Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1625 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-12-21
Data wydania:	2011-12-08
Data wejscia w życie:	2012-01-01
Data obowiązywania:	2012-01-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1625 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 274                — 15863 —                Poz. 1625

---

1625

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych Na podstawie art. 67g ust. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:  § 1. Ustala się wzór oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej ko1) Minister

misji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, stanowiący załącznik do rozporządzenia.  §  2.  Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 stycznia 2012 r.  Minister Zdrowia: wz. J. Szulc

Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzania Prezesa Rady Ministrów z  dnia 18 listopada 2011  r. w  sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr  248, poz. 1495). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 96, poz. 620 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657 i 660 i Nr 234, poz. 1388.



Dziennik Ustaw Nr 274                — 15864 —                Poz. 1625

---

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. (poz. 1625)

WZÓR OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW SKŁADANE PRZEZ CZŁONKA WOJEWÓDZKIEJ KOMISJI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH

Dokument składa się z trzech części A, B i C, zawierających odpowiednio: dane osoby składającej oświadczenie (A), oświadczenie o okolicznościach określonych w art. 67g ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dotyczących: — osoby składającej oświadczenie (B); — małżonka oraz zstępnych i wstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie (C). Należy wypełnić wszystkie części i podpisać oraz opatrzyć datą na każdej stronie.

A. Dane osoby składającej oświadczenie: Imię i nazwisko: …………………………………………….....................................................................…………………… B. Oświadczam, że:

1) nie jestem właścicielem, osobą zatrudnioną lub współpracującą z podmiotem leczniczym prowadzącym szpital lub z ubezpieczycielem, o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkiem organów tego podmiotu lub ubezpieczyciela;

2) nie jestem członkiem organów ani osobą zatrudnioną w  podmiocie tworzącym w  rozumieniu przepisów o  działalności leczniczej, który utworzył podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy;

3) nie jestem posiadaczem akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach handlowych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy, ani ubezpieczyciela, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy;

4) nie jestem podmiotem składającym wniosek;

5) nie pozostaję z podmiotem składającym wniosek w takim stosunku prawnym, że wynik postępowania przed wojewódzką komisją ma wpływ na moje prawa i obowiązki;

6) nie pozostaję z podmiotem składającym wniosek w takim stosunku osobistym, że wywołuje to wątpliwości co do mojej bezstronności;

7) podmiotem składającym wniosek nie jest mój małżonek/moja małżonka*), mój były małżonek/moja była małżonka*), krewny lub powinowaty w linii prostej, krewny boczny do czwartego stopnia i powinowaty boczny do drugiego stopnia;

8) nie byłem i  nie jestem związany z  podmiotem składającym wniosek z  tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli;

9) nie byłem i nie jestem pełnomocnikiem ani przedstawicielem ustawowym podmiotu składającego wniosek.

…………….........………

Data

…………….........………

Podpis



Dziennik Ustaw Nr 274                — 15865 —                Poz. 1625

---

C. Oświadczam, że mój małżonek/moja małżonka*) oraz zstępni i wstępni w linii prostej:

1) nie są właścicielami, osobami zatrudnionymi lub współpracującymi z podmiotem leczniczym prowadzącym szpital lub z ubezpieczycielem, o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkami organów tego podmiotu lub ubezpieczyciela;

2) nie są członkami organów ani osobami zatrudnionymi w  podmiocie tworzącym w  rozumieniu przepisów o  działalności leczniczej, który utworzył podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy;

3) nie są posiadaczami akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach handlowych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy, ani ubezpieczyciela, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy.

…………….........………

Data

…………….........………

Podpis

*)

Niepotrzebne skreślić.



Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1625 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1627 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1626 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wysokości opłat za złożenie wniosków w zakresie refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego lub za ich uzupełnienie

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1624 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 6 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia sądów rejonowych prowadzących księgi wieczyste

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1623 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie archiwizowania akt spraw sądowych

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1622 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Skarbu Państwa z dnia 22 listopada 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego trybu przyznawania i rozliczania dotacji podmiotowej z budżetu państwa dla Polskiej Agencji Prasowej Spółka Akcyjna

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1621 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 16 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1620 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2011 r. w sprawie szkoleń dla kandydatów do sprawowania pieczy zastępczej

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1619 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 2 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli podatkowej

• Dziennik Ustaw Nr 274, poz. 1618 z 20112011-12-21

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 2 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego