Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 802 z 2011 - Strona 2

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 czerwca 2011 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-07-01
Data wydania:	2011-06-30
Data wejscia w życie:	2011-07-01
Data obowiązywania:	2011-07-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 802 z 2011 - Strona 2

Dziennik Ustaw Nr 136                — 7995 —                Poz. 802

---

802

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 30 czerwca 2011 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia Na podstawie art. 17 ust. 8 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: 

1) Minister

Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).  2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, z 2008 r. Nr 171, poz. 1055 i Nr 180, poz. 1112, z 2009 r. Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 47, poz. 278, Nr 182, poz. 1228 i Nr 229, poz. 1496 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622. 

§ 1. Określa się wzór wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia, składanego do organu koncesyjnego przez przedsiębiorcę, stanowiący załącznik do rozporządzenia.  § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. 

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. T. Siemoniak



Dziennik Ustaw Nr 136                — 7996 —                Poz. 802

---

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 czerwca 2011 r. (poz. 802)

WZÓR W Z

Z R Z

W Z

Z R

W R Ó

W

WNIOSEK

O UDZIELENIE LUB KONCESJI NA WYKONYWANIE GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE OCHRONY I MIENIA

* O UDZIELENIE KONCESJI

*

....../.......................

Z DNIA

I.

1. * * JAKI: OSOBA FIZYCZNA INNY

2. OSOBY FIZYCZNEJ)

I

W PRZYPADKU

3.

NUMER W CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O D W

4.

NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ –

II. SIEDZIBA I ADRES LUB ADRES ZAMIESZKANIA 1.

2.

KOD POCZTOWY ULICA NR DOMU NR LOKALU

3.

4.

NR

U, ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (E-MAIL)

*W

„X”.

1



Dziennik Ustaw Nr 136                — 7997 —                Poz. 802

---

III. ZAKRES I FORMY

1. Zakres: u

2. * 2.1 2.2 Formy ochrony:

zabezpieczenie techniczne

IV. ADRESY MIEJSC WYKONYWANIA W TYM PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI * JEDNO * WIELE *

,

1.

2.

KOD POCZTOWY ULICA NR DOMU NR LOKALU

3.

V. DATA ROZPO

WYKONYWANIA

ROK

lub

KONCESJI

VI. INFORMACJE O POSIADANYCH KONCESJACH, ZEZWOLENIACH LUB WPISACH DO : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..

*W

„X”.

2



Dziennik Ustaw Nr 136                — 7998 —                Poz. 802

---

VII.

KIEROWANIA D

**

1.

NAZWISKO

2.

NAZWISKO RODOWE .

3.

5.

DATA URODZENIA

6. MIEJSCE URODZENIA

7. OBYWATELSTWO NR PESEL –

8.

9. SERIA I NR PASZPORTU

albo INNEGO DOKUMENTU s SERIA I NUMER DOKUMENTU

VIII. ADRES ZAMIESZKANIA – 1.

2.

KOD POCZTOWY ULICA NR DOMU NR LOKALU

3.

4.

NR TELEFONU

**

.

3



Dziennik Ustaw Nr 136                — 7999 —                Poz. 802

---

IX. ADRES ZAMIESZKANIA – pobyt czasowy

1. WOJEWÓDZTWO . EJ OWO

KOD POCZTOWY NR DOMU NR LOKALU

3. ULICA

4. NR TELEFONU

X. LICENCJA PRACOWNIKA OCHRONY FIZYCZNEJ DRUGIEGO STOPNIA***

1. NR LICENCJI

2.

DATA WYDANIA E O

DZ E 3.

PRZEZ KOGO WYDANA

XI. LICENCJA PRACOWNIKA ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO DRUGIEGO STOPNIA***

1. NR LICENCJI

2.

DATA WYDANIA DZ E E O

3.

PRZEZ KOGO WYDANA

W

Z D DEJ O O

WE O .

O Ó

E

DO O

E O O

T O

3 I 4 ORAZ W

E

JE DLA

***

W

.

4



Dziennik Ustaw Nr 136                — 8000 —                Poz. 802

---

O W D ZE E ZED O O EZ E Z W T E O D ETOW ****: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. „J ”.

(podpis zgodny z reprezentac W

1.

2.

3. informacji:

4. 5.

rok)

**** O z

INFORMACJA: 1)

o niezaleganiu .

– co najmniej przez

2) w tej sprawie,

3) 22 sierpnia 1997 r. o

, z dnia Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym oraz W

.

4) wymienione w pkt 3, w

5) l , .

UWAGI:

1. W

2. Z w ust. 1a ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r.

3. W udzielenie koncesji , i Administracji www mswia.gov.pl. skarbowej. Wydruk internetowy pot

zgodnie z art. 17 W dowodu wniesienia .

5



Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 802 z 2011 - Strona 2 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 803 z 20112011-07-01

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 czerwca 2011 r. w sprawie rejestru podmiotów wykonujących zawodową działalność lobbingową

• Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 801 z 20112011-07-01

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 czerwca 2011 r. w sprawie zmiany rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów związanych z rejestracją podatników w zakresie podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 800 z 20112011-07-01

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 czerwca 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów związanych z rejestracją podatników w zakresie podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 799 z 20112011-07-01

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 czerwca 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia podatników niemających obowiązku składania zgłoszenia rejestracyjnego

• Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 798 z 20112011-07-01

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 czerwca 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 797 z 20112011-07-01

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 czerwca 2011 r. w sprawie zwrotu podatku od towarów i usług niektórym podmiotom

• Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 796 z 20112011-07-01

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 czerwca 2011 r. w sprawie przypadków, w których nie ma konieczności ustanawiania przedstawiciela podatkowego

• Dziennik Ustaw Nr 136, poz. 789 z 20112011-06-30

  Ustawa z dnia 29 czerwca 2011 r. o przygotowaniu i realizacji inwestycji w zakresie obiektów energetyki jądrowej oraz inwestycji towarzyszących