Dziennik Ustaw Poz. 916 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 3 sierpnia 2012 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o uznanie za obywatela polskiego oraz fotografii dołączanej do wniosku
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-08-10
Data wydania:	2012-08-03
Data wejscia w życie:	2012-08-15
Data obowiązywania:	2012-08-15

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 916 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 10 sierpnia 2012 r. Poz. 916

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH

1) zdnia 3 sierpnia 2012r. wsprawie wzoru formularza wniosku ouznanie za obywatela polskiego oraz fotografii dołączanej do wniosku Na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009r. oobywatelstwie polskim (Dz.U. z2012r. poz.161) zarządza się, co następuje: §1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza wniosku ouznanie za obywatela polskiego;

2) wymogi dotyczące fotografii dołączanej do wniosku. §2. Wzór formularza wniosku ouznanie za obywatela polskiego jest określony wzałączniku do rozporządzenia. §3.

1. Do wniosku, októrym mowa w§1pkt 1, dołącza się aktualną fotografię osoby, której wniosek dotyczy, nieuszkodzoną, kolorową, owymiarach 4,5 cm × 3,5 cm, wykonaną wciągu ostatnich 6miesięcy, na jednolitym jasnym tle, mającą dobrą ostrość oraz pokazującą wyraźnie oczy itwarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy iokularów zciemnymi szkłami, patrzącą na wprost zotwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, znaturalnym wyrazem twarzy izamkniętymi ustami.

2. Osoba zwrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją wokularach zciemnymi szkłami, aosoba nosząca nakrycie głowy zgodnie zzasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą ją wnakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy. §4. Rozporządzenie wchodzi wżycie zdniem 15 sierpnia 2012r. Minister Spraw Wewnętrznych: wz. P. Stachańczyk

1)

M  inister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie §1ust.2rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 18 listopada 2011r. wsprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz.U. Nr248, poz.1491).

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 916

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 3 sierpnia 2012 r. (poz.916)

..............................................................

(pieczęć organu przyjmującego wniosek)

rok

/

miesiąc

/

dzień

(miejsce i data złożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7

Wniosek wypełnia się w języku polskim

Fotografia

(4,5 cm × 3,5 cm)

WOJEWODA ...........................................................

(wskazanie organu, do którego jest składany wniosek)

WNIOSEK o uznanie za obywatela polskiego

A.

1 Nazwisko

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

2 Nazwisko rodowe 3 Imię (imiona) 4 Imię i nazwisko ojca 5 Imię i nazwisko rodowe matki 6 Data urodzenia 8 Miejsce urodzenia (państwo/miejscowość) 9 Obywatelstwo 10 Stan cywilny 11 Nr PESEL (jeżeli został nadany) rok / miesiąc / dzień 7 Płeć m - mężczyzna k - kobieta

Strona 1 z 7

 Dziennik Ustaw –3– Poz. 916

12 Czy rodzic, który nie wystąpił z wnioskiem o uznanie małoletniego za obywatela polskiego (jeżeli wniosek dotyczy wyłącznie małoletniego), złożył oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego przez małoletniego, a jeżeli tak, to przed jakim organem TAK Nazwa organu 13 Czy małoletni (jeżeli wniosek dotyczy wyłącznie jego), który ukończył 16 lat, wyraził zgodę na uznanie go za obywatela polskiego, a jeżeli tak, to przed jakim organem TAK Nazwa organu NIE NIE

B. I.

DANE OSOBOWE MAŁOLETNICH DZIECI CUDZOZIEMCA, NIEPOSIADAJĄCYCH OBYWATELSTWA POLSKIEGO, NAD KTÓRYMI SPRAWUJE WŁADZĘ RODZICIELSKĄ

Fotografia

(4,5 cm × 3,5 cm)

1 Nazwisko

2 Nazwisko rodowe

3 Imię (imiona) 4 Imię i nazwisko ojca 5 Imię i nazwisko rodowe matki 6 Data urodzenia 8 Miejsce urodzenia 9 Obywatelstwo 10 Stan cywilny 11 Nr PESEL (jeżeli został nadany) 12 Czy drugi z rodziców złożył oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego przez małoletniego, a jeżeli tak, to przed jakim organem Nazwa organu TAK NIE rok / miesiąc / dzień 7 Płeć m - mężczyzna k - kobieta

13 Jeżeli małoletni ukończył 16 lat, to czy wyraził zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego i przed jakim organem TAK Nazwa organu NIE

II.

1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe

Fotografia

(4,5 cm × 3,5 cm)

3 Imię (imiona) 4 Imię i nazwisko ojca

5 Imię i nazwisko rodowe matki

Strona 2 z 7

 Dziennik Ustaw –4– Poz. 916

6 Data urodzenia 8 Miejsce urodzenia 9 Obywatelstwo 10 Stan cywilny 11 Nr PESEL (jeżeli został nadany)

rok

/

miesiąc

/

dzień

7 Płeć

m - mężczyzna k - kobieta

12 Czy drugi z rodziców złożył oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego przez małoletniego, a jeżeli tak, to przed jakim organem TAK Nazwa organu 13 Jeżeli małoletni ukończył 16 lat, to czy wyraził zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego i przed jakim organem TAK Nazwa organu NIE NIE

III.

1 Nazwisko

Fotografia

2 Nazwisko rodowe

(4,5 cm × 3,5 cm)

3 Imię (imiona)

4 Imię i nazwisko ojca

5 Imię i nazwisko rodowe matki 6 Data urodzenia 8 Miejsce urodzenia 9 Obywatelstwo 10 Stan cywilny 11 Nr PESEL (jeżeli został nadany) 12 Czy drugi z rodziców złożył oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego przez małoletniego, a jeżeli tak, to przed jakim organem TAK Nazwa organu 13 Jeżeli małoletni ukończył 16 lat, to czy wyraził zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego i przed jakim organem TAK Nazwa organu NIE NIE rok / miesiąc / dzień 7 Płeć m - mężczyzna k - kobieta

C.

1 Nazwisko

DANE OSOBOWE MAŁŻONKA CUDZOZIEMCA

Strona 3 z 7

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 916

2 Nazwisko rodowe 3 Imię (imiona) 4 Obywatelstwo

D.

DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O UZNANIE ZA OBYWATELA POLSKIEGO MAŁOLETNIEGO CUDZOZIEMCA

1 Nazwisko

2 Nazwisko rodowe 3 Imię (imiona) 4 Adres zamieszkania

E.

ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA

1 Województwo 2 Miejscowość 3 Ulica 4 Numer domu 6 Kod pocztowy 7 Telefon kontaktowy 5 Numer mieszkania

F.

ADRES KORESPONDENCYJNY

1 Województwo 2 Miejscowość 3 Ulica 4 Numer domu 6 Kod pocztowy 5 Numer mieszkania

G.

INFORMACJE O ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA CUDZOZIEMCA

umowa o pracę inne (wskazać jakie) umowa o dzieło umowa zlecenia emerytura/renta działalność gospodarcza

dochody z tytułu praw autorskich lub innych praw majątkowych

.................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

Strona 4 z 7

 Dziennik Ustaw –6– Poz. 916

H.

INFORMACJE O ZAJMOWANYM PRZEZ CUDZOZIEMCA LOKALU I TYTULE PRAWNYM DO NIEGO

umowa użyczenia inny (wskazać jaki) przydział lokalu

akt własności budynku lub lokalu mieszkalnego umowa najmu lub dzierżawy

.................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. INFORMACJE O OSIĄGNIĘCIACH ZAWODOWYCH CUDZOZIEMCA, DZIAŁALNOŚCI POLITYCZNEJ I SPOŁECZNEJ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. INFORMACJE O UBIEGANIU SIĘ W PRZESZŁOŚCI O NABYCIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. INFORMACJE O POSIADANIU W PRZESZŁOŚCI OBYWATELSTWA POLSKIEGO .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. L. UZASADNIENIE K. J. I.

.................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

Strona 5 z 7

 Dziennik Ustaw –7– Poz. 916

.................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Załączniki do wniosku:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

rok

/

miesiąc (data)

/

dzień

(podpis wnioskodawcy)

Strona 6 z 7

 Dziennik Ustaw –8– Poz. 916

M.

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU

rok

/

miesiąc (data)

/

dzień

(podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek)

N.

ADNOTACJE URZĘDOWE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek)

Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku

POUCZENIE

1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.

2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

3) W części wstępnej należy wskazać wojewodę, do którego jest kierowany wniosek. Decyzję w sprawie uznania cudzoziemca za obywatela polskiego wydaje wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby, której postępowanie dotyczy.

4) Części A, B, C, E, F, G, H, I, J, K, L wypełnia wnioskodawca ubiegający się o uznanie za obywatela polskiego.

5) Części A, D, E, F, G, H, I, J, K, L wypełnia przedstawiciel ustawowy występujący o uznanie za obywatela polskiego małoletniego cudzoziemca.

6) Części M, N wypełnia organ przyjmujący wniosek. W części N przez numer systemowy należy rozumieć numer systemowy osoby i wniosku w Systemie Pobyt.

7) W części A należy wpisać dane osoby, której dotyczy wniosek.

8) W części A w rubryce 8 „Miejsce urodzenia” należy wpisać państwo oraz miejscowość.

9) Część A pkt 12 i 13 wypełnia się jedynie w przypadku, gdy wniosek dotyczy małoletniego cudzoziemca. Należy wówczas jako organ, przed którym złożono oświadczenie, wpisać właściwego konsula RP lub wojewodę.

10) W częściach A i B w rubryce 10 „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

11) W części B należy wpisać małoletnie dzieci cudzoziemca nieposiadające polskiego obywatelstwa. Jeżeli cudzoziemiec ma więcej dzieci, to należy złożyć dodatkowo osobne druki według powyższego wzoru.

12) W części B w rubrykach 12 i 13 jako organ, przed którym złożono oświadczenie, należy wpisać właściwego konsula RP lub wojewodę.

13) Część D wypełnia się, jeżeli wniosek dotyczy wyłącznie małoletniego cudzoziemca.

14) Część F – adres korespondencyjny należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania.

Strona 7 z 7



Dziennik Ustaw Poz. 916 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych