kontener lub cysterna sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: jednostka transportowa lub cysterna nie spełnia wymagań ADR w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska przewóz luzem w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu ADR przewóz luzem w kontenerze niedopuszczonym do przewozu luzem przewóz sztuk przesyłki w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu ADR jednostka transportowa, kontener lub cysterna nie spełnia wymagań ADR w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi i środowiska Sposób przewozu sprawdzono Stwierdzono następujące nieprawidłowości: towar przewożony w sposób niedozwolony (w sztukach przesyłki, w cysternie lub luzem) Ładowanie i pakowanie razem sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: przewóz w jednej jednostce transportowej towarów, których ładowanie razem jest zabronione przewóz w jednej sztuce przesyłki towarów, których pakowanie razem jest zabronione Załadunek i zamocowanie ładunku sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: przekroczenie dopuszczalnego stopnia napełnienia cysterny lub opakowania brak wymaganego zamocowania ładunku przekroczenie dopuszczalnych ilości towarów niebezpiecznych na jednostkę transportową niewłaściwe zamknięcie cysterny lub opakowania zewnętrznego w opakowaniu kombinowanym używanie niewłaściwych urządzeń oświetleniowych nieprzestrzeganie zakazu używania otwartego płomienia podczas czynności ładunkowych Opakowanie sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: użycie opakowania niespełniającego wymagań ADR użycie opakowania niezgodnie z instrukcją pakowania Oznakowanie sprawdzono Stwierdzono następujące nieprawidłowości: przewóz towaru niebezpiecznego nieoznakowanym pojazdem (brak wymaganych tablic, nalepek, znaków i napisów) przewóz towaru niebezpiecznego w nieoznakowanej sztuce przesyłki (brak wymaganych nalepek, znaków i napisów) niewłaściwe oznakowanie jednostki transportowej, kontenera lub cysterny niewłaściwe oznakowanie sztuki przesyłki lub opakowania zbiorczego niewłaściwe wymiary tablic, napisów, nalepek lub znaków

Kat.* III III III III

Kat.* I I Kat.* I I II

Kat.* I I I II II

Kat.* I Kat.* I I Kat.* I I I II I I Kat.* I I Kat.* I I II II III

 Dziennik Ustaw

28.

– 5 –

Poz. 655

29. 30.

Wyposażenie sprawdzono nie dotyczy Stwierdzono następujące nieprawidłowości: brak wymaganego wyposażenia awaryjnego ogólnego stosowania brak wymaganego sprzętu do ochrony dróg oddechowych brak innych wymaganych środków ochrony indywidualnej lub wyposażenia brak wymaganego wyposażenia przeciwpożarowego Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi:

Kat.* II II II II

Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, organ (jednostka), w imieniu którego została przeprowadzona kontrola, i podpis osoby (osób) przeprowadzającej (przeprowadzających) kontrolę:

* Kategori zagrożenia stwierdzoną ze stwierdzoną * Kategoria zagrożenia związanego zezwiązanegonieprawidłowością: k –  ategoria I obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające duże zagrożenie dla ludzi duże zagrożenie dla ludzi wymagają - kategoria I obejmuje naruszen a przepisów DR stwarzające lub środowiska; naruszenia takie ub natychmiastowego podjęcianarusze zaradczych, np. unieruchomienia pojazdu, środowiska środków ia takie wymagają natychmiastowe –  ategoria II unieruchomi nia pojazdu ADR stwarzające umiarkowane zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie k obejmuje naruszenia przepisów wymagają podjęcia środków be muje w czasie kontroli lub po jej zakończeniu, nie e umiajednak niż do momentu zakończenia - ka ego i II zaradczych usz ni przepisów ADR stw rz ą później kow ne z g ożenie dl przewozu, u ; ze i ją p ję r k a y i k –  ategoria III obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające małe zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie nie wymatr li zaradczychzw czasie trwaniaiprzewozu. bp j ko , późn k d t k gają podjęcia środków

Spo só b wy p e łśrodow lis ty naruszenia n i a n ia ska; k o n tro ln e j: przewoz . – przy wypełnianiu pola nr 10 należy zaznaczyć tylko jedną pozycję, – przy wypełnianiu pola nr 12 można dodawać dodatkowe wiersze dla kolejnych UN.

 Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 655

Załącznik nr2

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWAR W NIEBE PIECZNYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

1

oznaczenie organu kontroli data kontroli

LISTA KONTROLNA

w przewozie żeglugą towarów niebezpiecznych

- Szczegóły dotyczące statku

……………………………… (nazwa statku) ……………………………… (typ statku) Nr …………………………. (numer rejestracyjny)

- Szczegóły dotyczące operacji załadunkowych i wyładunkowych

……………………………….. (instalacja brzegowa ładunkowa lub rozładunkowa) ……………………………….. (data) …………………………… (miejsce) ……………………………... (czas)

- Szczegóły dotyczące ładunku

Ilość m3 Nazwa produktu ………………………….. ……………………………… ………………………….. ……………………………… ………………………….. ……………………………… - Szczegóły dotyczące ostatniego ładunku* Nazwa produktu ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

*Wypełniać tylko przy załadunku statku.

Numer identyfikacyjny ……………………… ……………………… ……………………… Numer identyfikacyjny ……………………… ……………………… ………………………

Klasa ……………… ……………… ……………… Klasa ……………… ……………… ………………

 Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 655

2 Szybkość załadunku/wyładunku (nie wypełniać, jeżeli statek ma być załadowany gazem) Nazwa Numer Uzgodniona szybkość załadunku/rozładunku materiału zbiornika początek środek koniec ładunkowego szybkość ilość m3 szybkość ilość m3 szybkość ilość m3 m3/h m3/h m3/h ............................. ……………. ……….. ……… ………. ……… ……….. ……… …………………. ……………. ……….. ……… ………. ……… ……….. ……… …………………. ……………. ……….. ……… ………. …….... ……….. ………

Czy instalacja rurowa ładunku będzie po załadunku lub rozładunku drenowana przez resztkowanie czy przedmuchiwanie ilości resztkowych do instalacji brzegowej/na statek* przez przedmuchiwanie* przez resztkowanie* Jeżeli drenowana przez przedmuchiwanie, to jak ................................................................................................................................................................... (np. powietrzem, gazem obojętnym, rękawem) .................................................. kPa (dopuszczalne maksymalne ciśnienie w zbiorniku ładunkowym) .................................................. litrów (szacowana ilość resztkowa) Pytania do kapitana lub osoby przez niego upoważnionej oraz osoby odpowiedzialnej za miejsce załadunku/rozładunku Ładowanie/rozładowanie można rozpocząć dopiero po sprawdzeniu wszystkich pytań na liście kontrolnej i oznaczeniu przez „X”, czyli „TAK”, a lista podpisana została przez obie osoby. Pytania nieistotne należy skreślić. Jeżeli nie na wszystkie pytania odpowiedziano „TAK”, to załadunek/rozładunek można zacząć tylko za zgodą właściwej władzy.

*Niepotrzebne skreślić.

 Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 655

Statek

1. Czy statek ma pozwolenie na przewóz tego ładunku

2. (Zarezerwowany)

3. Czy statek jest dobrze zacumowany, biorąc pod uwagę lokalne warunki

4. Czy na dziobie i rufie statku istnieją odpowiednie środki do wchodzenia na pokład i schodzenia z niego, także w sytuacji awaryjnej

5. Czy drogi ewakuacji oraz miejsca ładunku i wyładunku są właściwie oświetlone

6. Połączenie statek/brzeg 6.1 Czy węże ładunkowe między statkiem a brzegiem są w zadowalającym stanie Czy węże te są właściwie połączone 6.2 Czy wszystkie kołnierze łączące są wyposażone w odpowiednie uszczelki 6.3 Czy wszystkie śruby łączące są zamontowane i dokręcone 6.4 Czy brzegowe ramiona ładunkowe mają swobodę poruszania się we wszystkich kierunkach oraz czy węże mają dosyć miejsca, by łatwo się poruszać

7. Czy wszystkie kołnierze połączeń rurowych do załadunku i wyładunku oraz rury par, które nie są używane, są właściwie zaślepione

8. Czy właściwe środki do zbierania przecieków są umieszczone pod połączeniami rurowymi, które są używane

9. Czy ruchome łączniki rur balastowych i zęzowych z jednej strony, a rury do ładowania i wyładowania z drugiej strony, są rozłączone

10. Czy ciągły i właściwy nadzór nad załadunkiem i wyładunkiem jest zapewniony na cały okres operacji

11. Czy jest zapewniona łączność między statkiem a brzegiem

*Wypełniać tylko przy załadunku statku.

�* �* � �

Miejsce załadunku/wyładunku �* � �

3

� -

� � � � �

�

�

� �

� -

� �

� �

 Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 655

Statek 12.1 Czy przy załadunku statku potrzebny jest rurociąg odgazowujący, a jeżeli taki istnieje, to czy jest on przyłączony do rurociągu brzegowego odbierającego pary 12.2 Czy jest zapewnione, że instalacja brzegowa jest taka, iż ciśnienie w miejscach łączenia nie przekroczy ciśnienia otwarcia zaworów odciążających o dużych prędkościach przepływu 12.3 Tam gdzie w kolumnie (17) w tabeli C, w dziale 3.2 ADN wymagana jest ochrona przeciwwybuchowa, czy instalacja brzegowa zapewnia, że rura wentylacyjna lub rura kompensacji ciśnienia jest taka, iż statek chroniony jest przed detonacjami i płomieniami z brzegu

13. Czy wiadomo, jakie działania należy podjąć na wypadek „zatrzymania awaryjnego” lub „alarmu”

14. Sprawdzić najważniejsze wymagania operacyjne: - Czy wymagane systemy i urządzenia przeciwpożarowe są sprawne - Czy wszystkie zawory i inne urządzenia zamykające zostały sprawdzone pod względem prawidłowości pozycji - otwarte lub zamknięte - Czy jest ogólny zakaz palenia - Czy płomieniowe urządzenia do ogrzewania, gotowania i chłodzenia na pokładzie są wyłączone - Czy instalacje gazu skroplonego są odłączone przy głównym zaworze kontrolnym - Czy napięcie jest odłączone od instalacji radarowej - Czy wszelki sprzęt elektryczny oznakowany na czerwono jest odłączony - Czy wszystkie okna i drzwi są pozamykane 15.1 Czy ciśnienie robocze rozruchowe pompy wyładunkowej statku zostało dopasowane do dopuszczalnego ciśnienia roboczego instalacji brzegowej 15.2 Czy robocze ciśnienie rozruchowe pompy brzegowej zostało dopasowane do dopuszczalnego ciśnienia roboczego instalacji na pokładzie

16. Czy instalacja alarmowa poziomu cieczy jest gotowa do pracy �

4 Miejsce załadunku / wyładunku �

-

�*

-

�

�

�

� � � � � � � � � -

� � � �

�

-

 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 655

Statek

17. Czy poniższe systemy są włączone, gotowe do pracy i sprawdzone Urządzenie zapobiegające przelaniu (tylko podczas załadunku) Urządzenie do odłączenia pompy statkowej od urządzeń brzegowych (tylko podczas rozładunku statku) Wypełniać wyłącznie w przypadku załadunku lub wyładunku materiałów, do przewozu których wymagany jest statek typu zamkniętego lub statek typu otwartego, z przerywaczem płomieni. Czy włazy do zbiorników ładunkowych oraz otwory inspekcyjne, pomiarowe i probiercze w zbiornikach są zamknięte lub zabezpieczone sprawnymi technicznie przerywaczami płomieni

5 Miejsce załadunku/ wyładunku � �

� �

18.

�

-

Sprawdził, wypełnił i podpisał za statek …........................................................... (imię i nazwisko) .................................. (podpis) Przeprowadzający kontrolę: Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, podpis:

za instalacje załadunków i rozładunków ……........................................................ (imię i nazwisko) ........................................ (podpis)

„ Objaśnienia: Pytanie 3 spr ę „Dobrze zacumowany” zynni i że statek jest przycumowany do pirsu lub stacji przeładunkowej w  taki sposób, że bez mie sc or z inne oznacza, ecj lne udziału trzeciej osoby nie może wykonywać w żadnym kierunku ruchów mogących utrudnić działanie sprzętu przeładunkoPytan e 4 wego. Pod uwagę należy wziąć ustalone lub statk muszą być moż iwe w d wody w danym miejscu oraz inne czynniki Wej cie na pokład r ewakuacja ze przewidywane zmiany poziomu woln momencie. Jeżeli w syt acji specjalne. awar w og Pytanie 4 opusz zane łodzi) Wejście na pokład oraz ewakuacja ze statku muszą być możliwe w dowolnym momencie. Jeżeli w sytuacji awaryjnej istniePy anie je tylko jedna chroniona droga szybkiej ewakuacji ze statku na brzeg lub gdy takiej drogi w ogóle nie ma, to na statku kos atku musi najd wać się ważne wiad ct o k ntr i (np. aładunk ych/r z nieczne jest zapewnienie odpowiednich środków ewakuacyjnych ęży opuszczanej łodzi). i i Pytanie 6 d i Na statku musi znajdować się ważne świadectwo kontroli węży d k r d d k mi załadunkowych/rozładunkowych. Materiał węży musi mieć k b b ć ie z wytrzymałość pozwalającą na przenoszenie przewidywanych obciążeń oraz musi nadawać się do przeładunku danych maaby nie ożliwe by o ich uszkodzenie wskutek zm n ziom wody ruchu i ny h st tków i/ ub pera ji teriałów. d nkowych/r ładunkowe” obejmuje węże oraz brzegowe ramiona załadunkowe/rozładunkowe. Węże do przełaz ł Pojęcie „węże ł dunko dunku pomiędzy statkiem a brzegiem muszą być tak adać dp w edni niemożliwe było za śrub we wy wskutek zmian Wszystkie ołączeni ołnierzowe mu zą os umieszczone, aby uszczelki złą ich uszkodzenie lucza ą e poziomu wody, ruchu innych statków i/lub operacji załadunkowych/rozładunkowych. możliw ś przec ek Wszystkie połączenia kołnierzowe muszą posiadać odpowiednie uszczelki i złącza śrubowe, wykluczające możliwość przePytanie 10 cieku. wykry Pytanie 10 wykonywany poprzez dod tkowe środki na pokładzie i na brzegu, tak aby możliwe było natychmiastowe wykrycie Załadunek/rozładunek musi być nadzorowany ec niczne, t musi o by uz odnione pomiędz tatkiem a służ ami b zego ymi wszelkich zagrożeń mogących pojawić się w sąsiedztwie węży ładunkowych. Jeżeli nadzór jest wykonywany poprzez dodatkowe środki techniczne, to musi to być uzgodnione pomiędzy statkiem a służbami brzegowymi.

 Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 655

Pytanie 11 W celu zagwarantowania bezpiecznego przebiegu operacji załadunku/rozładunku konieczne jest zapewnienie dobrej komunikacji między statkiem a brzegiem. Można do tego celu wykorzystywać sprzęt telefoniczny i radiowy tylko wówczas, gdy jest on typu przeciwwybuchowego i znajduje się w zasięgu osoby nadzorującej operację. Pytanie 13 Przed rozpoczęciem operacji załadunku/rozładunku przedstawiciel instalacji brzegowej i  kapitan statku lub osoba przez niego upoważniona muszą wyrazić zgodę na zastosowanie odpowiedniej procedury. Konieczne jest uwzględnienie specyficznych właściwości materiału, który ma być przeładowywany.

 Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 655

Załącznik nr3 k nr 3

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE KOLEJĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH NIEBEZPIECZNYCH

Oznaczenie organu kontroli

LISTA KONTROLNA

w przewozie koleją towarów niebezpiecznych

Data kontroli

I.

1. Nazwa i adres jednostki kontrolowanej: ………………………………………………………….. NIP …………………, REGON ……………….., KRS ……………………. (rejestracja: Sąd Rejonowy ………………………, …….. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego).

2. Imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej: …………………………………………….……………….………………………………………..……

3. Imiona i nazwiska osób obecnych przy kontroli oraz udzielających informacji: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

4. Rodzaj podmiotu uczestniczącego w procesie przewozu towarów niebezpiecznych:

1) przewoźnik kolejowy �

2) zarządca infrastruktury kolejowej �

3) użytkownik bocznicy kolejowej �

4) przedsiębiorca wykonujący przewozy w obrębie bocznicy kolejowej �

5) spedytor �

6) przeładowca �

7) pakujący �

8) inny � ..................................................................................

(wpisać właściwe określenie, np. operator kontenera-cysterny)

5. Bocznica:

1) położona na terenie:

2) posiada własne pojazdy trakcyjne:

3) posiada własne wagony:

szlakowa - �, stacyjna - �, zakładu - �, na torach stacyjnych - �; tak - �, nie - �; tak - �, nie - �.

6. Wykaz towarów niebezpiecznych, z którymi wykonywane są czynności ładunkowe lub przewóz: nazwa towaru niebezpiecznego nr UN kod zagrożenia grupa pakowania ............................................... ……… ………………. ……………………………….. ............................................... ……… ………………. ……………………………….. II.

1. Posiadanie przez kontrolowany podmiot przepisów odnoszących się do bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych (dotyczy kontroli przeprowadzanych w siedzibie podmiotu lub w samodzielnej jednostce):

1) przepisy ogólne: ustawa z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym: tak - �, nie - �;

2) przepisy dotyczące przewozu towarów niebezpiecznych: ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych: tak - �, nie - �, rozporządzenia wykonawcze: tak - �, nie - �, RID: tak - �, nie - �, załącznik 2 do SMGS1: tak - �, nie - �.

1

Tylko jeżeli dotyczy.

 Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 655

2. Instrukcje wewnętrzne, regulaminy:

1) przewoźnik kolejowy: Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zaakceptowana przez Prezesa UTK: - opracowana, zaakceptowana i aktualna: tak - �, nie - �;

2) zarządca infrastruktury kolejowej: Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zaakceptowana przez Prezesa UTK: - opracowana, zaakceptowana i aktualna: tak - �, nie - �;

3) użytkownik bocznicy kolejowej: a) Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zatwierdzona przez Prezesa UTK: - opracowana, zatwierdzona i aktualna: tak - �, nie - �, b) Regulamin pracy bocznicy kolejowej (jeżeli brak instrukcji): - czy zawiera część dot. udziału w przewozie towarów niebezpiecznych: tak - �, nie - �.

3. Wyposażenie dodatkowe lokomotyw, prowadzących pociągi przewożące towary niebezpieczne lub wykonujących manewry z tymi wagonami:

1) lokomotywa pociągowa .................... typ .................. seria …............ numer ......................., od pociągu nr ........................, relacji ....................................................................., z wagonami zawierającymi towary niebezpieczne klas(y) ….. RID i/lub z wagonami próżnymi nieoczyszczonymi po przewozie towarów niebezpiecznych: tak - �, nie- �;

2) lokomotywa manewrowa ...………… typ ................... seria ……….... numer ..........................., wykonująca prace manewrowe z wagonami zawierającymi towary niebezpieczne klas(y) …..... RID i/lub z wagonami próżnymi nieoczyszczonymi po przewozie towarów niebezpiecznych: tak - �, nie - �;

3) w lokomotywie znajduje się dodatkowe wyposażenie stanowiska maszynisty: a) środki ochrony układu oddechowego (sprzęt ucieczkowy oczyszczający) dla drużyny trakcyjnej: tak - �, nie - �, nie jest wymagane �, nieprawidłowości ........................................ , b) kamizelki ostrzegawcze dla drużyny trakcyjnej: tak - �, nie - �, nieprawidłowości………………………….…………………………………………………… , c) latarka: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ……………………………………………….... ;

4) na stanowisku maszynisty znajduje się instrukcja pisemna zgodna z 5.4.3 RID: tak - �, nie - �.

4. Przestrzeganie wymagań w zakresie spełniania warunków technicznych dla kolejowych stanowisk przeładunkowych towarów niebezpiecznych oraz stacji paliw:

1) stanowisko przeładunkowe towarów niebezpiecznych: a) sposób zabezpieczania wagonów na stanowisku przeładunkowym: - hamulcem ręcznym: tak - �, nie - �, - klinami hamulcowymi, gumowymi lub z tworzyw sztucznych: tak - �, nie - �, - płozami hamulcowymi: tak - �, nie - �, stwierdzone nieprawidłowości ………………………………………………………………... , b) czy podczas rozładunku uziemia się cysternę kolejową: tak - �, nie - �, uziemienie nie jest wymagane - �, nieprawidłowości .............................................................................................. , c) przerwy izolacyjne w tokach szynowych: tak - �, nie - �, nie są wymagane - �, nieprawidłowości ........................................................................................................................ , d) oznakowanie bramy wjazdowej: brak – �, tarcza D1 – �, tarcza zaporowa z sygnałem Z1 -�, bez uwag - �, nieprawidłowości....................................................................................... , e) czy otwarcie bramy wjazdowej, zmiana sygnału na tarczy zaporowej albo zdjęcie tarczy D1 uniemożliwia pracę stanowiska nalewczego i powoduje otwarcie lub blokuje możliwość zamknięcia obwodu uziemień: tak - �, nie - �, nie jest wymagane - �, nieprawidłowości ..................................................................................................................................................... ,

 Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 655

f) czy stanowisko służące do przeładunku towarów niebezpiecznych zapalnych klasy 2 i klasy 3 wg RID z lub do cystern kolejowych spełnia wymogi dotyczące usytuowania (minimalnych odległości) określonego w obowiązujących przepisach: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ..................................................................................................................................................... , g) czy kolejowe stanowisko przeładunkowe posiada wykonane szczelne zabezpieczenie terenu przed przenikaniem przeładowywanych towarów niebezpiecznych do gruntu, wód powierzchniowych i gruntowych: tak - �, nie - �, nie jest wymagane -�, nieprawidłowości: ………………………………………………………………………………............................. , h) czy kolejowe stanowisko przeładunkowe dla materiałów zapalnych, trujących i żrących posiada wyposażenie w instalację do odbioru par, uniemożliwiającą wydostawanie się ich do atmosfery: tak - �, nie - �, nie jest wymagane - �, i) czy na stanowiskach ładunkowych cystern kolejowych znajdują się instrukcje ładunkowe dla poszczególnych typów cystern: tak - �, nie - �, j) czy pracownicy zatrudnieni przy pracach ładunkowych cystern zostali zapoznani z postanowieniami instrukcji ładunkowych dla poszczególnych typów cystern: tak - �, nie �, k) czy pracownicy zatrudnieni przy pracach ładunkowych posiadają wymagane uprawnienia (nadane przez Transportowy Dozór Techniczny) w zakresie obsługi urządzeń do napełniania i opróżniania zbiorników transportowych RID: tak - �, nie - �;

2) kolejowe stacje paliw płynnych: lokomotywy spalinowe kontrolowanego podmiotu są tankowane: - z własnej stacjonarnej stacji paliw: - z własnej kontenerowej stacji paliw: - bezpośrednio z cysterny samochodowej: - bezpośrednio z wagonu-cysterny lub kontenera-cysterny:

5. Prawidłowość wykonywania prac manewrowych:

1) prace manewrowe: nie były wykonywane - �, bez uwag - �, nieprawidłowości ………….… ;

2) stosowanie się do treści znaków dotyczących manewrowania i zakazu staczania wagonów z górki rozrządowej: bez uwag - �, nieprawidłowości …………………………………………… ;

3) wyposażenie drużyny manewrowej w upoważnienia do wykonywania czynności na zajmowanym stanowisku: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ……………………………...…. ;

4) posiadanie przez maszynistę obowiązującego dokumentu upoważniającego do prowadzenia pojazdu trakcyjnego: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ............................................................... .

6. Prawidłowość zestawiania pociągu:

1) stosowanie wymaganej odległości ochronnej: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ………….... ;

2) posiadanie przez maszynistę obowiązującego dokumentu upoważniającego do prowadzenia pojazdu trakcyjnego: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ............................................................... .

7. Stan techniczny i wyposażenie toru do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących towary niebezpieczne:

1) czy wyznaczono tor do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących towary niebezpieczne: tak - �, nie - �, nie jest wymagane - �, przyczyna niewyznaczenia ……………………………………………………………………………………………..…... ;

2) czy tor wyznaczony do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących towary niebezpieczne spełnia wszystkie wymogi techniczne: tak - �, nie - �, stwierdzone nieprawidłowości ..…………………………………………………………………………….. ;

3) czy tor wyznaczony do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących towary niebezpieczne posiada wymagane wyposażenie techniczne: tak - �, nie - �, stwierdzone nieprawidłowości ..……………………………………………………………….. .

tak - �, nie - �, tak - �, nie - �, tak - �, nie - �, tak - �, nie - �.

 Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 655

8. Stan techniczny i oznakowanie wagonów/kontenerów/innych jednostek transportowych:

1) stan techniczny wagonu/kontenera/innej jednostki transportowej: bez uwag - �, nieprawidłowości .........................................................................................................................;

2) badania okresowe części jezdnych wagonu – aktualne: tak - �, nie - �, nie dotyczy - �;

3) badania okresowe cysterny/kontenera/innej jednostki transportowej – aktualne: tak - �, nie �, nie dotyczy - �, niekompletne dane - �, stwierdzone nieprawidłowości …………………. ;

4) oznakowania zbiornika wagonu/kontenera/innej jednostki transportowej: bez uwag - �, niekompletne - �, stwierdzone nieprawidłowości ..................................................................... ;

5) tabliczka znamionowa zbiornika cysterny: czytelna - �, nieczytelna - �, brak - �, niekompletne dane - �, nieprawidłowości ................................................................................. ;

6) tablica wagonowa: bez uwag - �, nieprawidłowości ................................................................. ;

7) tablice identyfikacyjne towaru niebezpiecznego: brak - �, bez uwag - �, usterki: brudne - �, uszkodzone - �, nieczytelne - �, nieprawidłowe - �, inne uwagi ………………………….... ;

8) nalepki ostrzegawcze: brak - �, bez uwag - �, usterki: niewłaściwy wzór - � / rozmiar - �, kolorystyka - �, źle widoczne - � / rozmieszczone - �, inne nieprawidłowości …….…………….. ;

9) linki uziemiające wymagane: tak - �, nie - �, brak - �, uszkodzone - �;

10) stan techniczny zaworów nalewowo-spustowych: bez uwag - �, nieprawidłowości ................ ;

11) prawidłowość zamknięcia i zabezpieczenia zaworów nalewowo-spustowych: bez uwag - �, nieprawidłowości ........................................................................................................................ ;

12) stan czystości powierzchni zewnętrznej: a) ładownych zbiorników wagonów-cystern i kontenerów-cystern: bez uwag - �, stwierdzone nieprawidłowości ............................................................................................. , b) próżnych nieoczyszczonych zbiorników wagonów-cystern i kontenerów-cystern: bez uwag - �, stwierdzone nieprawidłowości ............................................................................ , c) ładownych wagonów i kontenerów do przewozu luzem: bez uwag - �, stwierdzone nieprawidłowości ................................................................................................................. , d) próżnych nieoczyszczonych wagonów i kontenerów do przewozu luzem: bez uwag - �, stwierdzone nieprawidłowości ............................................................................................. .

9. Dokumenty przewozowe:

1) prawidłowość sporządzenia listów przewozowych: a) krajowych na wagony: - ładowne ..........: tak - �, nie - �, nieprawidłowości .......................................................... , - próżne nieoczyszczone: tak - �, nie - �, nieprawidłowości .............................................. , b) CIM na wagony: - ładowne .....................: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ............................................... , - próżne nieoczyszczone: tak -�, nie - �, nieprawidłowości ............................................... , c) SMGS na wagony: - ładowne ..........: tak - �, nie - �, nieprawidłowości .......................................................... , - próżne nieoczyszczone: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ............................................. ;

2) wykazy pojazdów kolejowych w składzie pociągu: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ........... ;

3) wykazy zdawcze: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ................................................................ ;

4) zawiadomienia o wagonach gotowych do zabrania: tak - �, nie - �, nieprawidłowości .......... ;

5) rozkazy pisemne „O”: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ......................................................... ;

6) inne (wymienić jakie) ........................................ : tak - �, nie - �, nieprawidłowości ............................................................................................................................................................ .

 Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 655

10. Personel: szkolenia pracowników z zakresu określonego w RID: a) szkolenie stanowiskowe: d k - przeprowadzone: z R - �, nie - �, nieprawidłowości w. . c ........................................................ , t maty zgodn tak : t k � nie � niepr widł - tematyka zgodna z RID: tak - �, nie - �, nieprawidłowości . ................. ................................ , d y i d ł fk j k � i - t prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - �, nie -�, nieprawidłowości .................... i , k o d l i k n � i - tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ………………………… z ………………………… n ………… u ………………………. …n , e e s e w z c b) szkolenie specjalistyczne dla ych w zewozac owarów ni bez cz personelu wykonawczego uczestniczącego bezpośrednio w przewozach towarów niebezpiecznych: prz p owa zon t k � nie � n e - przeprowadzone: z R - �, nie - �, nieprawidłowości ..... . .......................................................... , tem tyk zgodn tak k ie � niepr widł - prowadzący posi z RID: m - ne kw - �, nieprawidłowości . .. . i. pr wi. . w. . .i .................... , tematyka zgodna dał w tak �, nie fikacje tak � ni - t m tyk odno w n wymagane nt cji szko e tak - k - nie - �, nieprawidłowości . i............... , prowadzący posiadał w dokum kwalifikacje: ia �, � e - � niep wid owo - tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ……….. , k l i k b d ł 1 10 R D2 c) szkolenia z zakresu bezpieczeństwa – dział 1.10 RID2: prz prowadzone t k � nie � praw d w śc - przeprowadzone: z R - �, nie - �, nieprawidłowości .. . . i........................................................ , t maty zgodn tak : k ie - � niepr widł - tematyka zgodna z RID: m - ne kw - �, nieprawidłowości . .. . i. pr wi. . w. . .i .................... , prowadzący posi dał w tak �, nie fikacje tak � ni - prowadzący posiadał wymagane nt cji szko e tak - k - nie - �, nieprawidłowości . i............... , t m tyk odno w n w dokum kwalifikacje: ia �, � e - � niep wid owo - tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ……….. , ni d d) szkolenia doskonalące: przeprow dzone tak - przeprowadzone: tak - �, nie - �, nieprawidłowości .... ...... .....ni. p . ...i. ........ ....................... , prowad cy p s d ł ymag e kwalifik cje t k - prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ................... , tem yka godna z R D: t k - � ni � niep w owoś - tematyka zgodna z RID: tak - m nta - �, nieprawidłowości ..........n ..... ..... .... .. ... c................ , t m t k odnotow n w do �, nie szkoleni tak � n - tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ……….. .

11. Doradca ds. bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych: i

1) wyznaczony: tak - �, nie -�, przyczyna niewyznaczenia ………………………………….. ; ) imię i n zw sk do d y: świ tw r

2) imię i nazwisko doradcy: ....c . .. . . . . ..................., świadectwo doradcy nr .................... z dan kon k we d m i z ........., dane kontaktowe doradcy: telefon ............ ............ .., e-mail ...... ............................. .. ; d d d b

3) sprawozdania roczne nych z o ds. bezpieczeństwa z działalności firmy w zakresie przewozu koleją tow rów nieb zpiec doradcy ich 5 lat sp rządzone w terminie � � � � � przesłane towarów UTK w termi i przesłane do Prez niebezpiecznych z ostatnich 5� � � niesp w d one - �, �, �, �, �,przy zyn � � lat: sporządzone z terminie do Prezesa UTK w terminie – �, �, epr �, �, niesporządzone - �, �, �, �, �, przyczyna �, w łowo p rządzon niesp rz d ni n ; niesporządzenia: ............................, nieprawidłowo sporządzone ………………………..…... ; i i

4) udział d anego w dział i organizacji RID o z pr widłow ć sporząd szkoleń z zakresu przew w przygotowaniu h 1 3 i 1 10 oraz ewentualnym prowadzeniu nej o umentacji przewidzianego w działach 1.3 i 1.10 RID oraz prawidłowość sporządzanej dokumentacji i wyd nych zaświ cz ń: i wydanych zaświadczeń: ……………………………………………………………...……… ;

5) udział/współudział w opracowaniu/weryfikacji: ) pla u zapewni n bezpieczeństwa przy a) sokieg zapewnienia bezpieczeństwa przy akim akre ie: w planu ryzyka (TW : tak � ni w przewozie koleją towarów niebezpiecznych wysokiego ryzyka (TWR): tak - �, nie - �, w jakimnie � …… z . r si …………..….. , b pl nu waryjn dl st cji zr ąd e � zakresie: im : b) planu awaryjnego dla stacji rozrządowej: tak - �, nie - �, w jakim zakresie: ……………. .

12. Plan zapewnienia bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych wysokiego ryz ka (twr)2: 2 ryzyka (twr)zo

1) plan :

1) plan został opracowany: tak - os nie - □, nie dotyczy - □; ) imi nazw sko d t i p dpi □, by twierdz j cej an

2) imię, zawi r s data i podpis osoby ał bowiązków plan: tak - e zap -wni

3) p n nazwisko, cze ół wy rzydz zatwierdzającej w z kre □, nie □;

3) plan zawiera dającym st s przydział obowiązków w kacje i wym g ne upr bezpieczeństwa osob m osi szczegółowy wne kom t je kw if zakresie zapewnienia wni ni do i h osobom posiadającym stosowne kompetencje, i wyk nyw i : tak - □ ie ni praw dłowoś kwalifikacje i wymagane uprawnienia do ich ; wykonywania: tak - □, nie - □, nieprawidłowości. ... ub...r . z..j .w... w. r w... ni.. ...z i. . zny ; n z ier wy z tow rów ni b zpi znych

4) plan ych l n wykaz □ e niebezpiecznych obj zawiera k towarów ni p awidłow c lub rodzajów towarów niebezpiecznych objętych planem: tak - □, nie - □, nieprawidłowości………………… y ……………… .… … ; pl n zawiera o n bi żą ch dzi ł ń dl pos z y p

5) plan zawiera ocenę bieżących działań dla ni pr widłowoś czynności ekspedycyjnych i wy k j cyc z ch groż ń t □ ni □ poszczególnych ; i wynikających z nich zagrożeń: tak - □, nie - □, nieprawidłowości ………………………...... ;

2

Wypełniać, jeśli występują towary niebezpieczne wysokiego ryzyka (twr).

 Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 655

6) plan zawiera wyraźne wyszczególnienie przedsięwzięć, które powinny być podejmowane w celu zmniejszenia zagrożenia bezpieczeństwa, w tym: szkolenia, politykę zapewnienia bezpieczeństwa, praktykę eksploatacyjną: tak - □, nie - □, nieprawidłowości ……………….. ;

7) plan zawiera skuteczne i aktualizowane procedury informowania i przeciwdziałania zagrożeniom, naruszeniom bezpieczeństwa lub incydentom z nimi związanym: tak - □, nie - □, nieprawidłowości ……………………………………………………………………………… ;

8) plan zawiera procedury oceny i wypróbowywania planów zapewnienia bezpieczeństwa i procedury dla okresowego sprawdzania i aktualizacji planu: tak - □, nie - □, nieprawidłowości………………………………………………………………………………. ;

9) plan uwzględnia działania zapewniające fizyczne bezpieczeństwo informacji przewozowej w nim zawartej: tak - □, nie - □, nieprawidłowości………………………………………….… ;

10) plan zawiera działania mające na celu zapewnienie dostępu do informacji w nim zawartych wyłącznie osobom, którym informacje te są niezbędne, w szczególności zawiera imienny wykaz osób, które zostały upoważnione do dostępu do informacji zawartych w planie zapewnienia bezpieczeństwa: tak - □, nie - □, nieprawidłowości………………………...……. .

13. Wewnętrzne plany awaryjne dla stacji rozrządowych:

1) plan opracowany zgodnie z wymogami określonymi w karcie UIC 201: tak - �, nie - �, nie dotyczy - �, stwierdzone nieprawidłowości ……………………………………………... ;

2) plan uzgodniony z wszystkimi zainteresowanymi podmiotami/organami: tak - �, nie - �, stwierdzone nieprawidłowości ……………………………………………………………..…. ;

3) praktyczne sprawdzanie procedur określonych w planie przeprowadza się z częstotliwością: raz na 3 lata - �, inną - �....... (podać częstotliwość), stwierdzone nieprawidłowości ..................................................................................................................................................... ;

4) dokonywano okresowej weryfikacji zapisów: tak - �, nie - �, nieprawidłowości ………........ ;

5) dokonywano okresowej aktualizacji zapisów : tak - �, nie - �, nieprawidłowości ................... .

14. Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

15. Przeprowadzający kontrolę Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, podpis:

 Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 655

Załącznik nr4

WZÓR WZÓR FORMULARZA PRO O KONTROLI W PRZEWOZIE KOLEJĄ I ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ FORMULARZA PROTOKOŁU OŁU KON R LI W PRZEWOZ E KO J I ŻEGLUG TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH OW TOW RÓW NIEB ZPIE ZN

PROTOKÓŁ KONTROLI

Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 227, poz. 1367 i Nr 244, poz. 1454) Nr protokołu: Data kontroli: __/__/____ Miejsce kontroli: Kontrola przewozu towarów niebezpiecznych: koleją , żeglugą śródlądową * Nazwa przedsiębiorstwa: REGON: NIP: Imię i nazwisko osoby kontrolowanej: Charakterystyka kontrolowanej jednostki oraz inne ważne informacje: Adres przedsiębiorstwa: Kraj: Adres: kolej/ statek*

Imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej: Zakres kontroli wg poniższego zestawienia:

Skontrolowane dokumenty: Stwierdzono Naruszony przepis**

Stwierdzone naruszenia Ilość stwierdzonych naruszeń: |_|_|_| Integralną część protokołu stanowi załączona lista kontrolna z dnia…….. Oświadczenie osoby kontrolowanej: Uwagi kontrolującego: Nałożono karę pieniężną: tak/nie*** Podpis osoby kontrolowanej

Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego kontrolującego

* Właściwe zaznaczyć. ** Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych. *** Niepotrzebne skreślić.

 Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 655

Załącznik do protokołu kontroli nr ....... LISTA STWIERDZONYCH NARUSZEŃ

Naruszony przepis

Stwierdzono



Dziennik Ustaw Poz. 655 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych