Monitor Polski Nr 9, poz. 85 z 2011

Tytuł:	Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 stycznia 2011 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-02-02
Data wydania:	2011-01-17
Data wejscia w życie:	2011-01-17
Data obowiązywania:	2011-01-17

Treść dokumentu: Monitor Polski Nr 9, poz. 85 z 2011

Monitor Polski Nr 9                — 226 —                Poz. 85

---

85

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 17 stycznia 2011 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 4, art. 19 ust. 5, art. 111 ust. 3 i art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190), art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361, z późn. zm.1)) oraz art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje: §

1. W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone dla wyborów przeprowadzonych w związku z upływem kadencji rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą. §

2. Ustala się wzory:

1) potwierdzenia złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego oraz o zamiarze samodzielnego zgłaszania kandydatów (zgłoszenia kandydata), stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2) potwierdzenia złożenia zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego oraz o zamiarze wspólnego zgłaszania kandydatów (zgłoszenia kandydata), stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4) protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5) zaświadczenia dla męża zaufania w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

1)

6) zaświadczenia dla zastępcy pełnomocnika w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;

7) protokołu z wyborów uzupełniających oraz wyborów ponownych do rad gmin w gminach do 20 tys. mieszkańców, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;

8) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o obsadzeniu mandatu(-ów) radnego(-ych) w wyborach uzupełniających oraz w wyborach ponownych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 8 do uchwały;

9) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów do rad, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 9 do uchwały;

10) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów wójta, burmistrza, prezydenta miasta, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały. §

3. W wyborach uzupełniających i wyborach ponownych w gminach liczących do 20 tys. mieszkańców, zarządzonych dla obsadzenia nie wszystkich mandatów w okręgu wyborczym, obwodowa komisja wyborcza stosuje wzór „Protokołu głosowania w obwodzie” ustalony dla wyborów do rad gmin w gminach liczących do 20 tys. mieszkańców, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 września 2010 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze, w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M. P. Nr 73, poz.

924) ze zmianą w punkcie protokołu dotyczącym okręgu wyborczego w brzmieniu „obejmujący mandatów” polegającą na dodaniu po wyrazie „mandatów” wyrazów „do obsadzenia”. §

4. W wyborach uzupełniających do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców stosuje się „Informację o sposobie głosowania” stanowiącą załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 11 października 2010 r. w sprawie ustalenia wzorów informacji o sposobie głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M. P. Nr 75, poz. 949), dotyczącą wyborów do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców, z następującymi zmianami: po wyrazach „ilu radnych jest wybieranych w okręgu wyborczym” oraz „niż liczba radnych wybieranych w okręgu wybor-

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828 oraz z 2009 r. Nr 95, poz. 787.



Monitor Polski Nr 9                — 227 —                Poz. 85

---

czym” dodaje się wyrazy „w wyborach uzupełniających”. §

5. Przepisy § 1 i 2 stosuje się odpowiednio w wyborach ponownych, uzupełniających i przedterminowych do Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych Prezydenta m.st. Warszawy. §

6. Traci moc uchwała z dnia 8 stycznia 2007 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach

ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M. P. Nr 3, poz. 19 i Nr 15, poz. 170 oraz z 2010 r. Nr 3, poz. 17). §

7. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski



Monitor Polski Nr 9                — 228 —                Poz. 85

---

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 stycznia 2011 r. (poz. 85)

Załącznik nr 1

WZÓR KOMISARZ WYBORCZY W ................................................

(nazwa miejscowości)

......................................., dnia ...................... r.

(nazwa miejscowości) (data)

........................................

(sygnatura sprawy)

POTWIERDZENIE złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego oraz o zamiarze samodzielnego — zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/ uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ..................... ...................................................................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* ....................... ...................................................................................................................................................................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .................................. r.

(data wyborów)

1. Potwierdzam złożenie w dniu ........................................... r. zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego

(data złożenia)

oraz o zamiarze samodzielnego — zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ............................ ..............................................................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia

kandydata

w

przedterminowych

wyborach

(nazwa gminy)

Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta

Miasta*

..............................................................................................................................................................................,* zarządzonych na dzień ................................. r., którego dokonał/a/o

(data wyborów)

……………...........................................................……..

(nazwa organu)

………...............................................…………………..

(nazwa partii)

2. W zawiadomieniu podano:

1) nazwę komitetu wyborczego: ............................................................................................................................;*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ..................................................................................................................;*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: ..............................................................................................................;*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji partii politycznych: ......................................................;*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego: .......................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................;*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego, PESEL pełnomocnika wyborczego)



Monitor Polski Nr 9                — 229 —                Poz. 85

---

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego: .......................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego, PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono:

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych;*

4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz.*

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu. ........................................................................................................

(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)

pieczęć okrągła Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia ........................................................................................................

(imię (imiona) i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................................................................

(data, podpis)

*

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.



Monitor Polski Nr 9                — 230 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 2

WZÓR KOMISARZ WYBORCZY W ................................................

(nazwa miejscowości)

......................................., dnia ...................... r.

(nazwa miejscowości) (data)

........................................

(sygnatura sprawy)

POTWIERDZENIE złożenia zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego oraz o zamiarze wspólnego — zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ...................................... ...................................................................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* ....................... ...................................................................................................................................................................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .................................. r.

(data wyborów)

1. Potwierdzam złożenie w dniu ........................................... r. zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu

(data złożenia)

wyborczego oraz o zamiarze wspólnego — zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ............................ ..............................................................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia

kandydata

w

przedterminowych

wyborach

(nazwa gminy)

Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta

Miasta*

..............................................................................................................................................................................,* zarządzonych na dzień ................................. r., którego dokonał pełnomocnik wyborczy

(data wyborów)

……………...........................................................……...

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

2. W zawiadomieniu podano:

1) nazwę komitetu wyborczego: ............................................................................................................................;*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ...................................................................................................................;*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: ...............................................................................................................;*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numery ewidencyjne, pod którymi partie polityczne tworzące koalicję wyborczą wpisane są do ewidencji partii politycznych: …………………................................................................................................……………..…

(nazwa partii)

— ........................................................................, ……….....………...........………. — ……………................………;*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego: .......................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................;*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego, PESEL pełnomocnika wyborczego)



Monitor Polski Nr 9                — 231 —                Poz. 85

---

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego: .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. .*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego, PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono:

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

3) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych;*

4) wyciągi ze statutów partii politycznych tworzących koalicję wyborczą, wskazujące organ upoważniony do reprezentowania partii na zewnątrz;*

5) tekst umowy o zawiązaniu koalicji;*

6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego.*

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu. ........................................................................................................

(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)

pieczęć okrągła Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia ........................................................................................................

(imię (imiona) i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................................................................

(data, podpis)

*

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.



Monitor Polski Nr 9                — 232 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 3

WZÓR ............................................ Komisja Wyborcza

(nazwa)

Liczba porządkowa zgłoszenia ....................................................

w .........................................................................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH/ W WYBORACH PONOWNYCH PRZEPROWADZANYCH PO WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*), w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta ..................................................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do rejestracji kandydata na

(nazwa)

..........................................................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta — gminy, miasta)

w .................................................................................................................................................................................... .

(nazwa gminy — miasta)

przez ...............................................................................................................................................................................,

(nazwa komitetu wyborczego)

którego dokonał pełnomocnik wyborczy/osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*) ..........................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko pełnomocnika/osoby, która dokonała zgłoszenia kandydata)

w dniu .......................................................... o godz. .................... . Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności zgłaszającego, że wykaz wyborców popierających kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) zawiera: — liczba kart ....................................... słownie ............................................................................................................. — liczba podpisów ............................. słownie ........................................................................................................... . ........................................ Komisja Wyborcza ............................................................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego lub osoby, która dokonała zgłoszenia kandydata)

....................................................................................

(imię i nazwisko, funkcja — podpis)

/pieczęć komisji/ ............................................................., dnia ......................................

(miejscowość)

*) Niepotrzebne

skreślić lub pominąć.

Uwaga W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.



Monitor Polski Nr 9                — 233 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 4

WZÓR ............................................ Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ......................................................................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH/W WYBORACH PONOWNYCH PRZEPROWADZANYCH PO WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*), w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta I ........................................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ...................................... rozpatrzyła

(nazwa)

zgłoszenie kandydata na ...............................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta)*)

.......................................................................................... .............................................................................................

