Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1726 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-12-30
Data wydania:	2011-12-22
Data wejscia w życie:	2012-01-01
Data obowiązywania:	2012-01-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1726 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 293                — 17086 —                Poz. 1726

---

1726

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe Na podstawie art.  306j ustawy z  dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §

1. Rozporządzenie określa:

1) tryb wydawania zaświadczeń;

2) wzór oświadczenia małżonka podatnika o pozostawaniu z  podatnikiem we wspólności majątkowej, o  którym mowa w  art.  306h § 2 ustawy z  dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa, zwanej dalej „ustawą”;

3) wzór ewidencji przekazanych lub otrzymanych informacji w sprawach zaświadczeń oraz szczegółowy sposób jej prowadzenia;

4) wzór rejestru zaświadczeń oraz szczegółowy sposób jego prowadzenia;

5) właściwość miejscową i rzeczową organów podatkowych do wydawania zaświadczeń;

6) wzory zaświadczeń określonych w ustawie. §

2. Jeżeli żądanie wydania zaświadczenia nie zawiera identyfikatora podatkowego NIP albo numeru PESEL, a  wnioskodawca nie został zwolniony z  obowiązku ewidencyjnego lub nie został objęty obowiązkiem ewidencyjnym, o  którym mowa w  przepisach o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników albo w przepisach o ewidencji ludności, organ podatkowy po wyczerpaniu trybu postępowania określonego w art. 169 § 1 ustawy pozostawia żądanie bez rozpatrzenia. §

3. Jeżeli zgodnie z dyspozycją zawartą we wniosku zaświadczenie ma być przekazane wnioskodawcy przebywającemu za granicą za pośrednictwem pol1)

skiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego, organ podatkowy przesyła zaświadczenie do tego przedstawicielstwa lub urzędu celem doręczenia wnioskodawcy po pobraniu opłaty konsularnej. §

4. Organ podatkowy wydaje zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości po porozumieniu:

1) z  organami podatkowymi, które były właściwe miejscowo, jeżeli zostały one wskazane we wniosku podatnika lub w  piśmie wyrażającym zgodę, o której mowa w art. 306g § 1 pkt 2 i art. 306h § 1 ustawy;

2) z organami podatkowymi, od których otrzymał do realizacji tytuły wykonawcze. § 5.

1. Zaświadczenie, na żądanie podmiotów wymienionych w art. 306g § 1 pkt 2 i art. 306h § 1 ustawy, jest wydawane za zgodą podatnika wyrażoną na piśmie, z  jego podpisem urzędowo lub notarialnie poświadczonym.

2. Podstawę do wydania zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości, związanych z działalnością gospodarczą, stanowi zgoda podatnika wyrażona na piśmie, z  jego podpisem i pieczęcią używaną dla celów tej działalności.

3. W przypadkach, o których mowa w art. 306g § 1 pkt 2 i art. 306h ustawy, termin do wydania zaświadczenia oblicza się od dnia złożenia oświadczenia podatnika wyrażającego zgodę. §

6. Wzór oświadczenia małżonka podatnika o pozostawaniu z podatnikiem we wspólności majątkowej określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 7.

1. Zwrócenie się do innego organu podatkowego o podanie informacji niezbędnej do wydania zaświadczenia oraz przekazanie żądanej informacji powinno być dokonane w  formie elektronicznej, telefonicznej lub faksem i bez zbędnej zwłoki, potwierdzone pisemnie.

2. Przekazanie lub otrzymanie informacji odnotowuje się w  ewidencji przekazanych lub otrzymanych informacji w  sprawach zaświadczeń, ze wskazaniem: organu podatkowego, któremu przekazano lub od którego otrzymano informację, imienia i  nazwiska oraz stanowiska służbowego pracownika organu, któremu przekazano lub od którego otrzymano informację, treści przekazanej lub otrzymanej informacji.

3. Wzór ewidencji, o której mowa w ust. 2, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z  dnia 18 listopada 2011  r. w  sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 248, poz. 1481).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 85, poz. 727, Nr 86, poz. 732 i  Nr  143, poz.  1199, z  2006  r. Nr  66, poz.  470, Nr  104, poz.  708, Nr  143, poz.  1031, Nr  217, poz.  1590 i  Nr  225, poz.  1635, z  2007  r. Nr  112, poz.  769, Nr  120, poz.  818, Nr  192, poz.  1378 i  Nr  225, poz.  1671, z  2008  r. Nr  118, poz.  745, Nr  141, poz.  888, Nr  180, poz.  1109 i  Nr  209, poz.  1316, 1318 i  1320, z  2009  r. Nr  18, poz.  97, Nr  44, poz.  362, Nr  57, poz.  466, Nr  131, poz.  1075, Nr  157, poz.  1241, Nr  166, poz.  1317, Nr  168, poz.  1323, Nr  213, poz.  1652 i  Nr  216, poz.  1676, z  2010  r. Nr  40, poz.  230, Nr 57, poz. 355, Nr 127, poz. 858, Nr 167, poz. 1131, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1306 oraz z 2011 r. Nr 34, poz. 173, Nr 75, poz. 398, Nr 106, poz. 622, Nr 134, poz. 781, Nr 171, poz.  1016, Nr  186, poz.  1100, Nr  199, poz.  1175, Nr  232, poz. 1378, Nr 234, poz. 1391 i Nr 291, poz. 1707.



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17087 —                Poz. 1726

---

§ 8.

1. W rejestrze zaświadczeń wpisuje się:

1) imię i  nazwisko lub nazwę, miejsce zamieszkania lub adres siedziby oraz identyfikator podatkowy NIP albo numer PESEL wnioskodawcy ubiegającego się o wydanie zaświadczenia;

2) datę wpływu wniosku albo zgody, o której mowa w art. 306g § 1 pkt 2 i art. 306h ustawy;

3) numer ewidencyjny zaświadczenia;

4) informację o treści wniosku;

5) informację o sposobie załatwienia wniosku;

6) informację o treści zaświadczenia;

7) informację o sposobie doręczenia zaświadczenia.

2. Dane, o których mowa w ust. 1, są wpisywane do rejestru bez zbędnej zwłoki.

3. Wzór rejestru zaświadczeń określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. §

9. Zaświadczenia są wydawane przez organ podatkowy właściwy rzeczowo i miejscowo w sprawach poszczególnych zobowiązań podatkowych. § 10.

1. Wzory zaświadczeń o:

1) niezaleganiu w  podatkach lub stwierdzających stan zaległości — określa załącznik nr 4 do rozporządzenia;

2) wysokości zobowiązań spadkodawcy — określa załącznik nr 5 do rozporządzenia;

3) wysokości zaległości podatkowych zbywającego — określa załącznik nr 6 do rozporządzenia;

4) wysokości zaległości podatkowych podatnika — określa załącznik nr 7 do rozporządzenia;

5) wysokości obrotu w podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowym, a także dochodu podatnika w podatku dochodowym od osób fizycznych — określa załącznik nr 8 do rozporządzenia;

6) wysokości obrotu w podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowym, a także dochodu podatnika w podatku dochodowym od osób prawnych — określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.

2. Na żądanie wnioskodawcy zaświadczenie jest wydawane na przedłożonym przez niego formularzu, jeżeli na tym formularzu jest możliwe zamieszczenie przez organ podatkowy wydający zaświadczenie adnotacji dotyczącej opłaty skarbowej.

3. Jeżeli przedłożony przez wnioskodawcę formularz, o którym mowa w ust. 2, jest sporządzony w języku obcym, zaświadczenie wydaje się na tym formularzu, pod warunkiem przedłożenia przez wnioskodawcę jego tłumaczenia na język polski, poświadczonego przez tłumacza przysięgłego. §

11. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 sierpnia 2005 r. w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe (Dz. U. Nr  165, poz. 1374, z późn. zm.3)). §

12. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 stycznia 2012 r. Minister Finansów: wz. L. Kotecki

3)

Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w  Dz. U. z 2006 r. Nr 146, poz. 1062, z  2007  r. Nr  123, poz.  854 i  Nr  246, poz.  1819, z  2008  r. Nr  237, poz.  1663 oraz z 2009 r. Nr 176, poz. 1363.



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17088 —                Poz. 1726

---

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. (poz. 1726)

Załącznik nr 1

POLTAX

POLA JASNE WYPE NIA SK ADAJ CY, POLA CIEMNE WYPE NIA ORGAN PODATKOWY. WYPE NI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

li )

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI,

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre

ma onka podatnika

2. Nr dokumentu

3. Status

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

ORD-M

O WIADCZENIE MA ONKA PODATNIKA O POZOSTAWANIU Z PODATNIKIEM WE WSPÓLNO CI MAJ TKOWEJ

Podstawa prawna: Art. 306h § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pó n. zm ).

A. MIEJSCE SK ADANIA O WIADCZENIA

4. Organ podatkowy, do którego jest adresowane o wiadczenie

B. DANE MA

ONKA PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

6. Kraj

9. Gmina

13. Miejscowo

7. Województwo

10. Ulica

14. Kod pocztowy

15. Poczta

8. Powiat

11. Nr domu

12. Nr lokalu

C. DANE PODATNIKA C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

16. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre

17. Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

li ) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

18. Kraj

21. Gmina

25. Miejscowo

19. Województwo

22. Ulica

26. Kod pocztowy

27. Poczta

20. Powiat

23. Nr domu

24. Nr lokalu

D. O WIADCZENIE I PODPIS MA

ONKA PODATNIKA

ci C.

O wiadczam, e pozostaj we wspólno ci maj tkowej z podatnikiem wymienionym w cz

Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, kto, sk adaj c zeznanie maj ce s u y za dowód w post powaniu s dowym lub innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd , podlega karze pozbawienia wolno ci do lat

3. O wiadczam, e zapozna em si z tre ci art. 233 § 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialno ci karnej za fa szywe zeznania.

28. Imi

30. Data wype nienia o wiadczenia (dzie - miesi c - rok)

└────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┴────┘

29. Nazwisko

31. Podpis ma onka podatnika

-

-

ORD-M

(2)

1/1

Załącznik nr 2

Dziennik Ustaw Nr 293                Lp.                Imi i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub adres siedziby oraz NIP/numer PESEL osoby ubiegaj cej si o wydanie za wiadczenia przekazanej otrzymanej                Numer ewidencyjny za wiadczenia                Tre                informacji                Organ podatkowy, imi i nazwisko oraz stanowisko s u bowe pracownika, któremu informacj przekazano lub od którego j otrzymano                — 17089 — Poz. 1726

---

Załącznik nr 3

Tre Imi i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub adres siedziby oraz NIP/numer PESEL osoby ubiegaj cej si o wydanie za wiadczenia data wydania tre za wiadczenia podpis pracownika prowadz cego rejestr sposób dor czenia

wniosku

Sposób za atwienia

Dziennik Ustaw Nr 293                Lp.                Nr ewidencyjny za wiadczenia                Data wp ywu dania (zgody)                — 17090 —                Odbiór osobisty, odbiór przez pe nomocnika, poczt .                Poz. 1726

---



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17091 —                Poz. 1726

---

Załącznik nr 4

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowo i data)

ZAS-W

1. Nr za wiadczenia

ZA WIADCZENIE O NIEZALEGANIU W PODATKACH LUB STWIERDZAJ CE STAN ZALEG O CI

2. Kolejny nr egz. / ogó em liczba egzemplarzy *)

└────┴────┘ └────┴────┘

/

Podstawa prawna:

Art. 306e ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pó n. zm ).

A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre

4. Nazwa pe na / Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

li ) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

5. Kraj

8. Gmina

12. Miejscowo

6. Województwo

9. Ulica

13. Kod pocztowy

14. Poczta

7. Powiat

10. Nr domu

11. Nr lokalu

I. Za wiadcza si , e nie ujawniono zaleg o ci podatkowych / ujawniono zaleg o ci podatkowe **) wnioskodawcy,

wymienionego w cz ci A, wg stanu na dzie wynosz ogó em

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

. . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z tego, z tytu u . za okres .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w kwocie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr,

z tego, z tytu u . za okres .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w kwocie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr,

z tego, z tytu u . za okres .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w kwocie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr,

z tego, z tytu u . za okres .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w kwocie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr,

II. Za wiadcza si , e: 1), **)

kwota . kwota . kwota . kwota .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z z z z

. . .

gr zosta a odroczona do dnia gr zosta a odroczona do dnia gr zosta a odroczona do dnia gr zosta a odroczona do dnia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

ZAS-W

(2)

1/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17092 —                Poz. 1726

---

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

kwota . kwota . kwota . kwota .

. . . . . . . . . .

z z z z

. . .

gr zosta a roz o ona na . gr zosta a roz o ona na . gr zosta a roz o ona na . gr zosta a roz o ona na .

. . .

rat, z terminem p atno ci ostatniej raty w dniu . rat, z terminem p atno ci ostatniej raty w dniu . rat, z terminem p atno ci ostatniej raty w dniu . rat, z terminem p atno ci ostatniej raty w dniu .

. . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

. . . . . . . . . .

. . .

. . .

. . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

. . . . . . . . . .

. . .

. . .

. . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

. . . . . . . . . .

. . .

. . .

. . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

III. Za wiadcza si , e wobec wnioskodawcy: **)

1. jest prowadzone post powanie egzekucyjne w administracji, równie w zakresie innych ni podatkowe zobowi za wnioskodawcy

1. tak

2. nie

2. jest prowadzone post powanie w sprawach o przest pstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe

1. tak

2. nie

IV. Na podstawie art. 306e § 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8,

poz. 60, z pó n. zm.) informuje si , e jest / nie jest **) prowadzone post powanie maj ce na celu ustalenie lub okre lenie wysoko ci zobowi za wnioskodawcy.

V. Dokonano zap aty op aty skarbowej w wysoko ci .

s ownie:. data wp aty .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urz du gminy (miasta ) **).

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

**)

VI. Nie pobrano op aty skarbowej na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . **)

VII. Nie podlega op acie skarbowej / zwolniono od op aty skarbowej **) na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . **

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz

urz dowa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s u bowego)

*) Wype ni w przypadku wydania za wiadczenia na wi cej ni jednym egzemplarzu druku. **) Niepotrzebne skre li .

1) Je eli zap ata zaleg o ci podatkowej wraz z odsetkami za zw ok zosta a odroczona lub roz o ona na raty, uznaje si , e podatnik, p atnik lub inkasent do dnia up ywu terminów, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, nie posiada zaleg o ci podatkowych (art. 306e § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa).

ZAS-W

(2)

2/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17093 —                Poz. 1726

---

Załącznik nr 5

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowo i data)

ZAS-S

1. Nr za wiadczenia

ZA WIADCZENIE O WYSOKO CI ZOBOWI ZA SPADKODAWCY

Podstawa prawna:

Art. 306f ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja poda kowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pó n. zm.).

A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre

3. Nazwa pe na / Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

li ) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

4. Kraj

7. Gmina

11. Miejscowo

5. Województwo

8. Ulica

12. Kod pocztowy

13. Poczta

6. Powiat

9. Nr domu

10. Nr lokalu

B. DANE SPADKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

14. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre

15. Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

li ) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

16. Kraj

19. Gmina

23. Miejscowo

17. Województwo

20. Ulica

24. Kod pocztowy

25. Poczta

18. Powiat

21. Nr domu

22. Nr lokalu

I. Za wiadcza si , e wed ug stanu na dzie :.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

1. zobowi zania podatkowe spadkodawcy wynosz ogó em s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . . . . .

gr,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

2. zaleg o ci podatkowe, w tym równie zaleg o ci, o których mowa w art. 52 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, wynosz

. . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

ZAS-S

(2)

1/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17094 —                Poz. 1726

---

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

3. odsetki za zw ok od zaleg o ci podatkowych spadkodawcy wynosz s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . . . . . .

gr, ,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. pobrane, a niewp acone podatki z tytu u sprawowanej przez spadkodawc funkcji p atnika lub inkasenta wynosz

. . . . . . . . . . . . . . .

z

. . . . .

gr, s ownie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

5. niezwrócone przez spadkodawc zaliczki na naliczony podatek od towarów i us ug oraz ich oprocentowanie wynosz

. . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

6. op ata prolongacyjna wynosi

. . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

7. koszty post powania podatkowego wynosz

. . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

8. koszty upomnienia i koszty post powania egzekucyjnego prowadzonego wobec spadkodawcy powsta e do dnia otwarcia spadku wynosz

. . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Na podstawie art. 306f § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa za wiadcza si , e w stosunku do

spadkodawcy jest / nie jest *) prowadzone post powanie podatkowe w sprawie okre lenia lub ustalenia wysoko ci zobowi za podatkowych. Przybli ona wysoko zobowi zania na podstawie posiadanych danych co do podstawy opodatkowania wynosi . . . . . . . . . . . . . . . z , s ownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

III. Dokonano zap aty op aty skarbowej w wysoko ci .

s ownie:. data wp aty .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urz du gminy (miasta ) *).

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*)

IV. Nie pobrano op aty skarbowej na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*

V. Nie podlega op acie skarbowej / zwolniono od op aty skarbowej *) na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*

)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz

urz dowa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s u bowego)

*) Niepotrzebne skre li .

ZAS-S

(2)

2/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17095 —                Poz. 1726

---

Załącznik nr 6

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowo i data)

ZAS-Z

1. Nr za wiadczenia

ZA WIADCZENIE O WYSOKO CI ZALEG O CI PODATKOWYCH ZBYWAJ CEGO

Podstawa prawna:

Art. 306g ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja poda kowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pó n. zm.).

A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 (zbywaj cy) nie wype nia si cz

2. Wnioskodawc jest (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. nabywca

3. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre li )

4. Nazwa pe na / Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

2. zbywaj cy

ci B.

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

5. Kraj

8. Gmina

12. Miejscowo

6. Województwo

9. Ulica

13. Kod pocztowy

14. Poczta

7. Powiat

10. Nr domu

11. Nr lokalu

B. DANE ZBYWAJ CEGO B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

15. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre

16. Nazwa pe na / Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

li ) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

17. Kraj

20. Gmina

24. Miejscowo

18. Województwo

21. Ulica

25. Kod pocztowy

26. Poczta

19. Powiat

22. Nr domu

23. Nr lokalu

I.

1)

Za wiadcza si , e na dzie wydania za wiadczenia nie ujawniono nale no ci / ujawniono nast puj ce nale no ci *) zbywaj cego, zwi zane z prowadzon dzia alno ci gospodarcz :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. zaleg o ci podatkowe.

z

. . . .

gr, s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

, gr, ,

2. odsetki za zw ok od zaleg o ci wymienionych w pkt 1 wynosz s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. niezwrócone w terminie zaliczki naliczonego podatku od towarów i us ug oraz ich oprocentowanie wynosz

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1) W przypadku gdy nabywca nie jest ma onkiem lub cz onkiem rodziny zbywaj cego (art. 112 § 4 ustawy - Ordynacja podatkowa).

,

ZAS-Z

(3)

1/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17096 —                Poz. 1726

---

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

4. koszty post powania egzekucyjnego wynosz

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

II.

2)

Za wiadcza si , e na dzie wydania za wiadczenia nie ujawniono nale no ci / ujawniono nast puj ce nale no ci *) zbywaj cego, zwi zane z prowadzon dzia alno ci gospodarcz :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. zaleg o ci podatkowe

z

. . .

gr, s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

2. podatki niepobrane oraz pobrane, a niewp acone z tytu u sprawowanej przez zbywaj cego funkcji p atnika lub inkasenta wynosz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z . . . gr, s ownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

3. odsetki za zw ok od zaleg o ci wymienionych w pkt 1 i 2 wynosz s ownie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, ,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. niezwrócone w terminie zaliczki naliczonego podatku od towarów i us ug oraz ich oprocentowanie wynosz

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

5. koszty post powania egzekucyjnego wynosz

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . .

gr, s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. z

III. Dokonano zap aty op aty skarbowej w wysoko ci . s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*)

IV. Nie pobrano op aty skarbowej na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *

V. Nie podlega op acie skarbowej / zwolniono od op aty skarbowej *) na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz

urz dowa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s u bowego)

*) Niepotrzebne skre li .

2) W przypadku gdy nabywca jest ma onkiem lub cz onkiem rodziny zbywaj cego (art. 112 § 5 ustawy - Ordynacja podatkowa).

ZAS-Z

(3)

2/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17097 —                Poz. 1726

---

Załącznik nr 7

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowo i data)

ZAS-P

1. Nr za wiadczenia

ZA WIADCZENIE O WYSOKO CI ZALEG O CI PODATKOWYCH PODATNIKA

Podstawa prawna:

Art. 306h ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja poda kowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pó n. zm.).

A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre

3. Nazwa pe na / Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

li ) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

4. Kraj

7. Gmina

11. Miejscowo

5. Województwo

8. Ulica

12. Kod pocztowy

13. Poczta

6. Powiat

9. Nr domu

10. Nr lokalu

B. DANE PODATNIKA

* - dotyczy podmiotów nieb d cych osobami fizycznymi

** - dotyczy podmiotów b d cych osobami fizycznymi

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

14. Rodzaj podatnika (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

1. podatnik nieb d cy osob fizyczn

15. Nazwa pe na * / Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia **

2. osoba fizyczna

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

16. Kraj

19. Gmina

23. Miejscowo

17. Województwo

20. Ulica

24. Kod pocztowy

25. Poczta

18. Powiat

21. Nr domu

22. Nr lokalu

ZAS-P

(2)

1/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17098 —                Poz. 1726

---

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

I. Za wiadcza si , e zaleg o ci podatkowe podatnika, wymienionego w cz ci B,

wg stanu na dzie wynosz

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(dzie - miesi c - rok)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . . . . .

gr, s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Dokonano zap aty op aty skarbowej w wysoko ci .

s ownie:. data wp aty .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urz du gminy (miasta) *).

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*)

III. Nie pobrano op aty skarbowej na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *

IV. Nie podlega op acie skarbowej / zwolniono od op aty skarbowej *) na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz

urz dowa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s u bowego)

*) Niepotrzebne skre li .

ZAS-P

(2)

2/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17099 —                Poz. 1726

---

Załącznik nr 8

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowo i data)

ZAS-DF

ZA WIADCZENIE O WYSOKO CI OBROTU W PODATKU OD TOWARÓW I US UG *) ORAZ PODATKU AKCYZOWYM *), A TAK E DOCHODU PODATNIKA W PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH *)

1. Nr za wiadczenia

Podstawa prawna:

Art. 306i ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pó n. zm ).

A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre

3. Nazwisko, pierwsze imi , data urodzenia

li ) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

A.2. ADRES ZAMIESZKANIA

4. Kraj

7. Gmina

11. Miejscowo

5. Województwo

8. Ulica

12. Kod pocztowy

13. Poczta

6. Powiat

9. Nr domu

10. Nr lokalu

I. Za wiadcza si , e wnioskodawca wymieniony w cz ci A jest / nie jest *) podatnikiem podatku dochodowego od

osób fizycznych i jest opodatkowany:

1. na zasadach ogólnych

3. w formie karty podatkowej oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawc

2. w formie rycza tu ewidencjonowanego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dochód przyj ty do podstawy opodatkowania wyniós s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

,

a kwota nale nego podatku wynios a s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz

urz dowa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s u bowego)

*) Niepotrzebne skre li .

ZAS-DF

(2)

1/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17100 —                Poz. 1726

---

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

II. Za wiadcza si , e wnioskodawca wymieniony w cz ci A jest / nie jest *) podatnikiem podatku od towarów i us ug

oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawc

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

obrót przyj ty do podstawy opodatkowania podatkiem od towarów i us ug wyniós s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Za wiadcza si , e wnioskodawca wymieniony w cz ci A jest / nie jest *) podatnikiem podatku akcyzowego

oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawc

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

obrót przyj ty do podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym wyniós s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. Dokonano zap aty op aty skarbowej w wysoko ci .

s ownie:. data wp aty .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urz du gminy (miasta) *).

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*)

V. Nie pobrano op aty skarbowej na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *

VI. Nie podlega op acie skarbowej / zwolniono od op aty skarbowej *) na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz

urz dowa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s u bowego)

*) Niepotrzebne skre li .

ZAS-DF

(2)

2/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17101 —                Poz. 1726

---

Załącznik nr 9

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowo i data)

ZAS-DP

ZA WIADCZENIE O WYSOKO CI OBROTU W PODATKU OD TOWARÓW I US UG *) ORAZ PODATKU AKCYZOWYM *), A TAK E DOCHODU PODATNIKA W PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB PRAWNYCH *)

1. Nr za wiadczenia

Podstawa prawna:

Art. 306i ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pó n. zm.).

A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Identyfikator podatkowy NIP

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

3. Nazwa pe na

A.2. ADRES SIEDZIBY

4. Kraj

7. Gmina

11. Miejscowo

5. Województwo

8. Ulica

12. Kod pocztowy

13. Poczta

6. Powiat

9. Nr domu

10. Nr lokalu

I. Za wiadcza si , e wnioskodawca wymieniony w cz ci A jest / nie jest *) podatnikiem podatku dochodowego od osób

prawnych oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawc dochód przyj ty do podstawy opodatkowania wyniós s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,.

. .

gr,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

,

a kwota podatku nale nego wynios a s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz

urz dowa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s u bowego)

*) Niepotrzebne skre li .

ZAS-DP

(2)

1/2



Dziennik Ustaw Nr 293                — 17102 —                Poz. 1726

---

WYPE NI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

II. Za wiadcza si , e wnioskodawca wymieniony w cz ci A jest / nie jest *) podatnikiem podatku od towarów i us ug

oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawc

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

obrót przyj ty do podstawy opodatkowania podatkiem od towarów i us ug wyniós s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Za wiadcza si , e wnioskodawca wymieniony w cz ci A jest / nie jest *) podatnikiem podatku akcyzowego

oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawc

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

obrót przyj ty do podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym wyniós s ownie:.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. Dokonano zap aty op aty skarbowej w wysoko ci .

s ownie:. data wp aty .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzie - miesi c - rok)

numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urz du gminy (miasta) *).

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*)

V. Nie pobrano op aty skarbowej na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *

VI. Nie podlega op acie skarbowej / zwolniono od op aty skarbowej *) na podstawie .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz

urz dowa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s u bowego)

*) Niepotrzebne skre li .

ZAS-DP

(2)

2/2



Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1726 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1733 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia rodzajów deklaracji, które mogą być składane za pomocą środków komunikacji elektronicznej

• Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1732 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej

• Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1731 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek od środków transportowych

• Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1730 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru zastawów skarbowych oraz Centralnego Rejestru Zastawów Skarbowych

• Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1729 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą

• Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1728 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej

• Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1727 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie wykazów towarów do celów poboru podatku od towarów i usług w imporcie

• Dziennik Ustaw Nr 293, poz. 1725 z 20112011-12-30

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 20 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie obowiązków sprawozdawczych w zakresie obrotu papierami wartościowymi emitowanymi przez Skarb Państwa