Dziennik Ustaw Poz. 1591 z 2013

Tytuł:	Obwieszczenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 30 lipca 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie trybu postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz wzoru oświadczenia o stanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2013-12-19
Data wydania:	2013-07-30
Data wejscia w życie:	0
Data obowiązywania:	0

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 1591 z 2013

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 19 grudnia 2013 r. Poz. 1591

Obwieszczenie Ministra Spraw Wewnętrznych

1) zdnia 30 lipca 2013r. wsprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych iAdministracji wsprawie trybu postępowania wsprawach oświadczeń ostanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz wzoru oświadczenia ostanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej

1. Na podstawie art.16 ust.3 ustawy zdnia 20 lipca 2000r. oogłaszaniu aktów normatywnych iniektórych innych aktów prawnych (Dz.U. z2011r. Nr197, poz.1172 iNr232, poz.1378) ogłasza się wzałączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych iAdministracji zdnia 25 lutego 2008r. wsprawie trybu postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz wzoru oświadczenia ostanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. Nr39, poz.231), zuwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych zdnia 14 czerwca 2012r. zmieniającym rozporządzenie wsprawie trybu postępowania wsprawach oświadczeń ostanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz wzoru oświadczenia ostanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. poz.776).

2. Podany wzałączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje §2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 14 czerwca 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania wsprawach oświadczeń ostanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz wzoru oświadczenia ostanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. poz.776), który stanowi: „§2. Rozporządzenie wchodzi wżycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”. Minister Spraw Wewnętrznych: wz. P. Stachańczyk

1)

Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie §1 ust.2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz.U. Nr248, poz.1491).

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 1591

Załącznik do obwieszczenia Ministra Spraw Wewnętrznych zdnia 30 lipca 2013 r. (poz. 1591)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH IADMINISTRACJI

1) zdnia 25 lutego 2008r. wsprawie trybu postępowania wsprawach oświadczeń ostanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz wzoru oświadczenia ostanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej Na podstawie art.57a ust.12 ustawy zdnia 24 sierpnia 1991r. oPaństwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z2013r. poz.1340 i1351) zarządza się, co następuje: §1. Rozporządzenie określa: 1)  tryb postępowania wsprawach oświadczeń ostanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej, zwanych dalej „strażakami”, składanych: przy nawiązywaniu lub rozwiązywaniu stosunku służbowego, a)  b)  corocznie, c)  żądanie przełożonego; na wzór oświadczenia ostanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej. 2)  §2.

1. Strażak składa oświadczenie ostanie majątkowym przy nawiązywaniu stosunku służbowego wterminie 14 dni od dnia rozpoczęcia służby.

2. Strażak składa oświadczenie ostanie majątkowym przy rozwiązywaniu stosunku służbowego: 1)  wprzypadku zwolnienia ze służby na podstawie art.43 ust.2 pkt1–4 i6 oraz ust.3 ustawy zdnia 24 sierpnia 1991r. oPaństwowej Straży Pożarnej, zwanej dalej „ustawą”, przed wydaniem decyzji ozwolnieniu ze służby; 2)  wprzypadku zwolnienia ze służby na podstawie art.43 ust.2 pkt5 ustawy równocześnie zpisemnym zgłoszeniem żądania zwolnienia ze służby. §3. Strażak składa oświadczenie ostanie majątkowym na pisemne żądanie przełożonego uprawnionego do mianowania lub powołania wterminie 14 dni od dnia otrzymania żądania. §4. Oświadczenie ostanie majątkowym osoby pełniące funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej składają na formularzu, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia. §5.

1. Oświadczenia ostanie majątkowym składają: 1)  ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych: a)  Komendant Główny Państwowej Straży Pożarnej, b)  zastępcy Komendanta Głównego Państwowej Straży Pożarnej; 2)  Komendantowi Głównemu Państwowej Straży Pożarnej: a)  komendanci wojewódzcy Państwowej Straży Pożarnej, b)  Rektor-Komendant Szkoły Głównej Służby Pożarniczej oraz komendanci pozostałych szkół Państwowej Straży Pożarnej,

1)

Obecnie działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne kieruje Minister Spraw Wewnętrznych, na podstawie §1 ust.2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 18 listopada 2011r. wsprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz.U. Nr248, poz.1491).

 Dziennik Ustaw –3– Poz. 1591

c)  strażacy pełniący służbę wKomendzie Głównej Państwowej Straży Pożarnej, d)  strażacy oddelegowani do służby poza Państwową Strażą Pożarną, strażacy oddelegowani do pełnienia służby poza granicami państwa; e)  komendantom wojewódzkim Państwowej Straży Pożarnej – komendanci powiatowi (miejscy) Państwowej Straży 3)  Pożarnej oraz strażacy pełniący służbę wkomendach wojewódzkich Państwowej Straży Pożarnej; 4)  Rektorowi-Komendantowi Szkoły Głównej Służby Pożarniczej oraz komendantom pozostałych szkół Państwowej Straży Pożarnej – strażacy pełniący służbę wtych jednostkach organizacyjnych Państwowej Straży Pożarnej; 5)  komendantom powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej – strażacy pełniący służbę wkomendach powiatowych (miejskich) Państwowej Straży Pożarnej oraz pełniący służbę wjednostkach ratowniczo-gaśniczych.

2. Wprzypadkach innych niż określone wust.1 pkt2–5 strażacy składają oświadczenie przełożonemu uprawnionemu do mianowania lub powołania właściwemu według ostatniego miejsca pełnienia służby. §6. 1.2) Oświadczenie ostanie majątkowym przesyła się lub składa osobiście uosoby wyznaczonej przez kierownika jednostki organizacyjnej Państwowej Straży Pożarnej. Osoby wskazane w§5 ust.1 pkt1 oświadczenie ostanie majątkowym składają wurzędzie obsługującym ministra właściwego do spraw wewnętrznych. 2.2) Oświadczenie składa się wzamkniętej kopercie, na której czytelnie umieszcza się następujące dane: imię inazwisko składającego oświadczenie, imię ojca, rok urodzenia, nazwę komórki lub jednostki organizacyjnej Państwowej Straży Pożarnej, wktórej składający oświadczenie pełni służbę, oraz napis „oświadczenie majątkowe”. Osoba przyjmująca oświadczenie oznacza je numerem, pod którym zostało ono zarejestrowane wrejestrze oświadczeń majątkowych.

3. Strażacy tymczasowo aresztowani składają oświadczenie ostanie majątkowym za pośrednictwem właściwej kancelarii zakładu karnego lub aresztu śledczego. Wprzypadku osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej druki oświadczeń ostanie majątkowym przekazuje jednostka organizacyjna Państwowej Straży Pożarnej lub komórka organizacyjna Komendy Głównej Państwowej Straży Pożarnej, wktórej ostatnio osoby te pełniły służbę. §7. Rozporządzenie wchodzi wżycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia3).

2)

3)

Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych zdnia 14 czerwca 2012r. zmieniającego rozporządzenie wsprawie trybu postępowania wsprawach oświadczeń ostanie majątkowym strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz wzoru oświadczenia ostanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. poz.776), które weszło wżycie zdniem 24 lipca 2012r. Rozporządzenie zostało ogłoszone wdniu 7 marca 2008r.

 Dziennik Ustaw –4– Poz. 1591

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych iAdministracji zdnia 25 lutego 2008r.4)

WZÓR POUCZENIE 1. Osoba składająca oświadczenie majątkowe wypełnia dwie jego integralne części: wczęści Aoświadczenia zawarte są informacje dotyczące stanu majątkowego, wczęści B zaś informacje dotyczące daty imiejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości – niepodlegające publikacji wBiuletynie Informacji Publicznej wzakresie określonym wart.57a ust.11 ustawy zdnia 24 sierpnia 1991r. oPaństwowej Straży Pożarnej. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest zobowiązana do zgodnego zprawdą, starannego izupełnego wypełnienia każdej zrubryk oświadczenia znajdujących się wposzczególnych jego częściach (oznaczonych lit.A icyframi rzymskimi albo lit.B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierując się treścią zamieszczonych objaśnień. Jeżeli poszczególne części ipunkty oświadczenia nie znajdują wkonkretnym przypadku zastosowania, należy skreślić niewłaściwe sformułowanie wnich zawarte. Wprzypadku wyczerpania miejsca przewidzianego wformularzu na podanie informacji wramach poszczególnych części, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A-4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji wukładzie istopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu ipozycji, do których odnoszą się te informacje, oraz datę ipodpis składającego oświadczenie.

2.

3. 4.

OŚWIADCZENIE OSTANIE MAJĄTKOWYM OSOBY PEŁNIĄCEJ FUNKCJĘ ORGANU PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), .....................................................................................................................................................................................................

(imię/imiona inazwisko, nazwisko rodowe)

pełniący(a) służbę ..................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................

(miejsce(a) pełnienia służby – nazwa iadres oraz stanowisko służbowe lub funkcja)

po zapoznaniu się zprzepisami ustawy zdnia 24 sierpnia 1991r. oPaństwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z2013r. poz.1340, zpóźn. zm.), składając oświadczenie ostanie majątkowym zgodnie zart.57a tej ustawy1):

1)

We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

1/11

4)

Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt2 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 2.

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 1591

□ wzwiązku znawiązaniem stosunku służbowego ................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................

(należy podać stanowisko lub funkcję oraz datę ich objęcia)

□ według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ......................................................................................................

(należy podać rok, za który składane jest oświadczenie majątkowe)

□ wzwiązku zrozwiązaniem stosunku służbowego ................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................................

(należy podać stanowisko lub funkcję oraz datę opuszczenia stanowiska lub zaprzestania pełnienia funkcji)

□ wzwiązku zżądaniem przełożonego uprawnionego do mianowania lub powołania .....................................................................................................................................................................................................

(należy podać dzień, na który składane jest oświadczenie)

podaję według stanu na określony powyżej dzień następujące informacje oskładnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.

I

1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości/nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości*: (nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje wtym zakresie należy podać wpkt2) Poz. 1 Zakres informacji Opis nieruchomości

(dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka – rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne – wymienić)

Nieruchomość 1.

Nieruchomość 2.

Nieruchomość 3.

2 3

Powierzchnia nieruchomości wm2 Wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Tytuł prawny do władania nieruchomością

(własność, współwłasność: małżeńska lub zosobą trzecią – wielkość udziału, udział we wspólnocie gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny tytuł – wymienić)

4

5

Forma nabycia nieruchomości

(kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić)

*

Niewłaściwe skreślić.

2/11

 Dziennik Ustaw 6 Wartość nieruchomości zostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – wprzypadku braku takiego dokumentu – data icena nabycia zaktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy

podać rodzaj idatę wydania tych dokumentów).

–6–

Poz. 1591

Wprzypadku braku wymienionych dokumentów podać opis nieruchomości iprzybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania

2. Posiadam gospodarstwo rolne/nie posiadam gospodarstwa rolnego*:

Poz. 1 2 3

Zakres informacji Forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej wgospodarstwie rolnym produkcji rolnej Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego wha Rodzaj zabudowy

(dom, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, inne – wymienić)

Gospodarstwo rolne 1.

Gospodarstwo rolne 2.

4 5

Powierzchnia wskazanych wyżej budynków wm2 Wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Tytuł prawny do władania gospodarstwem

(własność, współwłasność: małżeńska lub zosobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł – wymienić)

6

7

Forma nabycia gospodarstwa

(kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić)

8

Wartość gospodarstwa rolnego zostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – wprzypadku braku takiego dokumentu – data icena nabycia zaktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa (należy podać rodzaj idatę wydania

tych dokumentów).

Wprzypadku braku wymienionych dokumentów podać opis gospodarstwa iprzybliżoną datę jego nabycia lub wybudowania

*

Niewłaściwe skreślić.

3/11

 Dziennik Ustaw –7– Poz. 1591

3. Posiadam zasoby pieniężne/nie posiadam zasobów pieniężnych*: Przynależność do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Przynależność do majątku osobistego składającego oświadczenie

Poz. 1

Zakres informacji Kwota środków pieniężnych zgromadzonych wwalucie polskiej

(suma środków zgromadzonych wgotówce oraz na rachunkach bieżących ilokatach prowadzonych przez banki, spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe lub inne instytucje finansowe)

2

Kwota środków pieniężnych zgromadzonych wwalucie obcej

(wrozbiciu na poszczególne waluty – suma środków zgromadzonych wgotówce oraz na rachunkach bieżących ilokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje finansowe)

3

Papiery wartościowe

(rodzaj, ilość, data icena nabycia, awprzypadku papierów wartościowych wobrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia)

II Posiadam mienie nabyte/nie posiadam mienia nabytego* od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu wdrodze przetargu: Poz. 1 2 Zakres informacji Rodzaj mienia Powierzchnia wha lub m2

(wprzypadku nabycia nieruchomości gruntowej, domu, mieszkania)

Składnik mienia 1.

Składnik mienia 2.

Składnik mienia 3.

3

Wskazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie, czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Tytuł prawny do władania mieniem

(własność, współwłasność małżeńska lub zosobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, inny tytuł – wymienić)

4

*

Niewłaściwe skreślić.

4/11

 Dziennik Ustaw 5 6 Dane podmiotu, od którego mienie nabyto

(nazwa iadres)

–8–

Poz. 1591

Wartość nabytego mienia zostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość, awprzypadku braku takiego dokumentu – data icena nabycia zaktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia (należy

podać rodzaj idatę wydania tych dokumentów)

III

1.  estem/nie jestem* członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub J spółdzielni2): Poz. 1 2 Zakres informacji Nazwa iadres spółki, spółdzielni Pełnione funkcje lub zajmowane stanowiska

(wtym członkostwo wzarządzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej)

Podmiot 1.

Podmiot 2.

Podmiot 3.

3

Data rozpoczęcia pełnienia funkcji lub zajmowania stanowisk

2. Uczestniczę/nie uczestniczę* współkach cywilnych lub spółkach prawa handlowego: Poz. 1 2 Zakres informacji Nazwa iadres spółki Forma prawna uczestnictwa współce

(wspólnik, partner, komandytariusz, komplementariusz, udziałowiec, akcjonariusz)

Spółka 1.

Spółka 2.

Spółka 3.

3

Data rozpoczęcia uczestnictwa współce

*

2)

Niewłaściwe skreślić. Nie dotyczy członkostwa wradach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

5/11

 Dziennik Ustaw –9– Poz. 1591

3. Posiadam udziały lub akcje/nie posiadam udziałów lub akcji* w spółkach prawa handlowego lub jestem/nie jestem* wspólnikiem wosobowych spółkach handlowych: Poz. 1 2 3 Zakres informacji Nazwa iadres spółki Ilość iwartość nominalna wkładów lub udziałów Ilość iwartość nominalna akcji, awprzypadku akcji wobrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia Data nabycia wkładów, udziałów lub akcji Spółka

1. Spółka

2. Spółka 3.

4

IV Prowadzę/zawiesiłem(am)* działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie zinnymi osobami/nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami*, zarządzam/nie zarządzam* taką działalnością, lub jestem/nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem wprowadzeniu takiej działalności3): Poz. 1 Zakres informacji Nazwa/firma prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej, lub której osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem, oraz numer NIP, REGON lub KRS właściwy dla tej działalności Wskazanie, czy działalność gospodarcza jest przez osobę składającą oświadczenie prowadzona czy zarządzana, czy jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej działalności Podmiot

1. Podmiot

2. Podmiot 3.

2

V Posiadam składniki rzeczowe/nie posiadam składników rzeczowych* mienia ruchomego o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych: Poz. 1 Zakres informacji Rodzaj mienia ruchomego

(pojazdy mechaniczne, sprzęt rolniczy, jachty, łodzie, dzieła sztuki, biżuteria itp. – wymienić)

Składnik mienia 1.

Składnik mienia 2.

Składnik mienia 3.

3)

*

Niewłaściwe skreślić. Nie dotyczy to działalności wytwórczej wrolnictwie wzakresie produkcji roślinnej izwierzęcej, wformie izakresie gospodarstwa rodzinnego.

6/11

 Dziennik Ustaw 2 Wskazanie, czy mienie należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Tytuł prawny do władania mieniem

(własność, współwłasność małżeńska lub zosobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie, inny tytuł – wymienić)

– 10 –

Poz. 1591

3

4

podać rodzaj oraz datę wydania tych dokumentów).

Wartość składnika mienia zostatniego posiadanego dokumentu określającego jego wartość albo – wprzypadku braku takiego dokumentu – data icena nabycia składnika mienia zdokumentu stwierdzającego jego nabycie (należy

Wprzypadku braku wymienionych dokumentów podać opis składnika mienia iprzybliżoną datę jego nabycia lub wytworzenia 5 Marka, model irok produkcji – wprzypadku pojazdów mechanicznych

VI

1.  estem/nie jestem* podmiotem zobowiązań pieniężnych4) owartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych, wtym J kredytów, pożyczek iwierzytelności: Poz. 1 Zakres informacji Rodzaj zobowiązania

(kredyt, pożyczka, wierzytelność, inne zobowiązanie – wymienić)

Zobowiązanie 1.

Zobowiązanie 2.

Zobowiązanie 3.

2

Dane podmiotu, wobec którego powstało zobowiązanie

(nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy, innego podmiotu wraz zadresem, awprzypadku zobowiązań wobec osób fizycznych należy wpisać: „zobowiązanie wobec osoby fizycznej”)

4)

*

Niewłaściwe skreślić. Wmyśl art.353 §1 ustawy zdnia 23 kwietnia 1964r. – Kodeks cywilny (Dz.U. Nr16, poz.93, zpóźn. zm.) podmiotami stosunku zobowiązania są dłużnik oraz wierzyciel. Wzwiązku ztym osoba składająca oświadczenie podaje wczęści A-VI pkt1 oświadczenia informacje ozobowiązaniach wzakresie określonym wtabeli, wtedy gdy jest dłużnikiem albo wierzycielem wramach poszczególnych stosunków zobowiązaniowych.

7/11

 Dziennik Ustaw 3 4 5 Zdarzenie, wzwiązku zktórym powstało zobowiązanie Kwota zobowiązania oraz kwota pozostała do spłaty Termin spłaty zobowiązania

(jeżeli jest określony wtreści zobowiązania)

– 11 –

Poz. 1591

2. Jestem/nie jestem* podmiotem praw majątkowych niewymienionych winnych częściach oświadczenia: Poz. 1 Zakres informacji Rodzaj prawa majątkowego

(ograniczone prawa rzeczowe, prawa autorskie, prawa do wynalazku, patentu, inne prawo – wymienić)

Prawo majątkowe 1.

Prawo majątkowe 2.

Prawo majątkowe 3.

2

Dane podmiotu, wobec którego przysługuje prawo majątkowe

(nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy, innego podmiotu wraz zadresem, awprzypadku praw wobec osób fizycznych należy wpisać: „prawo majątkowe wobec osoby fizycznej”)

3 4

Zdarzenie, wzwiązku zktórym powstało prawo majątkowe Wartość prawa majątkowego zostatniego posiadanego dokumentu określającego jego wartość albo – wprzypadku braku takiego dokumentu – data icena nabycia prawa majątkowego zdokumentu stwierdzającego jego nabycie (należy

podać rodzaj oraz datę wydania tych dokumentów).

Wprzypadku braku wymienionych dokumentów podać opis prawa majątkowego iprzybliżoną datę jego nabycia lub powstania.

*

Niewłaściwe skreślić.

8/11

 Dziennik Ustaw – 12 – VII Uzyskałem(am) wroku ubiegłym przychody/nie uzyskałem(am) wroku ubiegłym przychodów*: Należy podać wponiższej tabeli: •  ródła uzyskanego przychodu zgodnie zpodziałem formularza oświadczenia na części, wktórych został wymieniony ź stan prawny lub faktyczny związany zuzyskaniem przychodu, np.:  część A-I: przychód znajmu nieruchomości, przychód zdzierżawy, przychód zgospodarstwa rolnego (zuwzględnieniem rodzaju iwysokości dotacji/dopłat), odsetki zlokat bankowych, przychód zposiadanych papierów wartościowych,  część A-II: przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu wdrodze przetargu,  część A-III: przychód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotów gospodarczych wymienionych wtej części,  część A-IV: przychód zprowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej wtej części, część A-V: przychód znajmu składników mienia ruchomego wymienionych wtej części, część A-VI: odsetki od udzielonych pożyczek wymienionych wtej części, przychód zpraw autorskich,  inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura lub renta, przychód z umowy zlecenia lub umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub papierów wartościowych, przychód zotrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku, przychód zwygranej pieniężnej wgrach hazardowych, inne niewymienione powyżej źródła przychodu – należy określić wtabeli; • kwoty przychodów faktycznie uzyskane zposzczególnych źródeł; •  rzynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską p wspólnością majątkową5). Przynależność przychodu do majątku osobistego albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Poz. 1591

Część formularza

Określenie źródła przychodu

Kwota przychodu

Uwagi

A-I

A-II

A-III

A-IV

*

5)

Niewłaściwe skreślić. Zgodnie zart.31 §2 pkt1 i2 ustawy zdnia 25 lutego 1964r. – Kodeks rodzinny iopiekuńczy (Dz.U. z2012r. poz.788, zpóźn. zm.) do majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzenia za pracę idochody zinnej działalności zarobkowej każdego zmałżonków oraz dochody zmajątku wspólnego, jak również zmajątku osobistego każdego zmałżonków.

9/11

 Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 1591

A-V

A-VI

inne

Do oświadczenia dołączam uzupełnienie/nie dołączam uzupełnienia* informacji, októrym mowa wpkt4 pouczenia. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej wart.115 ustawy zdnia 24sierpnia 1991r. oPaństwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z2013r. poz.1340, zpóźn. zm.).

....................................................................

(miejscowość idata złożenia oświadczenia)

....................................................................

(podpis składającego oświadczenie)

*

Niewłaściwe skreślić.

10/11

 Dziennik Ustaw CZĘŚĆ B (Informacje niepodlegające publikacji wBiuletynie Informacji Publicznej wzakresie określonym wart.57a ust.11 ustawy zdnia 24 sierpnia 1991r. oPaństwowej Straży Pożarnej) Ja, niżej podpisany(a), .....................................................................................................................................................................................................

(imię/imiona inazwisko, nazwisko rodowe)

– 14 –

Poz. 1591

urodzony(a) ......................................................................... w .......................................................................

(data urodzenia) (miejsce urodzenia)

PESEL oświadczam, że:

1. zamieszkuję pod adresem: .....................................................................................................................................................................................................

(dokładny adres zamieszkania – ulica, nrdomu, nrlokalu, miejscowość, kod pocztowy)

2.  omy, mieszkania, gospodarstwo rolne oraz inne nieruchomości wymienione w części A-I pkt 1 i 2 oraz części A-II d położone są w: Część ipunkt formularza, wktórych opisano nieruchomości Określenie nieruchomości Adres miejsca położenia nieruchomości

(ulica, nrdomu, nrlokalu, miejscowość, kod pocztowy)

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej wart.115 ustawy zdnia 24 sierpnia 1991r. oPaństwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z2013r. poz.1340, zpóźn. zm.).

....................................................................

(miejscowość idata złożenia oświadczenia)

....................................................................

(podpis składającego oświadczenie)

11/11



Dziennik Ustaw Poz. 1591 z 2013 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1742 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie wymagań dotyczących sprawności technicznej sprzętu przeznaczonego do stosowania środków ochrony roślin

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1741 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu wspierania osób uprawnionych do świadczenia pielęgnacyjnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1740 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie wysokości wynagrodzenia członków i personelu pomocniczego komisji regulacyjnych działających na podstawie ustaw o stosunku Państwa do kościołów oraz związków wyznaniowych w roku 2014

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1739 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie dokumentowania działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1738 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie nadania statutu Transportowemu Dozorowi Technicznemu

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1737 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie przeprowadzania ochronnych szczepień lisów wolno żyjących przeciwko wściekliźnie

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1736 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wieloletniej prognozy finansowej jednostki samorządu terytorialnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1735 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2013 r. w sprawie kwot wartości zamówień oraz konkursów, od których jest uzależniony obowiązek przekazywania ogłoszeń Urzędowi Publikacji Unii Europejskiej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1734 z 20132013-12-31

  Ustawa z dnia 22 listopada 2013 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1733 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad użycia oddziałów i pododdziałów Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej w czasie stanu wyjątkowego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1732 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad zatrudniania pracowników w jednostkach wojskowych przewidzianych do użycia lub pobytu poza granicami państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1731 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie wykonywania przez operatorów pocztowych zadań na rzecz obronności, bezpieczeństwa państwa i bezpieczeństwa i porządku publicznego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1730 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stanowisk służbowych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym oraz wymagań w zakresie wykształcenia i kwalifikacji zawodowych, jakie powinni spełniać funkcjonariusze na poszczególnych stanowiskach służbowych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1729 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie nadania statutu Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1728 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie udzielania wsparcia nowej inwestycji z Funduszu Strefowego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1727 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie pomocy publicznej udzielanej przedsiębiorcom działającym na podstawie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej na terenach specjalnych stref ekonomicznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1726 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych wymagań, jakie powinien spełnić podmiot wnioskujący o wyznaczenie go jako jednostkę uprawnioną, sposobu i trybu przeprowadzania kontroli oraz wzoru sprawozdania oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1725 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dopuszczenia jednostkowego pojazdu

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1724 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie wprowadzenia programu zwalczania gąbczastej encefalopatii bydła na 2014 r.

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1723 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 24 grudnia 2013 r. w sprawie Systemu Wspomagania Decyzji Państwowej Straży Pożarnej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1722 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie zwolnień od podatku od towarów i usług oraz warunków stosowania tych zwolnień