(gminy — miasta) (nazwa)

dokonane w dniu ........................................................ przez pełnomocnika wyborczego/osobę upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego*) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko — dokładny adres)

reprezentującego ............................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą: ...................................................................................................................................................................... .

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wniósł/nie wnosił*) o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach nazwą/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata: .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji — nie więcej niż 40 znaków drukarskich)

W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wskazał nazwę/skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania: ..........................................................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego — nie więcej niż 40 znaków drukarskich)

II Do zgłoszenia zostały dołączone:

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwego Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;

2) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego)*);

3) oświadczenie zgłaszanego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa wybieralności;

4) oświadczenie lub informacja, o których mowa w art. 8 ust. 2 pkt 1a ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191)*);

5) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*), potwierdzające, że kandydat jest popierany przez ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................*);

(nazwa partii politycznej lub organizacji)



Monitor Polski Nr 9                — 234 —                Poz. 85

---

6) wykaz wyborców popierających kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) zawierający ................................. podpisów;

(liczba)

7) …………………………………………………...............................................................................……………………… . III ........................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta przy odpowiednim zastosowaniu przepisów ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na: ...................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta)

...................................................................

(gminy — miasta — nazwa)

Dane o kandydacie: Nazwisko Wiek (lat) Imię—imiona Wykształcenie (podstawowe, zasadnicze zawodowe, średnie, wyższe) Nazwa partii politycznej, do której należy kandydat, lub stwierdzenie: „nie należy do partii politycznej”

Miejsce zamieszkania (miejscowość)

Popierany przez — nazwa lub skrót nazwy partii lub organizacji popierającej kandydata (nie więcej niż 40 znaków drukarskich) Zgłoszony przez — nazwa Komitetu Wyborczego przyjęta w załączonym do zgłoszenia dokumencie właściwego Komisarza Wyborczego

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący .......................................................................

(imię i nazwisko)

........................................................

(podpis)

Zastępca Przewodniczącego .......................................................................

(imię i nazwisko)

........................................................

(podpis)

Członkowie:

1) ....................................................................

(imię i nazwisko)

........................................................

(podpis)

2) ....................................................................

3) ....................................................................

4) .....................................................................

5) .................................................................... 6)....................................................................

7) .................................................................... /pieczęć Komisji/

*)

........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Uwaga W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.



Monitor Polski Nr 9                — 235 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 5

WZÓR ...............................................................................................

(nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

............................ dnia ...............................

...............................................................................................

(adres)

Zaświadczenie dla męża zaufania w wyborach przedterminowych/w wyborach ponownych przeprowadzanych po wyborach przedterminowych*), w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)

Jako pełnomocnik — osoba upoważniona*), który/a zarejestrował/a kandydata na ................................................ ..........................................................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta miasta) (nazwa gminy — miasta)

w imieniu .........................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

zaświadczam, że Pan — Pani*): ..................................................................................., zam. ..........................................................................................

(nazwisko i imię — imiona) (dokładny adres)

został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania nr ....................................................................... w .................................................................................................................................................................................... .

...................................................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.



Monitor Polski Nr 9                — 236 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 6

WZÓR

...............................................................................................

(nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

............................ dnia ...............................

...............................................................................................

(adres)

Zaświadczenie dla zastępcy pełnomocnika w wyborach przedterminowych/w wyborach ponownych przeprowadzanych po wyborach przedterminowych*), w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) Jako pełnomocnik — osoba upoważniona*), który/a zgłosił/a — zarejestrował/a*) kandydata na .......................... ..........................................................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta miasta) (nazwa gminy — miasta)

w imieniu .........................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

zaświadczam, że Pan — Pani*): ..................................................................................., zam. ..........................................................................................

(nazwisko i imię — imiona) (dokładny adres)

został/a wyznaczony/a na zastępcę pełnomocnika, stosownie do art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190), w związku z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191).

...................................................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

*) Niepotrzebne

skreślić lub pominąć.



Monitor Polski Nr 9                — 237 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 7

(Stosuje się, jeżeli wybory przeprowadzane są nie we wszystkich okręgach wyborczych)

WZÓR WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA w gminie do 20 tys. mieszkańców*) PROTOKÓŁ Z WYBORÓW UZUPEŁNIAJĄCYCH/PONOWNYCH*) do Rady ........................................ w ........................ sporządzony dnia ................. 20 ..... r. przez .............................

(Gminy, Miejskiej, Miasta) (Gminną, Miejską)

Komisję Wyborczą w ............................................................... . I. Wybory uzupełniające/ponowne*) do Rady ......................................... w ..................................... zarządzono w:

(Gminy, Miejskiej)

— okręgu wyborczym nr ......................... dla obsadzenia .............................. mandatu(ów)

(liczba)

— okręgu wyborczym nr .......................... dla obsadzenia ............................. mandatu(ów)

(liczba)

II. Komisja stwierdziła, co następuje: A.1) Wyborów nie przeprowadzono w ................... okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ............, nr ..........,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym .................................

(liczba)

mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). B. Głosowania nie przeprowadzono w ......................... okręgach wyborczych, tj. okręgu nr .............., nr .............,

(liczba)

w których liczba zarejestrowanych kandydatów była równa lub mniejsza od liczby mandatów w okręgu(ach). Po obsadzeniu mandatów bez głosowania w okręgach tych pozostaje(ą) ....................................... mandat(y/ów)

(liczba)

nieobsadzony(e/ch). III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od ...................... obwodowych komisji wyborczych.

(liczba)

Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia(e) wyników głosowania w okręgach(gu) i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach(u) wyborczych(ym) oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła następujące wyniki wyborów. Okręg wyborczy nr .............. obejmujący ........................... mandatów.

(liczba)

Wybory .......................................................................... .

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

Głosowanie ................................................................... .

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

1. Głosów ważnych oddano

..........................*)

(liczba)

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych: Lista nr ........... .................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię — imiona kandydata)

............................

(liczba)

1) .................................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................................

5) .................................................................................................................................................

............................

(liczba)

............................ ............................ ............................ ............................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy



Monitor Polski Nr 9                — 238 —                Poz. 85

---

Lista nr ........... .................................................................................................................

1) .................................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................................

5) ................................................................................................................................................. Lista nr ........... .................................................................................................................

1) .................................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymali i zostali wybrani na radnych: .....................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

............................

(liczba)

z listy nr ............................

..............................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

..................................................................................................................................................... z listy nr ........................... .............................................................................................. ..................................................................................................................................................... z listy nr ........................... .............................................................................................. ..................................................................................................................................................... z listy nr ........................... .............................................................................................. ..................................................................................................................................................... z listy nr ........................... .............................................................................................. .................................................................................................*)

............................ ............................ ............................ ............................

A.2) W związku z tym, iż ............ kandydatów z tej samej listy (lista nr ......) otrzymało największą i równą liczbę głosów : z listy nr ......................... radnym(ą) został(a) kandydat(ka), którego(ej) nazwisko umieszczone było w pierwszej kolejności: .......................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

z listy nr ............. .......................................................................................................................................................................................... B.3) W związku z tym, iż ........... kandydatów z różnych list (lista nr ......, lista nr ......, lista nr ......, lista nr .......) otrzymało największą i równą liczbę głosów:

1) radnym(ą) został(a) kandydat(ka) z listy nr ............, której kandydaci w okręgu łącznie uzyskali .................. głosów, czyli najwięcej głosów: ......................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

2) radnym(ą) został(a), w wyniku losowania, kandydat(ka) z listy nr ...... w związku z tym, że także łączna liczba głosów oddanych na kandydatów z tych list była równa: ......................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy



Monitor Polski Nr 9                — 239 —                Poz. 85

---

C.4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza lub równa liczbie mandatów, następujący zarejestrowani kandydaci uzyskali mandaty radnego bez przeprowadzenia głosowania: z listy nr ............................ ....................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

.......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... z listy nr ............................ ....................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

.......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... W okręgu .............................. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

D.5) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okręgu .................. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

E.

3) ...................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania w pkt B2)

.......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Okręg wyborczy nr .................. obejmujący ................................... mandatów.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy



Monitor Polski Nr 9                — 240 —                Poz. 85

---

IV.**) Zarzuty pełnomocników; jeżeli nie ma, wpisać „nie zgłoszono”:***) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... V.**) Zarzuty członków Komisji; jeżeli nie ma, wpisać „nie zgłoszono”:***) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... VI.**) Uwagi Komisji związane z ustaleniem wyników wyborów oraz ewentualnymi zarzutami pełnomocników i członków Komisji; jeżeli nie ma, wpisać „Brak uwag”: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli:

1) ..................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

............................................

(podpis)

2) ..................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

4) ..................................................................................................................................

5) ..................................................................................................................................

6) ..................................................................................................................................

7) ..................................................................................................................................

8) ..................................................................................................................................

9) ..................................................................................................................................

............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................

(pieczęć Komisji)

Załączniki: Zestawienia(e) wyników głosowania z ..................... okręgów(u) wyborczych(ego).

(liczba)

Protokół(oły) obsadzenia mandatów bez głosowania z ..................... okręgów(u) wyborczych(ego).

(liczba)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez pełnomocników lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.

1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

2) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122 ust. 2 Ordynacji wyborczej.

3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122 ust. 3 Ordynacji wyborczej.

4) Wypełnia się tylko w sytuacji określonej w art. 188 Ordynacji wyborczej.

5) Wypełnia się tylko w przypadku określonym w art. 108 ust. 2 Ordynacji wyborczej.

**)

*)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy



Monitor Polski Nr 9                — 241 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 8

WZÓR Obwieszczenie .......................................................................................................... Komisji Wyborczej w ...........................................

(nazwa) (miejscowość)

z dnia ............................................. o obsadzeniu mandatu(ów) radnego(ych) w wyborach uzupełniających/ponownych*) do ..........................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

bez głosowania w okręgu wyborczym nr … Na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) ......................................................................................

(Gminna, Miejska, Powiatowa, Wojewódzka)

Komisja Wyborcza w ................................................................... podaje do wiadomości wyborców, co następuje:

1. W okręgu wyborczym nr ........... utworzonym dla wyboru .....................................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

wybory uzupełniające/ponowne*) dotyczyły obsadzenia ......... mandatu(ów); ...................................... Komisja

(nazwa)

Wyborcza zarejestrowała .......................... kandydatów na radnych.

2. W związku z tym, na podstawie art. 188 Ordynacji wyborczej, w okręgu nr ......... głosowania w wyborach do ......................................................................................................................................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących zarejestrowanych kandydatów: z listy nr .................... ...............................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1. ..................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię)

2. ..................................................................................................................................................................................

3. .................................................................................................................................................................................. z listy nr .................... ...............................................................................................................................................

1. ..................................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................................

3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do obsadzenia w okręgu, ............... mandatów pozostaje nieobsadzonych.*)

Przewodniczący .......................... Komisji Wyborczej

(nazwa)

...........................................................

(imię i nazwisko)

*)

Ewentualnie pominąć.



Monitor Polski Nr 9                — 242 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 9

WZÓR OBWIESZCZENIE KOMISARZA WYBORCZEGO w ............................................ z dnia ........................... 20... r.

o wynikach wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* ......................................................................................................................... / o wynikach wyborów do nowej Rady

(nazwa rady — sejmiku województwa)

(nowego Sejmiku Województwa)* ....................................... przeprowadzonych w dniu .........................................* Na podstawie art. 182 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) i art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361, z późn. zm.1))* Komisarz Wyborczy w …............................................ podaje do publicznej wiadomości wyniki wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* ..................................................................../wyniki

(nazwa rady — sejmiku województwa)

wyborów do nowej Rady (Sejmiku Województwa)* .................................................................... przeprowadzonych w dniu ...............................................................

Część I Dane ogólne

1. Wybory zarządzono w .................. okręgu wyborczym (okręgach wyborczych).*

1. Dla wyboru Rady (Sejmiku) utworzono .................. okręgi wyborcze (okręgów wyborczych).*

2. Wybierano ............... radnego(-ych) spośród ............... kandydata(-tów) zgłoszonego(-ych) na ............... liście (listach) kandydatów przez ............... komitetów wyborczych (komitet wyborczy, komitety wyborcze).

3. Wyborów nie przeprowadzono w ............... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych), w którym(-ych) nie zarejestrowano żadnej listy kandydatów na radnych, w związku z czym .......... mandat(-y,-ów) pozostał(-y,-o) nieobsadzony(-e,-ych).*

4. Głosowania nie przeprowadzono w ............... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych), tj. okręgu nr ......., nr ......., nr ......., w którym(-ych) liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza lub równa liczbie mandatów w tym okręgu (tych okręgach).*

5. Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach (obwodzie) głosowania.*

6. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła ............... .*

7. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła ............... .*

8. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła ..............., czyli frekwencja wyborcza wyniosła ...............%.*

9. Warunki uprawniające do uczestnictwa w podziale mandatów spełniły następujące listy kandydatów:*, **

1) lista nr ............... — (skrót nazwy komitetu wyborczego);

2) lista nr ............... ........................................................................ .

10. Wybrano …. radnych(-ego).*

10. Nie wybrano żadnego radnego.*

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828 oraz z 2009 r. Nr 95, poz. 787.



Monitor Polski Nr 9                — 243 —                Poz. 85

---

Część II Wyniki wyborów Rozdział 1 Okręg wyborczy nr ...

1. Liczba wybieranych radnych wynosiła

2. Wybory ................................................................................ .

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

..................... .

3. Głosowanie .......................................................................... .*

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

4. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła

5. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

6. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła czyli frekwencja wyborcza wyniosła

7. Liczba głosów nieważnych wyniosła co stanowi ..................% ogólnej liczby głosów.*

8. Liczba głosów ważnych wyniosła ......................, co stanowi ..................% ogólnej liczby głosów.*

................... .* ................... .* ......................, ................. %.* ......................,

9. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano następującą liczbę głosów: *, ***

1) lista nr ........ ...........................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

.......................

(liczba)

a) ..............................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

.......................

(liczba)

b) ..............................................................................................................................................

2) lista nr ........ ...........................................................................................................................

....................... .......................

10. Komitety wyborcze uczestniczące w podziale mandatów uzyskały następującą liczbę mandatów: *, **

1) lista nr ........ .....................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

...........................,

(liczba mandatów)

2) lista nr ........ .....................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

............................

(liczba mandatów)

11. Na radnych zostali wybrani (na radnego został wybrany, na radną została wybrana):

1) z listy nr .......... ..................................................................................................................................................:

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

a) ...........................................................................................................................................................................,

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

b) ..........................................................................................................................................................................., c) ...........................................................................................................................................................................;

2) z listy nr ......... ...................................................................................................................................................: a) ..........................................................................................................................................................................., b) ...........................................................................................................................................................................;

3) z listy nr ......... .................................................................................................................................................:*

12. W okręgu .... mandat(-ów,-y) pozostaje(-ą) nieobsadzony(-ych,-e)/wszystkie mandaty zostały obsadzone*.



Monitor Polski Nr 9                — 244 —                Poz. 85

---

Rozdział 2 Okręg wyborczy nr ... Komisarz Wyborczy w ...................................... ..........................................

(imię i nazwisko)

(miejsce na pieczęć Komisarza Wyborczego)

Zbędne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych. Wypełnić w przypadku wyborów do rad gmin liczących powyżej 20 tys. mieszkańców, rad powiatów i sejmików województw. *** Wypełnić w przypadku wyborów do rad gmin liczących do 20 tys. mieszkańców.

**

*



Monitor Polski Nr 9                — 245 —                Poz. 85

---

Załącznik nr 10

WZÓR OBWIESZCZENIE KOMISARZA WYBORCZEGO w ............................................ z dnia ........................... 20... r. o wynikach przedterminowych wyborów/wyborów ponownych* Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta* .......................................... przeprowadzonych w dniu .......................... r. oraz w dniu .......................... r.*

(nazwa gminy/miasta)

Na podstawie art. 182 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) i art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191) Komisarz Wyborczy w ............................. podaje do publicznej wiadomości wyniki przedterminowych wyborów/wyborów ponownych* Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta* ….................................................

(nazwa gminy/miasta)

przeprowadzonych w dniu ........................... r. oraz w dniu ............................... r.* Część I Głosowanie w dniu ............................... r.*

1. Liczba zgłoszonych kandydatów na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* wyniosła

2. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła

3. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

4. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła czyli frekwencja wyborcza wyniosła

5. Liczba głosów ważnych wyniosła co stanowi .....................% ogólnej liczby głosów.

6. Liczba głosów nieważnych wyniosła co stanowi .....................% ogólnej liczby głosów.

7. Na poszczególnych kandydatów oddano następującą liczbę głosów:

1) .................................................................................................................................................. zgłoszony/a przez

(nazwisko, imię — imiona)

..................... . ..................... . ..................... . ......................, .............…..%. ......................,

......................,

...............................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

......................;

(liczba głosów)

2) .................................................................................................................................................. zgłoszony/a przez ............................................................................................................................................... ................... .*

8. Wyboru nie dokonano, ponieważ wybory przeprowadzono na jednego kandydata, ale kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów.*

8. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach jedyny kandydat ...............................................................................

(nazwisko, imię — imiona)

zgłoszony przez ..................................................................................... uzyskał wymaganą liczbę głosów.*

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

8. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach wymaganą liczbę głosów uzyskał ..................................................

(nazwisko, imię — imiona)

zgłoszony przez ..................................................................................................................................................... .*

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

8. Wyboru nie dokonano, ponieważ żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby głosów i w związku z tym przeprowadzono ponowne głosowanie.*



Monitor Polski Nr 9                — 246 —                Poz. 85

---

Część II* Ponowne głosowanie w dniu ................................. r.*

1. Głosowania nie przeprowadzono i wyboru nie dokonano, gdyż na liście kandydatów nie pozostał żaden kandydat.*

1. Liczba wyborców uprawnionych do głosowania wyniosła

2. Liczba osób, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

3. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła czyli frekwencja wyborcza wyniosła

4. Liczba głosów ważnych wyniosła co stanowi ................% ogólnej liczby głosów.*

5. Liczba głosów nieważnych wyniosła co stanowi ................% ogólnej liczby głosów.* ..............…...., ................... .* ................... .* ......................, …............ %.* …..................,

6. Na poszczególnych kandydatów oddano następującą liczbę głosów:*

1) .................................................................................................................................................. zgłoszony/a przez

(nazwisko, imię — imiona)

...............................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

......................;

(liczba głosów)

2) .................................................................................................................................................. zgłoszony/a przez ............................................................................................................................................... .......................

7. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach, w głosowaniu ponownym, wymaganą liczbę głosów uzyskał ....................................................................................................................................................... zgłoszony przez

(nazwisko, imię — imiona)

............................................................................................................................................................................... .*

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

7. Wyboru nie dokonano, ponieważ w głosowaniu ponownym jedyny kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów.*

Komisarz Wyborczy w ...................................... ..........................................

(imię i nazwisko)

(miejsce na pieczęć Komisarza Wyborczego)

*

Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych.



Monitor Polski Nr 9                — 247 —                Poz. 85

---

Załącznik do protokołu z wyborów



PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Monitor Polski Nr 9                — 248 —                Poz. 85

---



PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Monitor Polski Nr 9, poz. 85 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Monitor Polski Nr 9, poz. 88 z 20112011-02-02

  Obwieszczenie Prokuratora Generalnego z dnia 17 stycznia 2011 r. o wolnych stanowiskach prokuratorskich

• Monitor Polski Nr 9, poz. 87 z 20112011-02-02

  Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 stycznia 2011 r. w sprawie określenia warunków i sposobu wykorzystywania techniki elektronicznej w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2010-2014

• Monitor Polski Nr 9, poz. 86 z 20112011-02-02

  Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 stycznia 2011 r. w sprawie wytycznych dla komisarzy wyborczych oraz terytorialnych i obwodowych komisji wyborczych, dotyczących przygotowania i przeprowadzenia wyborów do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborów wójtów, burmistrzów i prezydentów miast w toku kadencji w latach 2010-2014

• Monitor Polski Nr 9, poz. 84 z 20112011-02-02

  Postanowienie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 10 stycznia 2011 r. nr 110-1-2011 w sprawie mianowania Ambasadora Rzeczypospolitej Polskiej

• Monitor Polski Nr 9, poz. 83 z 20112011-02-02

  Postanowienie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 23 grudnia 2010 r. nr 115-10-10 w sprawie nadania tytułu profesora

• Monitor Polski Nr 9, poz. 82 z 20112011-02-02

  Postanowienie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 23 grudnia 2010 r. nr 115-9-10 w sprawie nadania tytułu profesora