Dziennik Ustaw Nr 95, poz. 842 z 2002

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 11 czerwca 2002 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wzorów urzędowych formularzy wniosków o wpis do Krajowego Rejestru Sądowego oraz sposobu i miejsca ich udostępniania.
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2002-07-01
Data wydania:	2002-06-11
Data wejscia w życie:	2002-07-09
Data obowiązywania:	2002-07-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 95, poz. 842 z 2002

842

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI z dnia 11 czerwca 2002 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wzorów urzędowych formularzy wniosków o wpis do Krajowego Rejestru Sądowego oraz sposobu i miejsca ich udostępniania. Na podstawie art. 19 ust. 6 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 17, poz. 209 i Nr 110, poz. 1189 oraz z 2002 r. Nr 1, poz. 2) zarządza się, co następuje: §

1. W rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 21 grudnia 2000 r. w sprawie określenia wzorów urzędowych formularzy wniosków o wpis do Krajowego Rejestru Sądowego oraz sposobu i miejsca ich udostępniania (Dz. U. Nr 118, poz. 1247) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 1 skreśla się pkt 48 i 60;

2) w § 4 dotychczasową treść oznacza się jako ust. 1 i dodaje się ust. 2 w brzmieniu: „2. Dopuszcza się zgłaszanie wniosków w postępowaniu rejestrowym na urzędowych formularzach udostępnionych za pośrednictwem Internetu na oficjalnej stronie Ministerstwa Sprawiedliwości. Przepisu § 2 nie stosuje się.”; §

3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

3) załączniki nr 2, 3, 4, 7, 9, 10, 12, 13, 16, 17, 24, 31, 32, 38, 45, 52, 59, 64, 65 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1—19 do niniejszego rozporządzenia;

4) skreśla się załączniki nr 48 i 60 do rozporządzenia. §

2. Do dnia 31 grudnia 2002 r. dopuszcza się zgłaszanie wniosków w postępowaniu rejestrowym na urzędowych formularzach w brzmieniu dotychczasowym określonym w załącznikach nr 3, 7, 10, 13, 31, 52, 59, 64, 65 do rozporządzenia, o którym mowa w § 1.

Minister Sprawiedliwości: B. Piwnik



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6218 —                Poz. 842

---

Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 11 czerwca 2002 r. (poz. 842)

Załącznik nr 1

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-W2

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA KOMANDYTOWO - AKCYJNA

ę ę ć

Krajowy Rejestr S dowy

ż

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

Część A

A.1

6.

DANE WNIOSKODAWCY

Wnioskodawca: 1.

ż

Spół ka

ć ż ć ś

2.

Pola o numerach 7 i 8 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

7.

Nazwa / firma lub nazwisko

A.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

9. Nazwa / firma lub nazwisko

ćś

A.2.2 Adres dla korespondencji

11. Ulica

ę

10. Imi

ę

8.

Imi

12. Nr domu

13. Nr lokalu

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

Inny wnioskodawca

14. Miejscowo

KRS-W2

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

ą

ą

Ą

1/4



Dziennik Ustaw Nr 95        15. Kod pocztowy

16. Poczta                — 6219 —        17. Kraj                Poz. 842

---

A.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

18. Nazwa / firma lub nazwisko

24. Kod pocztowy

25. Poczta

26. Kraj

Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

27. Firma spół ki

28. Oznaczenie formy prawnej

Spółka komandytowo - akcyjna

Część C

C.2

SIEDZIBA I ADRES SPÓŁKI

30. Województwo

31. Powiat

34. Ulica

37. Kod pocztowy

38. Poczta

C.3

INFORMACJA NA TEMAT STATUTU SPÓŁKI

39. Data sporz dzenia aktu notarialnego (dzie – miesi c – rok), oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium

ćś

32. Gmina

ą

ą

ń

ćś

29. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno umowy spół ki cywilnej

gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie

Ś

C.1

INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ę

TAK NIE

33. Miejscowo

35. Nr domu

ćś

A.3.2 Adres peł nomocnika

20. Ulica

ą

ę

21. Nr domu

22. Nr lokalu

23. Miejscowo

36. Nr lokalu

19. Imi

KRS-W2

2/4



Dziennik Ustaw Nr 95        C.4                — 6220 —                Poz. 842

---

INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA

40. Spół ka utworzona jest na czas:

1.

2. Oznaczony, jaki Nieoznaczony

C.5

INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁKI

ćś

41. Wysoko kapitał u zakł adowego spół ki

42. Waluta

Sł ownie:

Sł ownie:

45. Ł czna liczba akcji wszystkich emisji

Sł ownie:

Sł ownie:

Część D

1. Je li spółka posiada oddziały, nale y wypełni zał cznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. Je li spółka powstała przez przekształcenie, nale y wypełni zał cznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.

3. W celu wpisania informacji o komplementariuszach nale y wypełni zał cznik KRS-WB „Wspólnicy spółki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo – akcyjnej”.

4. W celu wpisania informacji o emisjach akcji nale y wypełni zał cznik KRS-WG „Emisje akcji”.

5. W celu wpisania informacji o wspólnikach uprawnionych do reprezentowania spółki oraz o sposobie reprezentacji nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

6. W celu wpisania informacji o organie nadzoru i osobach wchodz cych w jego skład nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

7. Je li spółka posiada prokurentów, nale y wypełni zał cznik KRS-WL „Prokurenci”.

8. W celu wpisania przedmiotu działalno ci przedsi biorcy nale y wypełni zał cznik KRS-WM „Przedmiot działalno ci”.

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

5. 6.

ą

ś

1. 2.

3. 4.

Statut spół ki O wiadczenie zarz du o wniesieniu kapitał u Dokument o powoł aniu czł onków organów spół ki Wzory podpisów

ś

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

KRS-WA KRS-WH KRS-WB KRS-WG KRS-WK KRS-WL KRS-WM

Oddział y, terenowe jednostki organizacyjne Sposób powstania podmiotu Wspólnicy spół ki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo – akcyjnej Emisje akcji Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki Prokurenci Przedmiot dział alno ci

Liczba egzemplarzy

KRS-W2

ą

ą

Lp.

Symbol i nazwa zał cznika

cycąjainł e puzu

D.1.1 Lista zał czonych formularzy

h Liczba zał czników

ż

ś

ą

ć

ż

ą

ą

ć

ć

ą

ą

ą

ż

ć

ć

ż

ą

ż ą

ć

ę

ż

ć

ż

ś

ż

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ś ś

śę

48. Kwotowe okre lenie cz

ś

ą

ć

ćś

46. Warto

nominalna jednej akcji

ę

ćś

43. Warto

akcji obj tych za aport

44. Waluta

ą

ą

ą

47. Waluta

ci kapitał u wpł aconego

49. Waluta

ś

3/4



Dziennik Ustaw Nr 95        7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

14. 15.                — 6221 —                Poz. 842

---

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ę

KRS-W2

4/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6222 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 2

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-W3

Krajowy Rejestr S dowy

ć ż

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

ę ę

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

OKRE LENIE REJESTRACJI

6.

Rejestracja dotyczy:

1. Nowego podmiotu

2. Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)1

Część A

A.1

7.

DANE WNIOSKODAWCY

Wnioskodawca: 1.

ż

Spół ka / spół ka w organizacji

ć ż ć ś

2.

Pola o numerach 8 i 9 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

8.

Nazwa / firma lub nazwisko

1

Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze s dowym.

ą

ę

9.

Imi

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

Inny wnioskodawca

KRS-W3

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust.2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

Ś

ą ą

Ą

1/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6223 —                Poz. 842

---

A.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

10. Nazwa / firma lub nazwisko

16. Kod pocztowy

17. Poczta

18. Kraj

A.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

19. Nazwa / firma lub nazwisko

25. Kod pocztowy

26. Poczta

27. Kraj

Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

28. Firma spółki

29. Oznaczenie formy prawnej

Część C

(Cz C.1 dotyczy tylko spółki uprzednio zarejestrowanej. W przypadku zgłoszenia nowej spółki informacje o numerach od 30 do 33 nale y przekre li .)

30. Nazwa s du prowadz cego rejestr

31. Nazwa rejestru

32. Numer w rejestrze

RHB

33. Numer identyfikacyjny REGON

ą

ćś

34. Czy przedsi biorca prowadzi działalno umowy spółki cywilnej

gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie

Ś

C.2

INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ę

TAK NIE

KRS-W3

ż

ą

Ś

C.1

DANE O WCZE NIEJSZEJ REJESTRACJI SPÓŁKI

ć ś ćśę

ą ś

Spółka z ograniczon odpowiedzialno ci

ćś

A.3.2 Adres pełnomocnika

21. Ulica

ą

ę

20. Imi

22. Nr domu

23. Nr lokalu

24. Miejscowo

ćś

A.2.2 Adres dla korespondencji

12. Ulica

ę

13. Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejscowo

11. Imi

ą

2/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6224 —                Poz. 842

---

C.3

SIEDZIBA I ADRES SPÓŁKI

35. Województwo

36. Powiat

39. Ulica

42. Kod pocztowy

43. Poczta

C.4

INFORMACJA NA TEMAT UMOWY SPÓŁKI

(Dla spółki uprzednio zarejestrowanej nale y poda informacj o umowie stanowi cej podstaw dokonania wpisu do Rejestru Handlowego oraz o zmianach umowy spółki dotychczas niezarejestrowanych.)

44. Data sporz dzenia aktu notarialnego (dzie – miesi c – rok), oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla spółki przerejestrowywanej, w przypadku zmiany umowy - numery zmienionych, dodanych, usuni tych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)

C.5

INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA

45. Spółka utworzona jest na czas:

1.

2. Oznaczony, jaki Nieoznaczony

46. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłosze spółki

47. Wspólnik mo e mie :

C.8

INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁKI

ćś

48. Wysoko Słownie: kapitału zakładowego spółki

49. Waluta

Słownie:

Część D

1. Je li spółka posiada oddziały, nale y wypełni zał cznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. Je li spółka powstała w wyniku poł czenia, podziału lub przekształcenia, nale y wypełni zał cznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.

3. W celu wpisania danych wspólników podlegaj cych wpisowi do rejestru (art. 38 pkt 8 lit. c) ustawy o KRS), nale y wypełni zał cznik KRS-WE „Wspólnicy spółki z ograniczon odpowiedzialno ci podlegaj cy wpisowi do rejestru”.

KRS-W3

ć

ż

ą

ć

ą

ż

ą ś

ą

ą

ą

ć

ą ż

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ś ś

ę

ćś

50. Warto

udziałów obj tych za aport

51. Waluta

ę

ą

ę

1.

Jeden udział

2.

Wi ksz liczb udziałów

Ę

Ą

Ę

Ć

Ż

C.7

INFORMACJA CZY WSPÓLNIK MO E MIE

ć ż

JEDEN, CZY WI KSZ

LICZB

UDZIAŁÓW

Ż

Ń

ń

Ś

C.6

INFORMACJA O PI MIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZE S DOWY I GOSPODARCZY

SPÓŁKI INNYM NI MONITOR

ę

ę

ćś

40. Nr domu

41. Nr lokalu

37. Gmina

38. Miejscowo

ą

ę

ą

ć

ń

ż

ą

ą

Ą

3/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6225 —                Poz. 842

---

4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji spółki i osób wchodz cych w jego skład oraz sposobu reprezentacji nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

5. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodz cych w jego skład nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

6. Je li spółka posiada prokurentów, nale y wypełni zał cznik KRS-WL „Prokurenci”.

7. W celu wpisania przedmiotu działalno ci przedsi biorcy nale y wypełni zał cznik KRS-WM „Przedmiot działalno ci”.

8. Je li razem z niniejszym wnioskiem składane s : roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalno ci spółki, nale y wypełni zał cznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

8.

9. 10.

11.

12.

13. 14.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ą

ą

ę

ę

ś

1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

Umowa spół ki O wiadczenie zarz du o wniesieniu kapitał u Dokument o powoł aniu czł onków organów spół ki Lista wspólników Wzory podpisów Nazwiska, imiona i adresy czł onków zarz du Nazwisko, imi albo firma i siedziba oraz adres jedynego wspólnika

ą

ą ś

ą

ś

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

KRS-WA Oddział y, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WE Wspólnicy spół ki z ograniczon odpowiedzialno ci podlegaj cy wpisowi do rejestru KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki KRS-WL Prokurenci KRS-WM Przedmiot dział alno ci KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty

Liczba egzemplarzy

KRS-W3

ą

ą

Lp.

Symbol i nazwa zał cznika

Liczba zał czników

ą

ć

ś

ą

ż

ć

ą

ż

ś

ą

ć

ą

ż

ą

ę ć

ą

ą

ć

ś ż

ą

ż

ą

ą

ś ś

4/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6226 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 3

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-W4

Krajowy Rejestr S dowy

ę ć ż

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

OKRE LENIE REJESTRACJI

6.

Rejestracja dotyczy:

1. Nowego podmiotu

2. Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)1

Część A

A.1

7.

DANE WNIOSKODAWCY

Wnioskodawca: 1.

ż

Spół ka / spół ka w organizacji

ć ż ć ś

2.

Pola o numerach 8 i 9 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

8.

Nazwa / firma lub nazwisko

1

Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze s dowym.

ą

ę

9.

Imi

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

Inny wnioskodawca

KRS-W4

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust.2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA AKCYJNA

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

Ś

ą ą

Ą

1/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6227 —                Poz. 842

---

A.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

10. Nazwa / firma lub nazwisko

16. Kod pocztowy

17. Poczta

18. Kraj

A.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

19. Nazwa / firma lub nazwisko

25. Kod pocztowy

26. Poczta

27. Kraj

Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

28. Firma spół ki

29. Oznaczenie formy prawnej

Spółka akcyjna

Część C

(Cz C.1 dotyczy tylko spółki uprzednio zarejestrowanej. W przypadku zgłoszenia nowej spółki informacje o numerach od 30 do 33 nale y przekre li .)

30. Nazwa s du prowadz cego rejestr

31. Nazwa rejestru

32. Numer w rejestrze

RHB

33. Numer identyfikacyjny REGON

ą

ćś

34. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno umowy spół ki cywilnej

gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie

Ś

C.2

INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ę

TAK NIE

KRS-W4

ż

ą

Ś

C.1

DANE O WCZE NIEJSZEJ REJESTRACJI SPÓŁKI

ć ś ćśę

ćś

A.3.2 Adres peł nomocnika

21. Ulica

ę

20. Imi

22. Nr domu

23. Nr lokalu

24. Miejscowo

ćś

A.2.2 Adres dla korespondencji

12. Ulica

ę

13. Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejscowo

11. Imi

ą

2/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6228 —                Poz. 842

---

C.3

SIEDZIBA I ADRES SPÓŁKI

35. Województwo

36. Powiat

39. Ulica

42. Kod pocztowy

43. Poczta

C.4

INFORMACJA NA TEMAT STATUTU SPÓŁKI

(Dla spółki uprzednio zarejestrowanej nale y poda informacj o statucie stanowi cym podstaw dokonania wpisu do Rejestru Handlowego oraz o zmianach statutu spółki dotychczas niezarejestrowanych.)

44. Data sporz dzenia aktu notarialnego (dzie – miesi c – rok), oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla spół ki przerejestrowywanej, w przypadku zmiany statutu – numery zmienionych, dodanych, usuni tych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)

C.5

INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA

45. Spół ka utworzona jest na czas:

1.

2. Oznaczony, jaki Nieoznaczony

46. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogł osze spół ki

C.7

INFORMACJA O SZCZEGÓLNYCH UPRAWNIENIACH

47. Czy statut przyznaje uprawnienia osobiste okre lonym akcjonariuszom lub tytuły uczestnictwa w dochodach lub maj tku spół ki niewynikaj cych z akcji

48. Czy statut przyznaje obligatariuszom prawo do udział u w zysku

50. Czy akcjonariusz jest osob fizyczn

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pola o numerach 56 i 57 nale y przekre li .)

55. Numer PESEL

ę

ę

53. Pierwsze imi

54. Drugie imi

ż

51. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

52. Drugi czł on nazwiska zł o onego

ć ś

ć ś

ż

ż

ą

ź

(Je li zaznaczono odpowied

ćś

49. Czy akcjonariusz posiada cał o

akcji spół ki

„NIE”, pola o numerach od 50 do 57 nale y przekre li .)

ĄŻ

Ś

C.8

INFORMACJA O AKCJONARIUSZU, DO KTÓREGO W CAŁO CI NALE

ś

AKCJE SPÓŁKI

TAK TAK NIE NIE

Ż

Ń

ń

ś

ą

ź

ą

Ś

C.6

INFORMACJA O PI MIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZE S DOWY I GOSPODARCZY

SPÓŁKI INNYM NI

MONITOR

TAK TAK

ę

ę

ćś

40. Nr domu

41. Nr lokalu NIE NIE

37. Gmina

38. Miejscowo

ą

ę

ą

ć

ń

ż

ą

ą

ś

Ą

ż

KRS-W4

3/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6229 —                Poz. 842

---

56. Numer KRS

57. Numer identyfikacyjny REGON

C.9

INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁKI

ćś ćś

58. Wysoko kapitał u zakł adowego spół ki

59. Waluta

Sł ownie:

Sł ownie:

62. Wysoko kapitał u docelowego

63. Waluta

Sł ownie:

64. Ł czna liczba akcji wszystkich emisji

Sł ownie:

Sł ownie:

(Je li taka uchwała nie została podj ta, pole numer 69 nale y przekre li .)

69. Data podj cia uchwał y (dzie – miesi c – rok)

Część D

1. Je li spółka posiada oddziały, nale y wypełni zał cznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. Je li spółka powstała w wyniku poł czenia, podziału lub przekształcenia, nale y wypełni zał cznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.

3. W celu wpisania informacji o emisjach akcji nale y wypełni zał cznik KRS-WG „Emisje akcji”.

4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji spółki i osób wchodz cych w jego skład oraz sposobu reprezentacji nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

5. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodz cych w jego skład nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

6. Je li spółka posiada prokurentów, nale y wypełni zał cznik KRS-WL „Prokurenci”.

7. W celu wpisania przedmiotu działalno ci spółki nale y wypełni zał cznik KRS-WM „Przedmiot działalno ci”.

8. Je li razem z niniejszym wnioskiem składane s : roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalno ci spółki, nale y wypełni zał cznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty.

D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

ś

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

KRS-WA Oddział y, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WG Emisje akcji KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki KRS-WL Prokurenci KRS-WM Przedmiot dział alno ci KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty

KRS-W4

ą

ą

Lp.

Symbol i nazwa zał cznika

Liczba zał czników

ą

ć

ą

ż

ś

ć

ą

ą

ż

ś

ć

ż

ą

ą

ą

ć

ć

ą

ż

ą

ć

ż

ą

ć

ą

ż

ć

ś

ą

ą ż

ż

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ś ś

ć ś

ż

ą

ę

Ę

C.10

INFORMACJA O PODJ CIU UCHWAŁY O EMISJACH OBLIGACJI ZAMIENNYCH I AKCJI WYDAWANYCH ZA TE OBLIGACJE

ń ę

ś

śę

67. Kwotowe okre lenie cz

ś

ćś

65. Warto

nominalna jednej akcji

ę

ćś

60. Warto

akcji obj tych za aport

61. Waluta

ą

ą

66. Waluta

ci kapitał u wpł aconego

68. Waluta

-

-

ś ś

4/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6230 —                Poz. 842

---

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

6.

7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

14. 15.

16.

17. 18.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ą

ę

ś

1. 2.

3.

4. 5.

Statut spół ki O wiadczenie zarz du o wniesieniu kapitał u Dokument o powoł aniu czł onków organów spół ki Wzory podpisów W przypadku jednoosobowej spół ki akcyjnej – adres jedynego akcjonariusza

ą

Liczba egzemplarzy

KRS-W4

5/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6231 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 4

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-W7

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

OKRE LENIE REJESTRACJI

6.

Rejestracja dotyczy:

1. Nowego podmiotu

2. Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)1

Część A

A.1

7.

DANE WNIOSKODAWCY

Wnioskodawca: 1.

ż

Podmiot, którego dotyczy wpis

ć ż ć ś

2.

Pola o numerach 8 i 9 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

8.

Nazwa / firma lub nazwisko

A.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

10. Nazwa / firma lub nazwisko

ą

1

Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze s dowym. KRS-W7 1/4

ę

11. Imi

ę

9.

Imi

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

Inny wnioskodawca

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ę

ć

ć ż ą

ę

ż

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

Krajowy Rejestr S dowy

PRZEDSIĘBIORSTWO ZAGRANICZNE

w rozumieniu art. 36 pkt 11 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym

ą

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

Ś

ą ą

Ą



Dziennik Ustaw Nr 95        A.2.2 Adres dla korespondencji

12. Ulica                — 6232 —                Poz. 842

---

16. Kod pocztowy

17. Poczta

18. Kraj

A.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

19. Nazwa / firma lub nazwisko

25. Kod pocztowy

26. Poczta

27. Kraj

Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

28. Oznaczenie, pod którym prowadzone jest przedsi biorstwo zagraniczne

29. Oznaczenie formy prawnej

Przedsi biorstwo Zagraniczne

Część C

30. Czy przedsi biorca prowadz cy przedsi biorstwo zagraniczne jest osob fizyczn

(- Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pole o numerze 36 nale y przekre li . - Je li zaznaczono odpowied „NIE”, w polu o numerze 31 nale y wpisa , obok nazwy / firmy, form prawn przedsi biorcy. )

37. Nazwa s du prowadz cego rejestr

38. Nazwa rejestru

Rejestr Przedsi biorstw Zagranicznych

40. Numer identyfikacyjny REGON przedsi biorstwa zagranicznego

ę

ę

ą

Ś

C.2

DANE O WCZE NIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU

ą

39. Numer w rejestrze

ę

35. Numer PESEL przedsi biorcy

36. Numer identyfikacyjny REGON przedsi biorcy

ę

ę

ę

33. Pierwsze imi

34. Drugie imi

ż

31. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

32. Drugi czł on nazwiska zł o onego

ą

ć ć ś

ą

Ę

ż

ż

Ą

ę

ź ź

ą

ę

Ę

C.1

DANE PRZEDSI BIORCY PROWADZ CEGO PRZEDSI BIORSTWO ZAGRANICZNE

ę

ę ś ś

ćś

A.3.2 Adres peł nomocnika

21. Ulica

ę

ę

ą

ę

20. Imi

22. Nr domu

23. Nr lokalu

24. Miejscowo

ćś

TAK NIE

13. Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejscowo

ż

KRS-W7

2/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6233 —                Poz. 842

---

42. Województwo

46. Ulica

49. Kod pocztowy

50. Poczta

51. Oznaczenie organu, który wydał zezwolenie, numer i data zezwolenia (dzie – miesi c – rok)

52. Czy osoba, której wydano zezwolenie jest osob fizyczn (Je li zaznaczono odpowied „TAK” pole o numerze 58 nale y przekre li .)

53. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska

54. Drugi czł on nazwiska zł o onego zł o onego

57. Numer PESEL C.6.1 Adres osoby

59. Kraj

58. Numer identyfikacyjny REGON

60. Miejscowo

61. Ulica

64. Kod pocztowy

65. Poczta

66. Czy peł nomocnik jest osob fizyczn

(Je li zaznaczono odpowied „TAK” pola o numerach 72 i 73 nale y przekre li .)

TAK

NIE

ę

ę

69. Pierwsze imi

70. Drugie imi

ż

67. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

68. Drugi czł on nazwiska zł o onego

KRS-W7

ć

(Je li pełnomocników uprawnionych do działania w zakresie działalno ci przedsi biorstwa jest wi cej ni jeden, wówczas nale y wypełni drugi egzemplarz wniosku o rejestracj przedsi biorstwa zagranicznego. W egzemplarzu tym nale y wpisa dane tylko w cz ci B.1 oraz dotycz ce pełnomocnika w cz ci C.7, a pozostałe pola przekre li .)

ż

ż

ę

Ś

C.7

PEŁNOMOCNIK UPRAWNIONY DO DZIAŁANIA W ZAKRESIE DZIAŁALNO CI PRZEDSI BIORSTWA ZAGRANICZNEGO

ć ś ę ś ę śę ę ą śę ć

ćś

ę

ć ś

ż

ą

ź

ą

ę

55. Pierwsze imi

56. Drugie imi

62. Nr domu

Ę

ż

ĆŚ

C.6

DANE OSOBY, KTÓREJ WYDANO ZEZWOLENIE NA DZIAŁALNO POLSCE

ć ś ż ą ą ź ś

Ę

C.5

INFORMACJA NA TEMAT ZEZWOLENIA NA DZIAŁANIE PRZEDSI BIORSTWA W POLSCE

ą ń

ćś

44. Gmina

Ę

C.4

SIEDZIBA I ADRES PRZEDSI BIORSTWA W POLSCE

43. Powiat

ą

ćś

41. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno umowy spół ki cywilnej

gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie

Ś

C.3

WZMIANKA O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ę

TAK NIE

45. Miejscowo

47. Nr domu

48. Nr lokalu

PRZEDSI BIORSTWA W

TAK

NIE

Ę

ś

ż ś

ż ż

63. Nr lokalu

3/4



Dziennik Ustaw Nr 95        71. Numer PESEL                — 6234 —                Poz. 842

---

72. Numer KRS

74. Zakres umocowania peł nomocnika

73. Numer identyfikacyjny REGON

Część D

1. Je li przedsi biorstwo zagraniczne posiada oddziały, nale y wypełni zał cznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. W celu wpisania przedmiotu działalno ci przedsi biorstwa zagranicznego nale y wypełni zał cznik KRS-WM „Przedmiot działalno ci”.

3. Je li razem z niniejszym wnioskiem składane s : roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, nale y wypełni zał cznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

2.

3.

4.

5.

6. 7.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ś

ń

ę

1.

Adres (adres dla dor cze ) peł nomocnika uprawnionego do dział ania w zakresie dział alno ci przedsi biorstwa zagranicznego w Polsce

ś

1. 2.

3.

4. 5.

KRS-WA Oddział y, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WM Przedmiot dział alno ci KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty

Liczba egzemplarzy

ą

ą

Lp.

Symbol i nazwa zał cznika

ą

ć

ą

ż

ć

ą

ć

ż

ż

ę

ą

ś

ą

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ę ś ś

ś

ą ą

Liczba zał czników

ę

ę



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6235 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 5

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-W9

Krajowy Rejestr S dowy

ć ż

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

Część A

A.1

6. 7.

DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

Numer KRS Oznaczenie formy prawnej lub rodzaju organizacji: 1.

Fundacja

ć ż

2.

Stowarzyszenie lub inna organizacja społ eczna lub zawodowa, jaka

ś

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 2 nale y wpisa odpowiedni rodzaj organizacji zgodny z wykazem w „Obja nieniach” na str. 4)

8.

Nazwa podmiotu

9.

Numer identyfikacyjny REGON

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

KRS-W9

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ę

ć ż ą

ę

• • • • •

FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA podejmująca działalność gospodarczą

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

ą ą

Ą

1/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6236 —                Poz. 842

---

Część B

B.1 DANE WNIOSKODAWCY

10. Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis

ć ż

2.

Inny wnioskodawca

Pola o numerach 11 i 12 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

11. Nazwa / firma lub nazwisko

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

13. Nazwa / firma lub nazwisko

19. Kod pocztowy

20. Poczta

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

22. Nazwa / firma lub nazwisko

28. Kod pocztowy

29. Poczta

30. Kraj

Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

C.2

ZMIANA STATUTU PODMIOTU

(Nale y wypełni tylko wówczas, gdy podj cie działalno ci gospodarczej wymagało zmiany statutu. Je li statut nie uległ zmianie, pole oznaczone numerem 31 nale y przekre li .)

32. Data zmiany statutu (dzie – miesi c – rok) oraz zmienione, dodane, usuni te paragrafy (inne jednostki redakcyjne)

ś

ę

ą

ś

ćś

31. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno umowy spół ki cywilnej

gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie

Ś

C.1

INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ę

TAK NIE

ćś

B.3.2 Adres peł nomocnika

24. Ulica

ć ś ę

ą

ż

ń

ć

ę

23. Imi

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowo

ćś

B.2.2 Adres dla korespondencji

15. Ulica

ę

14. Imi

ż

ę

12. Imi

ć ś

ż

16. Nr domu

17. Nr lokalu

18. Miejscowo

KRS-W9

2/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6237 —                Poz. 842

---

Część D

1. W celu wpisania przedmiotu działalno ci gospodarczej podmiotu nale y wypełni zał cznik KRS-WM „Przedmiot działalno ci”.

2. W celu wpisania informacji (je li wcze niej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON nale y wypełni zał cznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON”. Uwaga! Je li równocze nie istnieje potrzeba dokonania zmiany istniej cych zapisów w rejestrze stowarzysze , innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji, publicznych zakładów opieki zdrowotnej, nale y wypełni odpowiednio wniosek KRS-Z20.

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

1. 2.

3.

4.

5. 6.

7. 8.

9. 10.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ś

1. 2.

3. 4.

KRS-WM Przedmiot dział alno ci KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON

Liczba egzemplarzy

KRS-W9

ą

ą

Lp.

Symbol i nazwa zał cznika

cycąjainł e puzu

D.1.1 Lista zał czonych formularzy

h Liczba zał czników

3/4

ć

ś

ż

ń

ć

ą

ć

ż

ż

ą

ś ś

ś

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ś

ą

ą

ą

ę

ś



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6238 —                Poz. 842

---



PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Dziennik Ustaw Nr 95                — 6239 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 6

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-W10

Krajowy Rejestr S dowy

ę ć ż

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

OKRE LENIE REJESTRACJI

6.

Rejestracja dotyczy:

1. Nowego podmiotu

2. Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)1

Część A

A.1

7.

DANE WNIOSKODAWCY

Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis

ć ż

2.

Pola o numerach 8 i 9 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

8.

Nazwa / firma lub nazwisko

1

Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze s dowym.

ą

ę

9.

Imi

ćś

ć ś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

Inny wnioskodawca

KRS-W10

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

• • • • •

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców ODDZIAŁ PRZEDSIĘBIORCY ZAGRANICZNEGO, GŁÓWNY ODDZIAŁ ZAGRANICZNEGO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

Ś

ą ą

Ą

1/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6240 —                Poz. 842

---

A.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

10. Nazwa / firma lub nazwisko

16. Kod pocztowy

17. Poczta

18. Kraj

A.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

19. Nazwa / firma lub nazwisko

25. Kod pocztowy

26. Poczta

27. Kraj

Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

28. Nazwa oddział u

29. Oznaczenie formy prawnej:

(Nale y zaznaczy odpowiedni kwadrat)

Część C

(Cz C.1 dotyczy tylko oddziału uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego oddziału informacje o numerach od 30 do 33 nale y przekre li .)

30. Nazwa s du prowadz cego rejestr

31. Nazwa rejestru

33. Numer identyfikacyjny REGON

ą

Ś

C.1

DANE O WCZE NIEJSZEJ REJESTRACJI ODDZIAŁU

ć ś ż ćśę

32. Numer w rejestrze

RHC

ń

ę

1.

Oddział Przedsi biorcy Zagranicznego

2.

Gł ówny Oddział Zagranicznego Zakł adu Ubezpiecze

ćś

A.3.2 Adres peł nomocnika

21. Ulica

ć

ż

ę

20. Imi

22. Nr domu

23. Nr lokalu

24. Miejscowo

ćś

A.2.2 Adres dla korespondencji

12. Ulica

ę

13. Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejscowo

11. Imi

ą

KRS-W10

2/4



Dziennik Ustaw Nr 95        C.2                — 6241 —                Poz. 842

---

INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ą ćś

34. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno umowy spół ki cywilnej gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie

C.3

SIEDZIBA I ADRES ODDZIAŁU NA TERENIE POLSKI

35. Województwo

36. Powiat

39. Ulica

42. Kod pocztowy

43. Poczta

C.4.1 Oznaczenie podmiotu

44. Nazwa lub firma przedsi biorcy zagranicznego lub zagranicznego zakł adu ubezpiecze oraz jego forma prawna

C.4.2 Siedziba i adres zakł adu gł ównego przedsi biorcy zagranicznego lub zagranicznego zakł adu ubezpiecze

45. Kraj

46. Wskazanie nazwy i jednostki podział u administracyjnego

48. Ulica

51. Kod pocztowy

C.4.3 Podstawa prawna dział ania zagran icznego przedsi biorcy lub zagranicznego zakł adu ubezpiecze

53. Nazwa rejestru, numer w rejestrze, okre lenie organu prowadz cego rejestr i przechowuj cego akta

ćś

(Pole nale y wypełni , je eli zagraniczny przedsi biorca lub zagraniczny zakład ubezpiecze prowadzi działalno wpisu do rejestru.)

ń ę ż ć ż

Część D

1. W celu wpisania informacji na temat sposobu reprezentacji oraz organu reprezentacji zagranicznego przedsi biorcy lub zagranicznego zakładu ubezpiecze oraz osób wchodz cych w skład tego organu, nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu”. Je li podmiot nie posiada organu reprezentacji, na zał czniku nale y poda dane osób zajmuj cych si reprezentacj i zarz dzaniem, wpisuj c w polu „Funkcja osoby w organie reprezentacji” rol , jak dana osoba pełni w podmiocie zagranicznym.

2. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru lub kontroli zagranicznego przedsi biorcy lub zagranicznego zakładu ubezpiecze oraz osób wchodz cych w jego skład, nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. Zał cznik ten nale y wypełni nawet wówczas, gdy u przedsi biorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpiecze ten sam organ pełni funkcje reprezentacji oraz nadzoru lub kontroli.

KRS-W10

ę

ą

ę

ą

ę

ć

ą

ć

ę

ż ż

ę

ą

ą

ć

ć

ż

ż

ą

ą

ń

ą

ń

ą

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ń

54. Prawo pa stwa wł a ciwego dla przedsi biorcy zagranicznego lub zagranicznego zakł adu ubezpiecze

ń

ą

ą

ę

ś

ę

ś

ś

ą

ćś

47. Miejscowo

49. Nr domu

52. Poczta

ń

ń

Ę

C.4

INFORMACJA O ZAGRANICZNYM PRZEDSI BIORCY LUB O ZAGRANICZNYM ZAKŁADZIE UBEZPIECZE

ę

ćś

37. Gmina

Ś

ę

Ń

ń

ą

ę

TAK

NIE

38. Miejscowo

40. Nr domu

41. Nr lokalu

50. Nr lokalu

na podstawie

ń

3/4



Dziennik Ustaw Nr 95        ą ć ą ż ą ś                — 6242 —                Poz. 842

---

3. Je li powołani s prokurenci, nale y wypełni zał cznik KRS-WL „Prokurenci”.

4. W celu wpisania osób reprezentuj cych przedsi biorc zagranicznego lub zagraniczny zakład ubezpiecze w oddziale nale y wypełni zał cznik KRS-WJ „Reprezentant podmiotu zagranicznego”.

5. W celu wpisania przedmiotu działalno ci oddziału nale y wypełni zał cznik KRS-WM „Przedmiot działalno ci”.

6. Je li razem z niniejszym wnioskiem składane s : roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, to nale y wypełni zał cznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

7. 8.

9. 10.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ę

ś

ę

ż

ż

ćśę

ż

ę

ś ś

ś

1. 2.

3.

4.

5. 6.

Adres w Polsce osoby upowa nionej w oddziale Po wiadczony notarialnie wzór podpisu osoby upowa nionej w oddziale Za wiadczenie polskiego przedstawicielstwa co do wzajemno ci dział ania Akt zał o ycielski, umowa lub statut wraz z uwierzytelnionym tł umaczeniem na j zyk polski Odpis z rejestru wraz z uwierzytelnionym tł umaczeniem na j zyk polski O wiadczenie, jaka cz kapitał u zakł adowego (akcyjnego) został a wpł acona

ś

1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki KRS-WL Prokurenci KRS-WJ Reprezentant podmiotu zagranicznego KRS-WM Przedmiot dział alno ci KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty

Liczba egzemplarzy

KRS-W10

ą

ą

Lp.

Symbol i nazwa zał cznika

hcycąjainł e puzu

D.1.1 Lista zał czonych formularzy

Liczba zał czników

ż

ś

ń

ą

ć

ą

ż

ć

ż

ę

ę

ą

ś

ą

ć

ą

ą

ś

4/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6243 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 7

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-W20

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym1 FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA

ć ę ż ćś ż ę ę ć

Krajowy Rejestr S dowy

ż

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

OKRE LENIE REJESTRACJI

6.

Rejestracja dotyczy:

1. Nowego podmiotu

2. Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)2

7. Czy podmiot wnosi równocze nie o wpis do Rejestru Przedsi biorców (zgł oszenie dział alno ci gospodarczej)

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” nale y wypełni zał cznik „Przedmiot działalno ci”.)

Część A

8. Wnioskodawca: Komitet zał o ycielski /

1. fundator

ć ż

2.

Podmiot, którego dotyczy wpis

Pola o numerach 9 i 10 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 8 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

ć ś ż

1

Wniosek mo e by u yty do uzupełnienia danych przez podmiot, który przed 1 stycznia 2001 r. był wpisany w odpowiednim rejestrze s dowym, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. – Przepisy wprowadzaj ce ustaw o Krajowym Rejestrze S dowym (Dz.U. Nr 121, poz. 770, z 2000 r. Nr 114, poz. 1194 oraz z 2002 r. Nr 1, poz. 2). Nale y wówczas przekre li tytuł wniosku i wpisa słowa „Uzupełnienie danych”. 2 Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze s dowym. KRS-W20

ć ą ć ś ę ą ą ż ż ć ż ą

Ą

A.1

DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJ CEGO DANE

ż

3.

ś

ś

ćś

ą

ę

ć

ż

ś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

TAK

Inny wnioskodawca

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ę

ę ć ś

ć

ż

ą

ś

ś

ą

ą ę

ć ż

ą

ż

ę

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy.Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

SROC

Ś

ą ą

Ą

NIE

1/5



Dziennik Ustaw Nr 95        9. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko                — 6244 —                Poz. 842

---

A.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

11. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

17. Kod pocztowy

18. Poczta

19. Kraj

A.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

20. Nazwa / firma lub nazwisko

26. Kod pocztowy

27. Poczta

28. Kraj

Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

29. Nazwa

30. Oznaczenie formy prawnej lub rodzaju organizacji 1.

Fundacja

2.

ż

Stowarzyszenie, inna organizacja społ eczna lub zawodowa, jaka

ś ć

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 2 nale y wpisa odpowiedni rodzaj organizacji zgodny z wykazem w „Obja nieniach” na str. 5.)

Część C

(Cz C.1 dotyczy tylko podmiotu, który był uprzednio zarejestrowany w odpowiednim rejestrze s dowym. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola o numerach od 31 do 34 nale y przekre li .)

ą

31. Nazwa s du prowadz cego rejestr

ć ś

ż

ą

Ś

C.1

DANE O WCZE NIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU

ćśę

ćś

A.3.2 Adres peł nomocnika

22. Ulica

ę

21. Imi

23. Nr domu

24. Nr lokalu

25. Miejscowo

ćś

A.2.2 Adres dla korespondencji

13. Ulica

ę

12. Imi

ą

ę

14. Nr domu

15. Nr lokalu

16. Miejscowo

10. Imi



Dziennik Ustaw Nr 95        32. Nazwa rejestru                — 6245 —        33. Numer w rejestrze                Poz. 842

---

34. Numer identyfikacyjny REGON

C.3

SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU

36. Województwo

37. Powiat

40. Ulica

43. Kod pocztowy

44. Poczta

C.4

INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU

(Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego nale y poda informacj o statucie stanowi cym podstaw dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu podmiotu dotychczas niezarejestrowanych.)

45. Data sporz dzenia statutu (dzie – miesi c – rok) oraz dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego, w przypadku zmiany statutu - numery zmienionych, dodanych, usuni tych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)

C.5

INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT

46. Podmiot utworzony jest na czas:

1.

2. Oznaczony, jaki Nieoznaczony

(Je li wniosek dotyczy zwi zku zawodowego, pole numer 47 nale y przekre li .)

47. Nazwa organu

C.7

CEL DZIAŁANIA PODMIOTU

48. Cel dział ania

KRS-W20

ś

ń

ć ś

ą

ż

Ą

C.6

ORGAN SPRAWUJ CY NADZÓR (organ samorz dowy, administracji pa stwowej lub wł a ciwy minister)

ą ś

ę

ćś

38. Gmina

ą

ę

ą

ć

ż

ą

ćś

35. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno umowy spół ki cywilnej

gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie

Ś

C.2

INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ę

TAK NIE

39. Miejscowo

41. Nr domu

42. Nr lokalu

ę

ń

ą

3/5



Dziennik Ustaw Nr 95        Cd. celu dział ania                — 6246 —                Poz. 842

---

Część D

1. Je li podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, nale y wypełni zał cznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. Je li podmiot powstał przez poł czenie lub podział innych podmiotów, nale y wypełni zał cznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.

3. W celu wpisania informacji o osobach wchodz cych w skład komitetu zało ycielskiego lub osób zakładaj cych organizacj nale y wypełni zał cznik KRS-WF „Zało yciele”.

4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodz cych w jego skład oraz sposobu reprezentacji nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

5. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodz cych w jego skład nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

6. Je li podmiot rejestrowy zgłasza jednocze nie wpis działalno ci gospodarczej do rejestru przedsi biorców, nale y wypełni zał cznik KRS-WM „Przedmiot działalno ci”.

7. Je li razem z niniejszym wnioskiem składane s : roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, nale y wypełni zał cznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

1. 2.

3.

4.

5.

6. Statut Protokół Uchwał a o powoł aniu organizacji Lista zał o ycieli Uchwał a o wyborze Komitetu Zał o ycielskiego Uchwał a o wyborze organów

7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

ż

ś

ż

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

KRS-WA Oddział y, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WF Zał o yciele KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki KRS-WM Przedmiot dział alno ci KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty

Liczba egzemplarzy

KRS-W20

ą

ą

Lp.

Symbol i nazwa zał cznika

hcycąjainł e puzu

D.1.1 Lista zał czonych formularzy

Liczba zał czników

ć

ę

ż

ą

ą

ć

ą

ę

ż

ą

ą

ć

ć

ą

ć

ż

ż

ż

ą

ż

ś

ą

ą

ą

ż

ś ś

ć

ą

ż

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ś ś ś ś

ą

ć

ż

ż

ą

ą

ą

4/5



Dziennik Ustaw Nr 95        14. 15.                — 6247 —                Poz. 842

---

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ę



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6248 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 8

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-W22

Krajowy Rejestr S dowy

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji, publicznych zakładów opieki zdrowotnej1 PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ, KOLUMNA TRANSPORTU SANITARNEGO

ć ę ż ćś ż ę ę ć

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

OKRE LENIE REJESTRACJI

6.

Rejestracja dotyczy:

1. Nowego podmiotu

2. Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)2

Część A

7. Wnioskodawca: 1.

ż

Podmiot, którego dotyczy wpis

ć ż ć ś

2.

Pola o numerach 8 i 9 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

8. 9.

1

Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko Imi

ż

Wniosek mo e by u yty do uzupełnienia danych przez podmiot, który przed 1 stycznia 2001 r. był wpisany w odpowiednim rejestrze s dowym, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. – Przepisy wprowadzaj ce ustaw o Krajowym Rejestrze S dowym (Dz.U. Nr 121, poz. 770, z 2000 r. Nr 114, poz. 1194 oraz z 2002 r. Nr 1, poz. 2). Nale y wówczas przekre li tytuł wniosku i wpisa słowa „Uzupełnienie danych”.

ą

2

Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze s dowym.

KRS-W22

ć

ą

ć ś

ę

ż ą

Ą

A.1

DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJ CEGO DANE

Inny wnioskodawca

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż ć

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ę ć ś

ę

ż

ć

ś

ą

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

ż

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

ę

SROC

Ś

ą ą

Ą

ą

1/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6249 —                Poz. 842

---

A.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

10. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

16. Kod pocztowy

17. Poczta

18. Kraj

A.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

19. Nazwa / firma lub nazwisko

25. Kod pocztowy

26. Poczta

27. Kraj

Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

28. Nazwa

29. Oznaczenie formy prawnej:

(Nale y zaznaczy odpowiedni kwadrat)

1.

Samodzielny Publiczny Zakł ad Opieki Zdrowotnej

2.

Kolumna Transportu Sanitarnego

Część C

(Cz C.1 dotyczy tylko podmiotu, który był uprzednio zarejestrowany w rejestrze s dowym. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu informacje o numerach od 30 do 32 nale y przekre li .)

ą

30. Nazwa s du prowadz cego rejestr

31. Nazwa rejestru

33. Numer identyfikacyjny REGON

C.2

SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU

34. Województwo

35. Powiat

ć ś

ż

ą

Ś

C.1

DANE O WCZE NIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU

ćśę

32. Numer w rejestrze

ćś

A.3.2 Adres peł nomocnika

21. Ulica

ć

ż

ę

20. Imi

22. Nr domu

23. Nr lokalu

24. Miejscowo

ćś

A.2.2 Adres dla korespondencji

12. Ulica

ę

13. Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejscowo

11. Imi

ą

KRS-W22

2/4



Dziennik Ustaw Nr 95        36. Gmina                — 6250 —        37. Miejscowo                Poz. 842

---

38. Ulica

41. Kod pocztowy

42. Poczta

C.3

INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU

(Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego nale y poda informacj o statucie stanowi cym podstaw dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu podmiotu dotychczas niezarejestrowanych.)

43. Data sporz dzenia statutu (dzie – miesi c – rok) oraz dla podmiotu przerejestrowywanego, w przypadku zmiany statutu – numery zmienionych, dodanych, usuni tych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)

C.4

INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT

44. Podmiot utworzony jest na czas:

1.

2. Oznaczony, jaki Nieoznaczony

45. Nazwa podmiotu

46. Numer KRS

47. Numer identyfikacyjny REGON

48. Nazwa organu

49. Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu:

1. Kierownik Publicznego Zakł adu Opieki Zdrowotnej 2.

Kierownik Kolumny Transportu Sanitarnego

54. Numer PESEL

55. Kwalifikacje kierownika publicznego zakł adu opieki zdrowotnej

ę

ę

52. Pierwsze imi

53. Drugie imi

ż

50. Nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

51. Drugi czł on nazwiska zł o onego

Ą

C.7

ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJ CEGO REJESTRACJI

KRS-W22

3/4

ą

ćś ś

ą ń

ą

ń

ż

Ą

C.6

ORGAN SPRAWUJ CY NADZÓR (organ samorz dowy, administracji pa stwowej, wł a ciwy minister, pa stwowa uczelnia medyczna lub pa stwowa uczelnia prowadz ca dział alno dydaktyczn i badawcz w dziedzinie nauk medycznych)

Ę

C.5

PODMIOT, KTÓRY UTWORZYŁ PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ LUB KOLUMN TRANSPORTU SANITARNEGO

ę

ćś

39. Nr domu

40. Nr lokalu

ą

ę

ć

ż

ą

ę

ń

ą

ń

ą



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6251 —                Poz. 842

---

C.8

CEL DZIAŁANIA PODMIOTU

56. Cel dział ania

Część D

1. Je li podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, nale y wypełni zał cznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne” D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

1.

2. 3.

KRS-WA Oddział y, terenowe jednostki organizacyjne

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

Liczba egzemplarzy

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ę

1. Statut

2. Decyzja o wpisie do rejestru prowadzonego przez Ministra Zdrowia lub Wojewod

KRS-W22

ą

ą

Lp.

Symbol i nazwa zał cznika

ą

ć

ż

ą

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ś

ą ą

Liczba zał czników

ę

4/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6252 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 9

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-Z2

Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA KOMANDYTOWO - AKCYJNA

ę ę ć

Krajowy Rejestr S dowy

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

Część A

A.1

6.

7. 8.

DANE SPÓŁKI, KTÓREJ DOTYCZY WPIS

Numer KRS Oznaczenie formy prawnej

Spółka komandytowo - akcyjna

Firma spół ki

9.

Numer identyfikacyjny REGON

Część B

B.1 DANE WNIOSKODAWCY

10. Wnioskodawca:

1. Spół ka

ć ż

2.

Inny wnioskodawca

Pola o numerach 11 i 12 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

ć ś ż

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

KRS-Z2

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

ż

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

ą ą

Ą

1/4



Dziennik Ustaw Nr 95        11. Nazwa / firma lub nazwisko                — 6253 —                Poz. 842

---

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

13. Nazwa / firma lub nazwisko

19. Kod pocztowy

20. Poczta

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

22. Nazwa / firma lub nazwisko

28. Kod pocztowy

29. Poczta

30. Kraj

Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

ćś ą ś ć ś ą ż ź ć ż ć ż ćś ż ś ę ś

• •

Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, nale y wpisa w odpowiednim polu, podaj c ich aktualn tre . Je li która z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie nale y przekre li , a je li jest to pole, w którym wyst puje mo liwo wyboru odpowiedzi, nale y zaznaczy odpowied „BEZ ZMIAN”.

C.1

ZMIANA FIRMY SPÓŁKI

31. Nowa firma spół ki

32. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej

C.3

ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU SPÓŁKI

ć ż ż ą ć ż ć ż ą ś

• • •

W przypadku zmiany siedziby spółki nale y wypełni pola oznaczone numerami od 33 do 41 oraz

42. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby nale y wypełni pola oznaczone numerami od 37 do

41. Je li spółka, której siedzib jest Warszawa, zmieniła adres, a z tym zwi zana jest równie zmiana gminy, nale y wówczas wypełni pola od 33 do 41.

33. Województwo

34. Powiat

Ś

C.2

ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ą ćś ę

TAK NIE BEZ ZMIAN

ćś

B.3.2 Adres peł nomocnika

24. Ulica

ę

23. Imi

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowo

ćś

B.2.2 Adres dla korespondencji

15. Ulica

ę

14. Imi

ę

16. Nr domu

17. Nr lokalu

18. Miejscowo

12. Imi

KRS-Z2

2/4



Dziennik Ustaw Nr 95        35. Gmina                — 6254 —        36. Miejscowo                Poz. 842

---

37. Ulica

40. Kod pocztowy

41. Poczta

C.4

ZMIANA STATUTU

42. Data sporz dzenia aktu (dzie – miesi c – rok), numer repertorium, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numery zmienionych, dodanych, usuni tych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)

C.5

ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA

43. Spół ka utworzona jest na czas:

1. 2.

3. Oznaczony, jaki Nieoznaczony Bez zmian

C.6

ZMIANA KAPITAŁU SPÓŁKI

ćś

44. Nowa wysoko kapitał u zakł adowego spół ki

45. Waluta

Sł ownie:

Sł ownie:

48. Ł czna liczba akcji wszystkich emisji

Sł ownie:

Sł ownie:

Część D

1. W celu wpisania nowego oddziału lub wykre lenia oddziału lub zmiany informacji o oddziale spółki nale y wypełni zał cznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. W celu wpisania zmiany informacji o komplementariuszach nale y wypełni zał cznik KRS-ZB „Zmiana - wspólnicy spółki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo – akcyjnej.

KRS-Z2

ą

ć

ż

ą

ć

ż

ś

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

śę

51. Kwotowe okre lenie cz

ś

ćś

49. Warto

nominalna jednej akcji

ę

ćś

46. Warto

akcji obj tych za nowy aport

ci kapitał u wpł aconego

ćś

38. Nr domu

39. Nr lokalu

47. Waluta

50. Waluta

52. Waluta

ą

ń

ę

ą

ą

3/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6255 —                Poz. 842

---

3. W celu wpisania informacji na temat nowych emisji akcji lub informacji na temat zmiany liczby akcji w poszczególnych emisjach w wyniku podziału akcji bez podwy szania kapitału zakładowego lub zmiany informacji o liczbie akcji uprzywilejowanych i rodzaju uprzywilejowania nale y wypełni zał cznik KRS-WG „Emisje akcji”.

4. W celu wpisania zmiany informacji o wspólnikach uprawnionych do reprezentowania spółki lub zmiany informacji o sposobie reprezentacji spółki lub wykre lenia tych informacji nale y wypełni zał cznik KRS-ZK „Zmiana-organy podmiotu/ wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

5. W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta lub jego wykre lenia nale y wypełni zał cznik KRS-ZL „Zmiana prokurenci”.

6. W celu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalno ci przedsi biorcy nale y wypełni zał cznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalno ci”.

7. W celu wpisania wzmianki o zło onych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach nale y wypełni zał cznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.

8. W celu wpisania informacji o poł czeniu spółki nale y wypełni zał cznik KRS-ZH „Zmiana – poł czenie, podział, przekształcenie spółki”.

9. W celu wpisania informacji (je li wcze niej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółk numerze REGON nale y wypełni zał cznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON”. D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ś

ą

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9.

10. 11.

KRS-ZA Zmiana – oddział y, terenowe jednostki organizacyjne KRS-ZB Zmiana – wspólnicy spół ki jawnej lub komplementariusze spół ki komandytowo – akcyjnej KRS-WG Emisje akcji KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentacji spół ki KRS-ZL Zmiana – prokurenci KRS-ZM Zmiana – przedmiot dział alno ci KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS-ZH Zmiana – poł czenie, podział , przekształ cenie spół ki KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON

Liczba egzemplarzy

KRS-Z2

ą

ą

Lp.

Nazwa zał cznika

Liczba zał czników

ć

ż

ą

ć

ą

ż

ą

ą

ć

ć

ę

ż

ż

ś

ą

ę

ć

ą

ć

ś

ż

ż

ą

ą

ś

ć ż

ą

ż

ś

ś

ż

ą

ą

ś

ę

ą

4/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6256 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 10

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-Z3

Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ, SPÓŁKA AKCYJNA

ę ę ć

Krajowy Rejestr S dowy

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

Część A

A.1

6. 7.

DANE SPÓŁKI, KTÓREJ DOTYCZY WPIS

Numer KRS Oznaczenie formy prawnej:

8.

Firma spół ki

9.

Numer identyfikacyjny REGON

Część B

B.1 DANE WNIOSKODAWCY

10. Wnioskodawca: 1.

ż

Spół ka

ć ż ć ś

Pola o numerach 11 i 12 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

ą ś

ą

1.

Spół ka z ograniczon odpowiedzialno ci

2.

2.

Inny wnioskodawca

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

Spół ka akcyjna

KRS-Z3

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

ż

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

ą ą

Ą

1/5



Dziennik Ustaw Nr 95        11. Nazwa / firma lub nazwisko                — 6257 —                Poz. 842

---

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

13. Nazwa / firma lub nazwisko

19. Kod pocztowy

20. Poczta

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

22. Nazwa / firma lub nazwisko

28. Kod pocztowy

29. Poczta

30. Kraj

Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

ćś ą ś ć ś ą ż ź ć ż ć ż ćś ż ś ę ś

• •

Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, nale y wpisa w odpowiednim polu, podaj c ich aktualn tre . Je li która z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie nale y przekre li , a je li jest to pole, w którym wyst puje mo liwo wyboru odpowiedzi, nale y zaznaczy odpowied „BEZ ZMIAN”.

C.1

ZMIANA FIRMY SPÓŁKI

31. Nowa firma spół ki

32. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej

C.3

ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU SPÓŁKI

ć ż ż ą ć ż ć ż ą ś

• • •

W przypadku zmiany siedziby spółki nale y wypełni pola oznaczone numerami od 33 do 41 oraz

42. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby nale y wypełni pola oznaczone numerami od 37 do

41. Je li spółka, której siedzib jest Warszawa, zmieniła adres, a z tym zwi zana jest równie zmiana gminy, nale y wówczas wypełni pola od 33 do 41.

33. Województwo

34. Powiat

Ś

C.2

ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ą ćś ę

TAK NIE BEZ ZMIAN

ćś

B.3.2 Adres peł nomocnika

24. Ulica

ę

23. Imi

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowo

ćś

B.2.2 Adres dla korespondencji

15. Ulica

ę

14. Imi

ę

16. Nr domu

17. Nr lokalu

18. Miejscowo

12. Imi

KRS-Z3

2/5



Dziennik Ustaw Nr 95        35. Gmina                — 6258 —        36. Miejscowo                Poz. 842

---

37. Ulica

40. Kod pocztowy

41. Poczta

C.4

ZMIANA UMOWY LUB STATUTU

42. Data sporz dzenia aktu (dzie – miesi c – rok), numer repertorium, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numery zmienionych, dodanych, usuni tych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)

C.5

ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA

43. Spół ka utworzona jest na czas:

1.

2. Oznaczony, jaki Nieoznaczony

3. Bez zmian

44. Zmiana informacji dotyczy:

3.

Bez zmian

ć ś ż ś ćś ą ć ż ą ż ń

W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 w polu oznaczonym numerem 45 nale y wpisa aktualn tre informacji o pi mie ( pismach) przeznaczonym do ogłosze spółki innym ni Monitor Gospodarczy i S dowy. W pozostałych przypadkach pole 45 nale y przekre li .

45. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogł osze spół ki

(Dotyczy tylko spółki z o.o.)

46. Wspólnik mo e mie :

1. JEDEN UDZIAŁ 2.

C.8

ZMIANA INFORMACJI O SZCZEGÓLNYCH UPRAWNIENIACH

(Dotyczy tylko spółki akcyjnej)

47. Czy statut przyznaje uprawnienia osobiste okre lonym akcjonariuszom lub tytuły uczestnictwa w dochodach lub maj tku spół ki niewynikaj ce z akcji

1. TAK

2. NIE

3. BEZ ZMIAN

KRS-Z3

ą

Ę

WI KSZ LICZB UDZIAŁÓW

Ć

Ż

Ą

Ę

ś

Ś

C.7

ZMIANA INFORMACJI O ILO CI UDZIAŁÓW, JAKIE MO E MIE

ć ż

WSPÓLNIK

3.

BEZ ZMIAN

ą

ż

ń

ń

ś

ś

2.

Podanie nowej tre ci informacji o pi mie przeznaczonym do ogł osze innym ni Monitor Gospodarczy i S dowy

ś

ś

ś

1.

Wykre lenia tre ci informacji o pi mie

Ń

Ś

C.6

ZMIANA INFORMACJI O PI MIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZE

ćś

38. Nr domu

39. Nr lokalu

ą

ń

ę

ą

ą

SPÓŁKI

3/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6259 —                Poz. 842

---

48. Czy statut przyznaje obligatariuszom prawo do udział u w zysku

1. TAK

2. NIE

3. BEZ ZMIAN

C.9

ZMIANA KAPITAŁU SPÓŁKI

ćś ćś ś ś

49. Nowa wysoko Sł ownie: kapitał u zakł adowego spół ki

50. Waluta

Sł ownie:

53. Nowa wysoko Sł ownie:

55. Ł czna liczba akcji wszystkich emisji1 kapitał u docelowego1

54. Waluta

Sł ownie:

Sł ownie:

(Je li taka uchwała nie została podj ta, pole numer 60 nale y przekre li .)

60. Data podj cia uchwał y (dzie – miesi c – rok)

Część D

1. W celu wpisania nowego oddziału lub wykre lenia oddziału lub zmiany informacji o oddziale spółki nale y wypełni zał cznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. W celu wpisania zmiany informacji o wspólnikach spółki z o.o. nale y wypełni zał cznik KRS-ZE „Zmiana - wspólnicy spółki z o.o.”.

3. W celu wpisania jedynego akcjonariusza lub zmiany informacji o jedynym akcjonariuszu spółki akcyjnej nale y wypełni zał cznik KRS-ZF „Zmiana – akcjonariusz spółki akcyjnej”.

4. W celu wpisania informacji na temat nowych emisji akcji lub informacji na temat zmiany liczby akcji w poszczególnych emisjach w wyniku podziału akcji bez podwy szania kapitału zakładowego lub zmiany informacji o liczbie uprzywilejowanych akcji i rodzaju uprzywilejowania nale y wypełni zał cznik KRS-WG „Emisje akcji”.

5. W celu wpisania organu nadzoru nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wykre lenia odpowiedniego organu, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodz cych w jego skład lub zmiany sposobu reprezentacji nale y wypełni zał cznik KRS-ZK „Zmiana - organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

6. W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta lub jego wykre lenia nale y wypełni zał cznik KRS-ZL „Zmiana prokurenci”.

7. W celu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalno ci spółki nale y wypełni zał cznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalno ci”.

8. W celu wpisania wzmianki o zło onych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach nale y wypełni zał cznik KRS- ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.

9. W celu wpisania informacji o poł czeniu lub podziale spółki nale y wypełni zał cznik KRS-ZH „Zmiana – poł czenie, podział, przekształcenie spółki”.

10. W celu wpisania informacji (je li wcze niej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółk numerze REGON nale y wypełni zał cznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON”. D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

1. 2.

3.

4.

5. 6.

1

KRS-ZA Zmiana - oddział y, terenowe jednostki organizacyjne KRS-ZE Zmiana – wspólnicy spół ki z o.o. KRS-ZF Zmiana – akcjonariusz spółki akcyjnej KRS-WG Emisje akcji KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki

Dotyczy spółki akcyjnej

KRS-Z3 4/5

ą

ą

Lp.

Nazwa zał cznika

Liczba zał czników

ć

ą

ą

ć

ć

ż

ą

ą

ż

ć

ą

ż

ą

ż

ć

ę

ą

ż

ć

ą

ą

ć

ć

ś

ż

ż

ż

ś

ą

ą

ć

ć

ś

ą

ą

ż

ś

ż

Ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ć ś

ż

ą

ę

Ę

C.10

INFORMACJA O PODJ CIU UCHWAŁY O EMISJACH OBLIGACJI ZAMIENNYCH I AKCJI WYDAWANYCH ZA TE OBLIGACJE

ń ę

ś

ć ż

śę

58.

Kwotowe okre lenie cz

ą

ż

ś

ż

ćś

56. Warto

nominalna jednej akcji1

ci kapitał u wpł aconego

ę

ćś

51. Warto

udział ów / akcji obj tych za nowy aport

52. Waluta

ą

ś

ą

57. Waluta

59. Waluta

-

-

ą



Dziennik Ustaw Nr 95        7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.                — 6260 —                Poz. 842

---

KRS-ZL Zmiana - prokurenci KRS-ZM Zmiana - przedmiot dział alno ci KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS-ZH Zmiana – poł czenie, podział , przekształ cenie spół ki KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

14. 15.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ś

ą

ą

Liczba egzemplarzy

ę

KRS-Z3

5/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6261 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 11

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-Z20

Wniosek o zmianę danych podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA

ć ę ż ćś ż ę ę ć

Krajowy Rejestr S dowy

ż

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

Część A

A.1

6. 7.

DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

Numer KRS Oznaczenie formy prawnej lub rodzaju organizacji:

1. Fundacja 2.

ż

Stowarzyszenie lub inna organizacja społ eczna lub zawodowa, jaka

ś ć

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 2 nale y wpisa odpowiedni rodzaj organizacji zgodny z wykazem w „Obja nieniach” na str. 5.)

8.

Nazwa

9.

Numer identyfikacyjny REGON

Część B

B.1 DANE WNIOSKODAWCY

10. Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis

2. Inny wnioskodawca

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

KRS-Z20

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ę ć ś

ę

ż

ć

ś

ą

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

ą ą

Ą

1/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6262 —                Poz. 842

---

Pola o numerach 11 i 12 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

11. Nazwa / firma lub nazwisko

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

13. Nazwa / firma lub nazwisko

19. Kod pocztowy

20. Poczta

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

22. Nazwa / firma lub nazwisko

28. Kod pocztowy

29. Poczta

30. Kraj

Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

ćś ą ś ć ś ą ż ź ć ż ć ż ćś ż ś ę ś

• •

Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, nale y wpisa w odpowiednim polu, podaj c ich aktualn tre . Je li która z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie nale y przekre li , a je li jest to pole, w którym wyst puje mo liwo wyboru odpowiedzi, nale y zaznaczy odpowied „BEZ ZMIAN”.

C.1

ZMIANA NAZWY PODMIOTU

31. Nowa nazwa

(W przypadku gdy podmiot nie jest wpisany do rejestru przedsi biorców, pole oznaczone numerem 32 nale y przekre li .)

32. Czy przedsi biorca prowadzi dział alno gospodarcz z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej

TAK

NIE

ć ś

ż

Ś

C.2

ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

ę

ćś

B.3.2 Adres peł nomocnika

24. Ulica

ą

ćś

ę

ę

23. Imi

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowo

ćś

B.2.2 Adres dla korespondencji

15. Ulica

ę

14. Imi

ę

12. Imi

ć

ż

ć ś

ż

16. Nr domu

17. Nr lokalu

18. Miejscowo

BEZ ZMIAN

KRS-Z20

2/5



Dziennik Ustaw Nr 95        C.3                — 6263 —                Poz. 842

---

ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU

ć ż ż ą ć ż ć ż ą ś

• • •

W przypadku zmiany siedziby podmiotu nale y wypełni pola oznaczone numerami od 33 do

41. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby nale y wypełni pola oznaczone numerami od 37 do

41. Je li podmiot, którego siedzib jest Warszawa, zmienił adres, a z tym zwi zana jest równie zmiana gminy, nale y wówczas wypełni pola od 33 do 41.

33. Województwo

34. Powiat

37. Ulica

40. Kod pocztowy

41. Poczta

C.4

ZMIANA STATUTU

42. Data zmiany statutu (dzie – miesi c – rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuni tych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)

C.5

ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT

43. Podmiot utworzony jest na czas:

1. 2.

3. Oznaczony, jaki Nieoznaczony Bez zmian

C.6

ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU

44. Nowy cel dział ania

ę

ćś

38. Nr domu

39. Nr lokalu

35. Gmina

36. Miejscowo

ą

ń

KRS-Z20

3/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6264 —                Poz. 842

---

Część D

1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub nowego oddziału lub wykre lenia jednostki terenowej lub oddziału, lub zmiany informacji o jednostce terenowej lub oddziale podmiotu nale y wypełni zał cznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. W celu wpisania organu nadzoru nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu”. W celu wykre lenia organu uprawnionego do reprezentacji lub organu nadzoru, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodz cych w jego skład lub zmiany sposobu reprezentacji nale y wypełni zał cznik KRS-ZK „Zmiana-organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

3. Je li zmianie uległ przedmiot prowadzonej działalno ci gospodarczej, nale y wypełni zał cznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalno ci”.

4. W celu wpisania wzmianki o zło onych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach nale y wypełni zał cznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.

5. W celu wpisania informacji o poł czeniu lub podziale podmiotu nale y wypełni zał cznik KRS-ZS „Zmiana - poł czenie / podział”.

6. W celu wpisania informacji (je li wcze niej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON nale y wypełni zał cznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON”. D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

Imi i nazwisko

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ś

ą

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

KRS-ZA Zmiana - oddział y, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu KRS-ZM Zmiana - przedmiot dział alno ci KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS-ZS Zmiana – poł czenie / podział KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON

Liczba egzemplarzy

KRS-Z20

ą

ą

Lp.

Nazwa zał cznika

Liczba zał czników

ć

ż

ą

ą

ć

ś

ż

ą

ą

ć

ą

ć

ą

ś ż

ć

ż

ż

ą

ś

ć

ą

ż

ś

Ą

ą

D.1

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ą

ż

ć

ś

ż

ą

ą

ś

ę

ą

ś

4/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6265 —                Poz. 842

---



PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Dziennik Ustaw Nr 95                — 6266 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 12

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-Z61

Krajowy Rejestr S dowy

LIKWIDACJA, ROZWIĄZANIE / UNIEWAŻNIENIE

ę ę ć

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

Część A

A.1

6. 7.

DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

Numer KRS Oznaczenie formy prawnej

(Nale y wpisa odpowiedni form prawn zgodnie z podanym wykazem w „Obja nieniach” na str. 5.)

ś ą ę ą ć ż

8.

Nazwa / firma podmiotu

9.

Numer identyfikacyjny REGON

Część B

B.1 DANE WNIOSKODAWCY

10. Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis

2. Inny wnioskodawca

ćś

ą

1.

Nazwa s du

Miejscowo

KRS-Z61

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ć ż ą

ę

ż

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

Wniosek o zmianę wpisu w Krajowym Rejestrze Sądowym

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

ą ą

Ą

1/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6267 —                Poz. 842

---

Pola o numerach 11 i 12 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

11. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

13. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

19. Kod pocztowy

20. Poczta

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

22. Nazwa / firma lub nazwisko

28. Kod pocztowy

29. Poczta

30. Kraj

Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

ć ś ćśę ć ś ć ś ćśę ć śę ż ćśę śę ć ż ćśę ż ć ą ż ś ś ś ś

31. Wpis dotyczy:

32. Przyczyna rozwi zania / uniewa nienia oraz – nazwa s du prowadz cego post powanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt lub – organ podejmuj cy uchwał , data podj cia uchwał y oraz numer uchwał y lub – je li uchwał a jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporz dzenia aktu oraz numer repertorium lub – nazwa organu wydaj cego decyzj , data wydania decyzji oraz jej numer.

ą ń

dzie miesi c

rok

ą

ż

ę

ż

ę

ę

ę

ą

ą

ą

1.

Rozwi zania

Ż

ą

ą

Ą

C.1

ROZWI ZANIE / UNIEWA NIENIE

2.

Uniewa nienia

KRS-Z61

ż

• • • •

Je li zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji w wyniku rozwi zania / uniewa nienia, nale y wypełni cz C.1 oraz C.2, a cz C.3 i C.4 przekre li . Je li zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji z innej przyczyny, nale y wypełni cz C.2, a cz ci C.1, C.3 i C.4 przekre li . Je li zgłoszenie dotyczy uchylenia likwidacji, nale y wypełni cz C.4, a cz ci C.1, C.2 i C.3 przekre li . Je li zgłoszenie dotyczy zmiany informacji o sposobie reprezentacji podmiotu przez likwidatorów i / lub zmiany informacji o likwidatorach, nale y wypełni cz C.3, a cz ci C.1, C.2 i C.4 przekre li .

ć ś śę ćśę ć

ćś

B.3.2 Adres peł nomocnika

24. Ulica

ę

23. Imi

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowo

ćś

B.2.2 Adres dla korespondencji

15. Ulica

ę

14. Imi

ą

ę

12. Imi

ć

ż

ć ś

ż

16. Nr domu

17. Nr lokalu

18. Miejscowo

ś

2/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6268 —                Poz. 842

---

cd. pola 32

C.2

OTWARCIE LIKWIDACJI

(Pole oznaczone numerem 33 dotyczy tylko oddziału przedsi biorcy zagranicznego lub głównego oddziału zagranicznego zakładu ubezpiecze . Je li wniosek dotyczy innego podmiotu, pole 33 nale y przekre li .)

33. Likwidacja dotyczy:

(Pole oznaczone numerem 34 i 35 dotyczy tylko towarzystwa ubezpiecze wzajemnych. Je li wniosek dotyczy innego podmiotu, pola te nale y przekre li .)

34. Czy likwidacja jest otwarta w wyniku cofni cia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” nale y wypełni pola od 35 do

41. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pole o numerze 35 nale y przekre li , a wypełni pola od 36 do 41.)

TAK

NIE

35. Data cofni cia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa (dzie – miesi c – rok)

(Pole oznaczone numerami od 36 do 41 dotycz wszystkich podmiotów.)

-

-

36. Data orzeczenia, nazwa s du prowadz cego post powanie, sygnatura akt lub data podj cia uchwał y lub decyzji oraz organ podejmuj cy uchwał / decyzj i numer uchwały / decyzji lub je li uchwał a jest w postaci aktu notarialnego – dat sporz dzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numer repertorium

ą ń

dzie miesi c

rok

37. Sposób reprezentacji podmiotu przez likwidatorów

38. Nazwa / firma podmiotu po otwarciu likwidacji

39. Czy wykre li z rejestru informacj o zarz dzie komisarycznym / zarz dzie przymusowym, przedstawicielu ustanowionym do prowadzenia bie cych spraw stowarzyszenia lub o powierzeniu zarz dzania przedsi biorstwem pa stwowym

(Odpowied „TAK” nale y zaznaczy , je li przed otwarciem likwidacji podmiot był reprezentowany przez zarz dc komisarycznego, zarz dc przymusowego lub było ustanowione zarz dzanie przedsi biorstwem pa stwowym. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 40 i 41 nale y przekre li .)

TAK

NIE

ą ć ż

-

(Informacje o likwidatorach nale y wpisa na zał czniku KRS-ZR „Likwidator, reprezentant / przedstawiciel upadłego.)

KRS-Z61

ą

ą

ą

ń

40. Numer wpisu w rejestrze dotycz cy ustanowienia zarz du

41. Data dokonania wpisu dotycz ca ustanowienia zarz du (dzie – miesi c – rok)

3/5

ż

ń

ą

ś

ć

ę

ą

ć ś

ń

ę

ć

ż

ą

ż

ą ę

ąż

ę

ę ą ś ć

ą

ę

ą

ą

ć ś

ę

ą

ń

1.

2.

ę

Przedsi biorcy zagranicznego lub zagranicznego zakł adu ubezpiecze , którego oddział ma siedzib na terenie Polski

Oddział u przedsi biorcy zagranicznego lub gł ównego oddział u zagranicznego zakł adu ubezpiecze

ń

ć ś

ę

ż

ń

ż

ą

ż ń

ę ą ź

ę

ę

ę

ą

ą

ę

ć ś

ę

ć ś

ę

ń

ś

ą

ś



Dziennik Ustaw Nr 95        C.3                — 6269 —                Poz. 842

---

ZMIANA INFORMACJI O LIKWIDATORACH I / LUB SPOSOBIE REPREZENTACJI PODMIOTU PRZEZ LIKWIDATORÓW

ą ą

42. Numer wpisu w rejestrze dotycz cy otwarcia likwidacji

43. Data dokonania wpisu dotycz ca otwarcia likwidacji (dzie – miesi c – rok)

ć ś ż ą ć

(Je li zmianie uległa tylko informacja o likwidatorze, nale y wypełni

ż

zał cznik KRS-ZR, a pole oznaczone numerem 44 nale y przekre li .)

44. Nowy sposób reprezentacji podmiotu przez likwidatorów

C.4

UCHYLENIE LIKWIDACJI

ą ń

45. Numer wpisu w rejestrze dotycz cy otwarcia likwidacji w KRS

46. Data dokonania wpisu dotycz ca otwarcia likwidacji (dzie – miesi c – rok)

47. Sposób zako czenia likwidacji oraz - data uchylenia likwidacji (dzie – miesi c – rok) oraz organ podejmuj cy uchwał i numer uchwał y lub - je li uchwał a jest w postaci aktu notarialnego – dat sporz dzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numer repertorium lub nazwa s du i sygnatura sprawy.

48. Nazwa / firma podmiotu po zako czeniu likwidacji

Część D

• Je li wniosek dotyczy otwarcia likwidacji, nale y wypełni zał cznik: – KRS-ZR „Likwidator, zarz dca, przedstawiciel /reprezentant upadłego" w celu wpisania informacji o likwidatorach, – KRS-ZK „Zmiana – organy podmiotu / Wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki” w celu wykre lenia organu reprezentacji i osób wchodz cych w jego skład lub wspólników uprawnionych do reprezentowania spółki oraz sposobu reprezentacji, – KRS-ZL „Zmiana – prokurenci” w celu wykre lenia prokurentów. W celu wpisania zmiany danych likwidatora / likwidatorów nale y wypełni zał cznik KRS-ZR „Likwidator, zarz dca, przedstawiciel /reprezentant upadłego”. Je li wniosek dotyczy uchylenia likwidacji, nale y wypełni zał cznik: –KRS-WK „Organy podmiotu / Wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki ” w celu wpisania informacji o nowo powołanym organie reprezentacji lub wspólnikach uprawnionych do reprezentowania spółki oraz o sposobie reprezentacji, – KRS-ZR „Likwidator, zarz dca, przedstawiciel /reprezentant upadłego” w celu wykre lenia likwidatorów. W celu wpisania informacji (je li wcze niej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON nale y wypełni zał cznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON”.

D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

2. 3.

ą

1.

KRS – ZR Likwidator, zarz dca, przedstawiciel / reprezentant upadł ego KRS – ZY Wpis informacji o numerze REGON KRS – WK Organy podmiotu / Wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki

KRS-Z61

ą

ą

Lp.

Nazwa zał cznika

Liczba zał czników

ć

ż

ą

ś

•

ś

ą

ć

ż

ś ą

ą

ą

ś

•

ą

ą

ć

ż

•

ś

ą

ć

ś

ż

Ą

D.1

ś

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ą

ę

ą

ą

ń

ą

ę

ą

ą ą

ń

ń

ą

ń

ą

ś

-

-

-

-

ś

4/5



Dziennik Ustaw Nr 95        4.

5. 6.                — 6270 —                Poz. 842

---

KRS – ZK Zmiana – organy podmiotu / Wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki KRS – ZL Zmiana - prokurenci

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa zał czonego dokumentu

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ą

ą

Liczba egzemplarzy

ę



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6271 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 13

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-Z63

Krajowy Rejestr S dowy

S D, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK

ą

1.

Nazwa s du

S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

Część A

A.1

6. 7.

DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

Numer KRS Oznaczenie formy prawnej

(Nale y wpisa odpowiedni form prawn zgodnie z podanym wykazem w „Obja nieniach”)

ś ą ę ą ć ż

8.

Nazwa / firma podmiotu

9.

Numer identyfikacyjny REGON

Część B

B.1 DANE WNIOSKODAWCY

10. Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis

2. Inny wnioskodawca

ćś

Miejscowo

KRS-Z63

ą

Miejsce na notatki S du

ą

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ę

ć

ć ż ą

ę

ż

• • • • •

ZARZĄD KOMISARYCZNY / ZARZĄD PRZYMUSOWY / POWIERZENIE ZARZĄDZANIA PRZEDSIĘBIORSTWEM PAŃSTWOWYM

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

Wniosek o zmianę wpisu w Krajowym Rejestrze Sądowym

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

ą ą

Ą

1/5



Dziennik Ustaw Nr 95        ć ż                — 6272 —                Poz. 842

---

Pola o numerach 11 i 12 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

11. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

13. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

19. Kod pocztowy

20. Poczta

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

22. Nazwa / firma lub nazwisko

28. Kod pocztowy

29. Poczta

30. Kraj

Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:

ą ąż ś

• •

31. Czas, na jaki zarz d został ustanowiony lub na jaki został o powierzone zarz dzanie przedsi biorstwem pa stwowym

32. Rodzaj zarz du lub zarz dzania:

KRS-Z63

ń

ę

Ą

Ń

ą

ĄŻ

Ę

Ą

C.1

USTANOWIENIE ZARZ DU KOMISARYCZNEGO LUB ZARZ DU PRZYMUSOWEGO LUB PRZEDSTAWICIELA DO PROWADZENIA BIE CYCH SPRAW STOWARZYSZENIA LUB POWIERZENIE ZARZ DZANIA PRZEDSI BIORSTWEM PA STWOWYM

ć ś

śę

ż

ąż

ą

ćśę

śę

ć

ż

ćśę

ć

ń

ń

ż

ą

ę ą

ę

ń

ą

ć ś ą

ę

ą

ą

Ą

ą

ą

ś śę

ą

ą

ćśę

ć ś

ć

ąż ś

ś

•

Je li zgłoszenie dotyczy ustanowienia zarz du komisarycznego lub zarz du przymusowego lub przedstawiciela do prowadzenia bie cych spraw stowarzyszenia lub powierzenia zarz dzania przedsi biorstwem pa stwowym, nale y wypełni cz C.1 i C.2, a cz ci od C.3 i C.4 przekre li . Je li zgłoszenie dotyczy zmiany czasu, na jaki ustanowiono zarz d komisaryczny lub przymusowy lub ustanowiono przedstawiciela do prowadzenia bie cych spraw stowarzyszenia lub powierzono zarz dzanie przedsi biorstwem pa stwowym i / lub zmiany informacji o zarz dcy, nale y odpowiednio wypełni cz C.2 i C.3, a cz ci C.1 i C.4 przekre li . Je li zgłoszenie dotyczy wykre lenia zarz du komisarycznego lub zarz du przymusowego lub przedstawiciela ustanowionego do prowadzenia bie cych spraw stowarzyszenia lub powierzenia zarz dzania przedsi biorstwem pa stwowym, nale y wypełni cz C.4, a pozostałe cz ci przekre li .

ćś

B.3.2 Adres peł nomocnika

24. Ulica

ę

23. Imi

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowo

ćś

B.2.2 Adres dla korespondencji

15. Ulica

ę

14. Imi

ę

12. Imi

ć ś

ż

16. Nr domu

17. Nr lokalu

18. Miejscowo

2/5



Dziennik Ustaw Nr 95        ę ą                — 6273 —                Poz. 842

---

33. Sposób reprezentacji podmiotu przez zarz dc lub przedstawiciela

36. Wpis dotyczy:

-

2.

1) 2)

Zmiany danych osoby

ż

4.

Wpisania nowej osoby

ś ć

Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykre lenie

37. Czy zarz dca jest osob fizyczn

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pola o numerach 43 i 44 nale y przekre li .)

TAK

42. Numer PESEL

43. Numer KRS Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana

ś

44. Numer identyfikacyjny REGON

ć ś ż

(Je li wpis dotyczy osoby, której dane uległy zmianie, pole oznaczone numerem 45 nale y przekre li .)

45. Czy zarz dca jest osob fizyczn

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pola o numerach 51 i 52 nale y przekre li .)

50. Numer PESEL

51. Numer KRS

52. Numer identyfikacyjny REGON

ę

ę

48. Pierwsze imi

49. Drugie imi

ż

46. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

47. Drugi czł on nazwiska zł o onego

ę

ć ś

ż

ą

ź

ą

ę

40. Pierwsze imi

41. Drugie imi

ż

38. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

39. Drugi czł on nazwiska zł o onego

TAK

KRS-Z63

ć ś ć ś

ć ś

ż

ć ć

3) 4)

W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 nale y w polach oznaczonych numerami od 37 do 44 wpisa dane osoby, która jest wykre lana, a w polach od 45 do 52 dane nowej osoby. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 nale y w polach oznaczonych numerami od 37 do 44 wpisa dotychczasowe dane identyfikuj ce osob , a w polach oznaczonych numerami od 46 do 49 te dane, które uległy zmianie, przy czym: • je li zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, nale y wpisa oba jego człony •w przypadku zmiany jednego z imion nale y wpisa oba imiona. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 nale y wypełni pola oznaczone numerami od 37 do 44, a pola od 45 do 52 przekre li . W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 nale y wypełni pola oznaczone numerami od 45 do 52, a pola od 37 do 44 przekre li .

ą ć ć ż ć

ś

ś

ż

ż ż ż

ą

ź

ą

ś

1.

Wykre lenia jednej i wpisania nowej osoby

3.

Wykre lenia osoby

ą

ą

ą

ń

34. Numer wpisu w rejestrze dotycz cy ustanowienia zarz du

35. Data dokonania wpisu dotycz ca ustanowienia zarz du (dzie – miesi c – rok)

ą

ć

ż

ż

ę

ą

ę

ą ą

ą

ś

ś

ą

ą

ę

ś

•

NIE

NIE

3/5

ą

ć ś ąż

ś

ż

ą

ą ń

ą

ę

ą

ś

•

Je li zgłoszenie dotyczy wpisania zarz dcy lub przedstawiciela jednocze nie z wpisaniem informacji o ustanowieniu zarz du komisarycznego, zarz du przymusowego, przedstawiciela do prowadzenia bie cych spraw stowarzyszenia lub o powierzeniu zarz dzania przedsi biorstwem pa stwowym, pola o numerach 34 i 35 nale y przekre li . Je li osób pełni cych funkcj zarz dcy jest wi cej ni jedna, nale y wówczas informacje o pozostałych wpisa na zał czniku KRS-ZR „Likwidator, zarz dca, przedstawiciel / reprezentant upadłego”.

Ą

C.2

DANE ZARZ DCY LUB PRZEDSTAWICIELA

ś

ż ż



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6274 —                Poz. 842

---

(Je li wpis dotyczy ł cznej zmiany czasu oraz zmiany informacji o zarz dcy lub przedstawicielu, pola oznaczone numerami 53 i 54 nale y przekre li .)

55. Nowy czas

-

-

-

Część D

• Je li wniosek dotyczy ustanowienia zarz du komisarycznego lub zarz du przymusowego lub przedstawiciela do prowadzenia bie cych spraw stowarzyszenia lub powierzenia zarz dzania przedsi biorstwem pa stwowym, w celu wykre lenia dotychczasowego organu reprezentacji nale y wypełni zał cznik KRS-ZK „Zmiana-organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. Je li istnieje potrzeba wpisania informacji o wi kszej liczbie osób pełni cych funkcj zarz dcy, nale y wypełni zał cznik KRS-ZR „Likwidator, zarz dca, przedstawiciel / reprezentant upadłego”. Je li wniosek dotyczy wykre lenia informacji o zarz dzie komisarycznym lub o zarz dzie przymusowym lub o przedstawicielu ustanowionym do prowadzenia bie cych spraw stowarzyszenia lub o powierzeniu zarz dzania przedsi biorstwem pa stwowym, w celu wpisania informacji o powołanym organie reprezentacji nale y wypełni zał cznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wpisania informacji (je li wcze niej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON nale y wypełni zał cznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON”.

D.1.1 Lista zał czonych formularzy uzup eł niaj cych

1. 2.

3.

4.

5. 6.

D.1.2 Lista zał czonych dokumentów Nazwa zał czonego dokumentu

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

11. 12.

ą

KRS KRS KRS KRS

– ZK Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spół ki – WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki – ZR Likwidator, zarz dca, przedstawiciel / reprezentant upadł ego – ZY Wpis informacji o numerze REGON

Liczba egzemplarzy

KRS-Z63

ą

ą

Lp.

Nazwa zał cznika

Liczba zał czników

ć

ż

ą

ś

ś

•

ń

ę

ą

ą

ą

ć

ż

ą

ąż

ś

ą

ą

ą

ą

ś

•

ą

ć

ż

ą

ę

ą

ę

ą

ś

•

ś

ń

ę

ą

ą

ć ą

ż

ą

Ą

D.1

ś

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ąż

ą

ą

ą

ń

56. Numer wpisu w rejestrze dotycz cy ustanowienia zarz du

57. Data dokonania wpisu dotycz ca ustanowienia zarz du (dzie – miesi c – rok)

Ą

ĄŻ

Ę

Ą

Ą

ą

ą

Ś

C.4

WYKRE LENIE INFORMACJI O ZARZ DZIE KOMISARYCZNYM LUB ZARZ DZIE PRZYMUSOWYM LUB O PRZEDSTWAICIELU DO PROWADZENIA BIE CYCH SPRAW STOWARZYSZENIA LUB O POWIERZENIU ZARZ DZANIA PRZEDSI BIORSTWEM PA STWOWYM

ą

ą

ą

ń

53. Numer wpisu w rejestrze dotycz cy ustanowienia zarz du

54. Data dokonania wpisu dotycz ca ustanowienia zarz du (dzie – miesi c – rok)

Ń

ą

Ę

Ą

C.3

ZMIANA CZASU NA, JAKI ZARZ D ZOSTAŁ USTANOWIONY LUB NA JAKI ZOSTAŁO POWIERZONE ZARZ DZANIE PRZEDSI BIORSTWEM PA STWOWYM

ą

Ą

ą

ć ś

ą

ż

ś

Ń

4/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6275 —                Poz. 842

---

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

Obja nienia

Wykaz form prawnych:

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. Spół ka akcyjna Przedsi biorstwo pa stwowe Jednostka badawczo - rozwojowa Spół dzielnia Towarzystwo ubezpiecze wzajemnych Fundacja Stowarzyszenie Inna, jaka Gł ówny oddział zagranicznego zakł adu ubezpiecze

ń

ń

ń

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ę

ę

ś

KRS-Z63

5/5



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6276 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 14

Sygnatura akt (wypełnia s d)

KRS-X2

Wniosek o wykreślenie podmiotu z Krajowego Rejestru Sądowego1

Krajowy Rejestr S dowy

ę ę ć ż

TAK Miejsce na notatki S du

NIE

S D, DO KTÓREGO KIEROWANY JEST WNIOSEK

ą

1.

Nazwa s du

S d Rejonowy ......................................................................................................................................... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2.

4. Województwo Gmina

3.

5. Powiat

Część A

A.1

6. 7.

DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

Numer KRS Oznaczenie formy prawnej

(Nale y wpisa odpowiedni form prawn zgodnie z podanym wykazem w „Obja nieniach” na str. 4.)

ś ą ę ą ć ż

8.

Nazwa / firma podmiotu

9.

Numer identyfikacyjny REGON

Część B

B.1 DANE WNIOSKODAWCY

10. Wnioskodawca: 1.

1

Podmiot, którego dotyczy wpis

ś

2.

Inny wnioskodawca

Wniosek dotyczy wszystkich podmiotów wskazanych w „Obja nieniach” na str. 4.

ćś

Miejscowo

KRS-X2

ą

ę

Wzmianka o nieprawomocno ci (art. 20 ust. 2 ustawy o KRS)

Podpis s dziego

ą

ś

ą

ż

•

Data wpływu (wypełnia S d)

ą

ę

ć

ę ć ś

ż

ę

ż

ć

ćś

ś

ż

ą

ę

ś

ą

ą ę

ć ż ą ę

• • • • •

Formularz nale y wypełni w j zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r cznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst puje mo liwo wyboru, nale y wstawi X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie b d wpisane odpowiednie informacje, nale y przekre li . Wniosek składa si do s du rejonowego (s du gospodarczego) wła ciwego ze wzgl du na siedzib podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo na zło y w biurze podawczym wła ciwego s du lub nada w urz dzie pocztowym na adres s du. Wniosek zło ony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ż

SROC

ą ą

Ą

1/4



Dziennik Ustaw Nr 95        ć ż                — 6277 —                Poz. 842

---

Pola o numerach 11 i 12 nale y wypełni tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te nale y przekre li .

11. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata koresponden cji

13. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

19. Kod pocztowy

20. Poczta

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie peł nomocnika

22. Nazwa / firma lub nazwisko

28. Kod pocztowy

29. Poczta

30. Kraj

Część C Wnoszę o wykreślenie podmiotu z Krajowego Rejestru Sądowego:

33. Data zako czenia likwidacji (dzie – miesi c – rok) oraz informacja o sposobie zako czenia likwidacji

34. Wykre lenie w wyniku poł czenia lub podział u

ą ć ż ź

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, nale y wypełni zał cznik „Zmiana – podział / poł czenie”.)

ą ś

Ą

ą

Ś

C.2

WYKRE LENIE W WYNIKU PODZIAŁU / POŁ CZENIA

ś

TAK NIE

ą

ń

ą

ń

31. Numer wpisu w rejestrze dotycz cy otwarcia likwidacji

Ń

ą

ń

ą

ń

Ś

C.1

WYKRE LENIE W WYNIKU ZAKO CZENIA LIKWIDACJI

32. Data dokonania wpisu dotycz ca otwarcia likwidacji (dzie – miesi c – rok)

-

-

ćś

B.3.2 Adres peł nomocnika

24. Ulica

ę

23. Imi

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowo

ćś

B.2.2 Adres dla korespondencji

15. Ulica

ę

14. Imi

ę

12. Imi

ć ś

ż

16. Nr domu

17. Nr lokalu

18. Miejscowo

-

-

KRS-X2

2/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6278 —                Poz. 842

---

(Nie dotyczy publicznego zakładu opieki zdrowotnej i kolumny transportu sanitarnego.)

35. Numer wpisu w rejestrze dotycz cy ogł oszenia

36. Data dokonania wpisu dotycz ca ogł oszenia upadł o ci upadł o ci (dzie – miesi c – rok)

37. Data zako czenia post powania upadł o ciowego (dzie – miesi c – rok)

38. Sposób zako czenia

-

-

(Dotyczy wył cznie publicznego zakładu opieki zdrowotnej oraz kolumny transportu sanitarnego.)

39. Nazwa organu wydaj cego decyzj o wykre leniu

-

Część D

Je li wykre lenie podmiotu nast puje w wyniku podziału lub poł czenia, nale y wypełni zał cznik: - KRS-ZH „Zmiana – poł czenie, podział spółki” w przypadku, gdy wykre lenie dotyczy spółki lub - KRS-ZS „Zmiana – poł czenie, podział” w przypadku, gdy wykre lenie dotyczy innego podmiotu. Lista zał czonych formularzy uzupełniaj cych

Lista zał czonych dokumentów Nazwa dokumentu

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

11. 12.

ą ą

1. 2.

3. 4.

KRS – ZH Zmiana – poł czenie, podział spółki KRS – ZS Zmiana – poł czenie, podział

Liczba egzemplarzy

KRS-X2

ą

ą

Lp.

Nazwa zał cznika

ą

ć

ż

ś

ś

ą

ą

Ą

D.1

ś

INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH:

ę ą ą ś

ą

ń

40. Numer decyzji o wykre leniu

Ś

ś

ę

ś

ą

ą

Ś

C.4

WYKRE LENIE W WYNIKU DECYZJI O WYKRE LENIU

41. Data decyzji (dzie – miesi c – rok)

-

Liczba zał czników

ś

Ś

ą

Ę

ą

ń

Ń

ś

ą

ę

ą

ń

ń

Ś

C.3

WYKRE LENIE W WYNIKU ZAKO CZENIA POST POWANIA UPADŁO CIOWEGO

ń

ś

ą ą

3/4



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6279 —                Poz. 842

---

Imi i nazwisko

Miejsce na naklejenie znaczków s dowych, potwierdzenie opł aty ew. potwierdzenie przelewu

ą

Ą

D.2

OSOBY SKŁADAJ CE WNIOSEK

Data Podpis

ę



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6280 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 15

KRS-WF

ZAŁOŻYCIELE Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji i publicznych zakładów opieki zdrowotnej

Krajowy Rejestr S dowy

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)

Nazwa / Firma

Część I

1. Czy osoba wchodz ca w skł ad komitetu zał o ycielskiego lub zakł adaj ca organizacj jest osob fizyczn

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pola o numerach 7 i 8 nale y przekre li .)

6. Numer PESEL

7. Numer KRS

8. Numer identyfikacyjny REGON

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pola o numerach 7 i 8 nale y przekre li .)

6. Numer PESEL

7. Numer KRS

8. Numer identyfikacyjny REGON

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pola o numerach 7 i 8 nale y przekre li .)

ż

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

3. Drugi czł on nazwiska zł o onego

ę

ć ś

ą

ż

ż

ź

ą

1.

Czy osoba wchodz ca w skł ad komitetu zał o ycielskiego lub zakł adaj ca organizacj jest osob fizyczn

Ż

I.3

DANE ZAŁO YCIELA

TAK NIE

ę

ą

ę

4. Pierwsze imi

5. Drugie imi

ż

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

3. Drugi czł on nazwiska zł o onego

ę

ć ś

ą

ż

ż

ź

ą

1.

Czy osoba wchodz ca w skł ad komitetu zał o ycielskiego lub zakł adaj ca organizacj jest osob fizyczn

Ż

I.2

DANE ZAŁO YCIELA

TAK NIE

ę

ą

ę

4. Pierwsze imi

5. Drugie imi

ż

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

3. Drugi czł on nazwiska zł o onego

ę

ć ś

ą

ż

ż

ź

ą

Ż

I.1

DANE ZAŁO YCIELA

TAK NIE

KRS-WF

1/2

ż

ćę

ż

ę

ę

ą

ż

ż

ą

ą

ś

ś

ś

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ą

ą

SROC

ć

ą

ś

ż

ż

ż

ą

Je li osób wchodz cych w skład komitetu zało ycielskiego lub osób zakładaj cych organizacj jest wi cej ni pi wpisa na kolejnych egzemplarzach zał cznika „Zało yciele lub Fundatorzy”.

, informacje o pozostałych nale y



Dziennik Ustaw Nr 95        4. Pierwsze imi                — 6281 —        5. Drugie imi                Poz. 842

---

6. Numer PESEL

7. Numer KRS

8. Numer identyfikacyjny REGON

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pola o numerach 7 i 8 nale y przekre li .)

6. Numer PESEL

7. Numer KRS

8. Numer identyfikacyjny REGON

(Je li zaznaczono odpowied „TAK”, pola o numerach 7 i 8 nale y przekre li .)

6. Numer PESEL

7. Numer KRS

8. Numer identyfikacyjny REGON

Część II

Ą

II.1

PODPISY OSÓB SKŁADAJ CYCH WNIOSEK

ę

ę

4. Pierwsze imi

5. Drugie imi

ż

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

3. Drugi czł on nazwiska zł o onego

ą

1. Czy osoba wchodz ca w skł ad komitetu zał o ycielskiego lub zakł adaj ca organizacj jest osob fizyczn

ę

ć ś

ą

ż

ż

ź

ą

Ż

I.5

DANE ZAŁO YCIELA

TAK NIE

ę

ę

4. Pierwsze imi

5. Drugie imi

ż

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy czł on nazwiska zł o onego

3. Drugi czł on nazwiska zł o onego

ą

1. Czy osoba wchodz ca w skł ad komitetu zał o ycielskiego lub zakł adaj ca organizacj jest osob fizyczn

ę

ć ś

ą

ż

ż

ź

ą

Ż

I.4

DANE ZAŁO YCIELA

TAK NIE

ę

ę

ś ś

ą ą

ż ż

KRS-WF

2/2



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6282 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 16

KRS-WM

PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI

Krajowy Rejestr S dowy

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)

ę

Nazwa / firma / nazwisko i imi

Część I

I.1 OPIS PRZEDMIOTU DZIAŁALNO CI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNO CI (PKD)

ś

Lp. Kod PKD Opis przedmiotu działalno ci

1

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

ź

ą

ą

ś

1

Polska Klasyfikacja Dział alno ci stanowi zał cznik do rozporz dzenia Rady Ministrów z dnia 7 pa dziernika 1997 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dział alno ci (PKD) (Dz.U. Nr 128, poz.829, z 1998 r. Nr 143, poz.918, z 1999 r. Nr 92, poz.1047 i z 2001r. Nr 12, poz. 93).

ą

Ś

ć

ż

ą

Ś

ę

ś

ś

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ś

ś

SROC

ś

Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców

ą

Je li opis rodzajów działalno ci nie mie ci si na dwóch stronach zał cznika, wówczas nale y wypełni kolejne egzemplarze zał cznika „Przedmiot działalno ci”.

KRS-WM

1/2



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6283 —                Poz. 842

---

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Część II

Ą

II.1

PODPISY OSÓB SKŁADAJ CYCH WNIOSEK

ś

Lp.

Kod PKD

Opis przedmiotu działalno ci

KRS-WM

2/2



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6284 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 17

KRS-ZH

ZMIANA - POŁĄCZENIE, PODZIAŁ, PRZEKSZTAŁCENIE SPÓŁKI Załącznik do wniosku o zmianę danych w rejestrze przedsiębiorców

Krajowy Rejestr S dowy

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)

Firma

Część I

1. Wpis informacji o:

2. Opis sposobu poł czenia, podział u lub przekształcenia, data podj cia uchwał y o poł czeniu, podziale lub przekształ ceniu oraz organ podejmuj cy uchwał

Część II

DANE PODMIOTÓW POWSTAŁYCH W WYNIKU POŁ CZENIA / PODZIAŁU LUB DANE PODMIOTÓW PRZEJMUJ CYCH CAŁO LUB CZ MAJ TKU SPÓŁKI

(Wszystkie pola, w których nie b d wpisane dane, nale y przekre li . Je li podmiotów jest wi cej ni trzy, nale y wypełni kolejny egzemplarz zał cznika, przekre laj c na nim cz I i III.)

ć ż ż ę ś ć ś

II.1

DANE PODMIOTU

1. Nazwa / firma podmiotu

II.1.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze S dowym

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” nale y wypełni pola oznaczone numerami 2 i

6. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” nale y wypełni pola oznaczone numerami od 3 do 6.)

2. Numer KRS

1

Nie dotyczy spółki jawnej, komandytowej, partnerskiej i komandytowo – akcyjnej. KRS-ZH 1/3

ą

ą

ćśę

Ą

ą

ć

ćśę ć

ć

ć

ż

Ą

ż

ż

ż

ż

1. 2.

W przypadku zaznaczenia kwadratu 1, 2, 3 lub 4 nale y wypełni cz II zał cznika. W przypadku zaznaczenia kwadratu 5 lub 6 nale y wypełni cz III zał cznika.

ą

ę

ę

ĆŚ Ę

ę

ćśę ą ę

ą

ę

ĆŚ

ą

ą

ś

ą

ę

3.

Przej ciu przez inn spół k

6.

Przej ciu innej spół ki1

ą

śę

ę

ą

2.

Podziale spółki z jej likwidacj

1

5.

Przej ciu cz

ci maj tku innej spół ki w wyniku podział u1

ą

śę

ą

ę

ą

1.

Ś

I.1

OKRE LENIE RODZAJU WPISU

Przekształceniu w inn spółk handlow

4.

Wydzieleniu cz

ci maj tku spół ki w wyniku podział u1

TAK

ćśę

ć ś

ż

ż

ą ż

ę

ą

śę

ą

ć

ć

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

Je li podmiotów, o których informacje powinny by wpisane w cz ci II lub III zał cznika, jest wi cej ni 3, wówczas nale y informacje o pozostałych podmiotach wpisa na kolejnych egzemplarzach zał cznika KRS-ZH. Na kolejnych egzemplarzach zał cznika nale y przekre li cz I.

ś

Ą

ą

SROC

ą

NIE



Dziennik Ustaw Nr 95        3.                — 6285 —        4. Numer w rejestrze                Poz. 842

---

Nazwa rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany

6.

Numer identyfikacyjny REGON

II.2

DANE PODMIOTU

1. Nazwa / firma podmiotu

II.2.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze S dowym

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” nale y wypełni pola oznaczone numerami 2 i

6. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” nale y wypełni pola oznaczone numerami od 3 do 6.)

2. Numer KRS

3. Nazwa rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany

4. Numer w rejestrze

5. Nazwa s du prowadz cego rejestr

6. Numer identyfikacyjny REGON

II.3

DANE PODMIOTU

1. Nazwa / firma podmiotu

II.3.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze S dowym

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” nale y wypełni pola oznaczone numerami 2 i

6. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” nale y wypełni pola oznaczone numerami od 3 do 6.)

2. Numer KRS

3. Nazwa rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany

4. Numer w rejestrze

5. Nazwa s du prowadz cego rejestr

6. Numer identyfikacyjny REGON

Część III

(Wszystkie pola, w których nie b d wpisane dane, nale y przekre li . Je li podmiotów jest wi cej ni trzy, nale y wypełni kolejny egzemplarz zał cznika, przekre laj c na nim cz I i II.)

III.1

DANE PODMIOTU

1. Nazwa / firma podmiotu

III.1.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze S dowym

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” nale y wypełni pola oznaczone numerami 2 i

6. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” nale y wypełni pola oznaczone numerami od 3 do 6.)

ć ć ż ż

TAK

ć

ż

ż

ę

ŚĘ

DANE PODMIOTÓW, KTÓRYCH MAJ TEK W CAŁO CI LUB CZ POŁ CZENIA LUB PODZIAŁU

ś ć ś

ą

ą

ą

ć

ć

Ś

ć

ć

ż

ż

ż

ż

ż

Ą

ćśę ą ę

ą

ą

ą

ą

ś

ą

5.

Nazwa s du prowadz cego rejestr

TAK

NIE

ą ą

TAK

NIE

CI JEST PRZEJMOWANY W WYNIKU

ą

Ą

NIE

KRS-ZH

2/3



Dziennik Ustaw Nr 95        2. Numer KRS                — 6286 —                Poz. 842

---

3. Nazwa rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany

4. Numer w rejestrze

5. Nazwa s du prowadz cego rejestr

6. Numer identyfikacyjny REGON

III.2

DANE PODMIOTU

1. Nazwa / firma podmiotu

III.2.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze S dowym

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” nale y wypełni pola oznaczone numerami 2 i

6. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” nale y wypełni pola oznaczone numerami od 3 do 6.)

2. Numer KRS

3. Nazwa rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany

4. Numer w rejestrze

5. Nazwa s du prowadz cego rejestr

6. Numer identyfikacyjny REGON

III.3

DANE PODMIOTU

1. Nazwa / firma podmiotu

III.3.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze S dowym

(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” nale y wypełni pola oznaczone numerami 2 i

6. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” nale y wypełni pola oznaczone numerami od 3 do 6.)

2. Numer KRS

3. Nazwa rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany

4. Numer w rejestrze

5. Nazwa s du prowadz cego rejestr

6. Numer identyfikacyjny REGON

Część IV

Ą

IV.1

PODPISY OSÓB SKŁADAJ CYCH WNIOSEK

ą

ą

ć

ć

ć

ć

ż

ż

ż

ż

ą ą ą

ą ą ą

TAK

NIE

TAK

NIE

KRS-ZH

3/3



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6287 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 18

KRS-ZM

ZMIANA - PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI

Krajowy Rejestr S dowy

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)

ę

Nazwa / Firma / Nazwisko i imi

Część I

1. Wpis informacji polega na:

I.2 OPIS PRZEDMIOTU DZIAŁALNO CI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNO CI (PKD)

Wykre lenie Wpis

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Polska Klasyfikacja Dział alno ci stanowi zał cznik do rozporz dzenia Rady Ministrów z dnia 7 pa dziernika 1997 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dział alno ci (PKD) (Dz.U. Nr 128, poz. 829, z 1998 r. Nr 143, poz. 918, z 1999 r. Nr 92, poz. 1047 i z 2001r. Nr 12, poz. 93).

1

ś

Kod PKD

Opis przedmiotu działalno ci

KRS-ZM

ś

Ś

ą

ź

ś

ś

ą

ż

ć

ą ż

•

ś

ą

ś

ć

śę

ż

•

W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 nale y w cz ci I.2 wpisa aktualny opis rodzaju działalno ci, zaznaczaj c jednocze nie kwadraty w kolumnie „Wpis”. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 nale y poda ka dy wykre lany rodzaj działalno ci, zaznaczaj c kwadraty w kolumnie „Wykre lenie”, i wpisa nowy rodzaj działalno ci, zaznaczaj c kwadrat w kolumnie „Wpis”.

ś

1.

2.

i / lub dopisaniu nowych

1

1/2

ś

ś

Wykre leniu cał ej dotychczasowej tre ci informacji o przedmiocie dział alno ci i wpisaniu nowego przedmiotu dział alno ci

Wykre leniu tylko niektórych rodzajów dział alno ci

Ś

ś

Ś

ą

ś

ś

ś

ś

ś

Ś

I.1

OKRE LENIE SPOSOBU ZMIANY INFORMACJI O PRZEDMIOCIE DZIAŁALNO CI

ż

ż

ę

ś

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ć ć ś

SROC

ś

Załącznik do wniosku o zmianę danych w rejestrze przedsiębiorców

ą

Je li informacji o rodzajach prowadzonej działalno ci jest wi cej ni wierszy przeznaczonych na ich wpisanie, informacje o pozostałych nale y wpisa na kolejnych egzemplarzach zał cznika KRS-ZM.



Dziennik Ustaw Nr 95        Wykre lenie                — 6288 —                Poz. 842

---

Wpis

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Część II

Ą

II.1

PODPISY OSÓB SKŁADAJ CYCH WNIOSEK

ś

ś

Kod PKD

Opis przedmiotu działalno ci

KRS-ZM

2/2



Dziennik Ustaw Nr 95                — 6289 —                Poz. 842

---

Załącznik nr 19

KRS-ZN

SPRAWOZDANIA FINANSOWE I INNE DOKUMENTY

Krajowy Rejestr S dowy

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi na wniosku)

ę

Nazwa / firma / nazwisko i imi

Część I

I.1

1.

ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

ą ń ż

Okres, za jaki zł o ono sprawozdanie

2. Data zł o enia sprawozdania (dzie – miesi c – rok) – wypeł nia s d

-

-

I.2

3.

OPINIA BIEGŁEGO REWIDENTA

ę

Okres, za jaki zł o ono opini

I.3

4.

UCHWAŁA LUB POSTANOWIENIE O ZATWIERDZENIU SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO

Okres, za jaki zł o ono dokument

Część II

Ą

II.1

PODPISY OSÓB SKŁADAJ CYCH WNIOSEK

ż

5.

Okres, za jaki zł o ono sprawozdanie

Ś

I.4

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNO CI

KRS-ZN

ć

ż

ą

ą

ż

ż

ż

ą

hcy odąSwórtsejeRhciksloponlógOmurtneC w

ś

SROC

ą

Załącznik do wniosku o wpis / zmianę danych w rejestrze przedsiębiorców

Je li składane sprawozdania finansowe i inne dokumenty obejmuj wiele okresów sprawozdawczych, wzmianki o nich nale y wpisa na kolejnych egzemplarzach zał cznika „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.

1/1



Dziennik Ustaw Nr 95, poz. 842 z 2002 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 95, poz. 843 z 20022002-07-01

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 12 czerwca 2002 r. w sprawie określenia sądów rejonowych prowadzących księgi wieczyste.