Logowanie

Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1769 z 2011

Wyszukiwarka

Tytuł:

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

Status aktu prawnego:Obowiązujący
Data ogłoszenia:2011-12-31
Data wydania:2011-12-27
Data wejscia w życie:2012-01-01
Data obowiązywania:2012-01-01

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1769 z 2011


Dziennik Ustaw Nr 298                — 17387 —                Poz. 1769


1769

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 27 grudnia 2011 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003  r. o  świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §

1. Rozporządzenie określa:

1) sposób i  tryb postępowania w  sprawach o  przyznanie świadczeń rodzinnych;

2) sposób i  tryb postępowania w  sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wypłaty tych świadczeń;

3) sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeń rodzinnych;

4) wzory: a) wniosków o  ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych, b) zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w  art.  27, 30b, 30c i  30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z  2010  r. Nr  51, poz. 307, z późn. zm.3)), c) oświadczeń o  dochodach rodziny, w  tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o  zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne oraz innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, d) wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”.

1)

§ 2.

1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej „wnioskiem o zasiłek rodzinny”, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć odpowiednio:

1) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;

2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument stwierdzający wiek dziecka;

3) orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności — w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;

4) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły — w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

5) zaświadczenie szkoły wyższej albo oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły wyższej — w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o  umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się w szkole wyższej; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

6) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio: a) zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w  roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzory zaświadczenia i  oświadczenia są określone odpowiednio w załącznikach nr 4 i 5 do rozporządzenia, b) oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o  zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w  roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia, c) oświadczenia członków rodziny o  dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w  roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia,

Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i  Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w  Dz. U. z  2006  r. Nr  222, poz.  1630, z  2007  r. Nr 64, poz. 427, Nr 105, poz. 720, Nr 109, poz. 747, Nr 192, poz.  1378 i  Nr  200, poz.  1446, z  2008  r. Nr  70, poz.  416, Nr 138, poz. 872 i 875, Nr 223, poz. 1456 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 97, poz. 800 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 50, poz. 301 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016 i Nr 205, poz. 1212.

3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75, poz. 473, Nr  105, poz.  655, Nr  149, poz.  996, Nr  182, poz.  1228, Nr  219, poz.  1442, Nr  226, poz.  1475 i  1478 i  Nr  257, poz.  1725 i  1726 oraz z  2011  r. Nr  45, poz.  235, Nr  75, poz. 398, Nr 84, poz. 455, Nr 102, poz. 585, Nr 106, poz. 622, Nr 120, poz. 690, Nr 131, poz. 764, Nr 149, poz. 887, Nr 168, poz.  1006, Nr  178, poz.  1059, Nr  197, poz.  1170, Nr  205, poz. 1202 i 1203 i Nr 234, poz. 1391.

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17388 —                Poz. 1769


d) zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w  załączniku nr 8 do rozporządzenia, e) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o  wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w  hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w  roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia, f) umowę dzierżawy — w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w  posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o  ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w  związku z  pobieraniem renty określonej w  przepisach o  wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z  Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, g) umowę zawartą w formie aktu notarialnego — w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną, h) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną, i) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, j) w  przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem: — zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o  całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a  także o  wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub — informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z  wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w  szczególności w  związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą, k) dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,

l) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany — w przypadku uzyskania dochodu w  roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, m) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty — w  przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;

7) akty zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu wyroku zasądzającego alimenty lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów — w przypadku osoby uczącej się;

8) kartę pobytu — w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w  związku z  okolicznością, o  której mowa w  art.  53 ust.  1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w  związku z  uzyskaniem w  Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;

9) odpis prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację albo akt zgonu małżonka lub rodzica dziecka — w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;

10) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka — w  przypadku gdy ojciec jest nieznany;

11) odpis prawomocnego wyroku oddalającego powództwo o ustalenie alimentów;

12) orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z  rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;

13) odpis prawomocnego wyroku sądu rodzinnego stwierdzającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjno-opiekuńczego o  prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;

14) orzeczenie sądu rodzinnego o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;

15) inne dokumenty i  oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego. §

3. Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z  tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza odpowiednio:

1) zaświadczenie pracodawcy albo oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o  co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia;

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17389 —                Poz. 1769


2) zaświadczenie organu emerytalno-rentowego albo oświadczenie, że osoba ubiegająca się jest zgłoszona do ubezpieczeń społecznych — w przypadku gdy osoba podlega obowiązkowi ubezpieczenia społecznego; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia;

3) imienny raport miesięczny osoby ubezpieczonej potwierdzający odprowadzanie składek na ubezpieczenia społeczne, z  miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku o dodatek, w przypadku złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 2;

4) zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o  liczbie dni w  tygodniu, w  których korzysta w  niej z  całodobowej opieki, albo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z  całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia;

5) inne dokumenty i  oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z  tytułu opieki nad dzieckiem w  okresie korzystania z urlopu wychowawczego. §

4. Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza odpowiednio:

1) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie albo oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 14 do rozporządzenia;

3) inne dokumenty i  oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania. § 5.

1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór jest określony w załączniku nr 15 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny;

2) orzeczenie o  niepełnosprawności lub o  stopniu niepełnosprawności — w przypadku innych osób niż wymienione w art. 16 ust. 2 pkt 3 ustawy;

3) inne dokumenty i  oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego. § 6.

1. Postępowanie w  sprawie o  przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór jest określony w  załączniku nr 16 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) orzeczenie o niepełnosprawności lub o znacznym stopniu niepełnosprawności;

2) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne;

3) zaświadczenie albo oświadczenie, o  których mowa w § 3 pkt 4;

4) inne dokumenty i  oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego. § 7.

1. Postępowanie w sprawie o przyznanie dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka dla osoby w  wieku powyżej 50 lat otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór jest określony w załączniku nr 17 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) zaświadczenie terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o  wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;

2) zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o  całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu;

3) inne dokumenty i  oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku, o  którym mowa w ust. 1. § 8.

1. Postępowanie w  sprawie o  przyznanie świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.

2. W  przypadku, o  którym mowa w  ust.  1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o  potwierdzenie, że na daną osobę nie wypłaca się świadczeń rodzinnych. §

9. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych. § 10.

1. Dokumenty, o  których mowa w  § 2—7, z wyjątkiem dokumentów wymienionych w § 2 ust. 2 pkt 4 i 5, 6 lit. a—d i j, § 3 pkt 4 oraz § 6 ust. 2 pkt 3, są składane jako kopie tych dokumentów.

2. Kopie dokumentów niezbędnych do przyznania świadczeń rodzinnych uwierzytelnia organ właściwy prowadzący postępowanie w  sprawie świadczeń rodzinnych, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17390 —                Poz. 1769


§

11. Organ właściwy prowadzący postępowanie w  sprawie świadczeń rodzinnych powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o wstrzymaniu wypłaty tych świadczeń, w przypadku zaistnienia okoliczności, o  których mowa w  art.  28 ustawy. § 12.

1. W przypadku gdy organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o konieczności złożenia w  wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14  dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w  sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.

2. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, ubiegającej się o  świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka, organ właściwy może przeprowadzić wywiad, którego celem jest wyjaśnienie sytuacji rodziny; wzór wywiadu jest określony w załączniku nr 18 do rozporządzenia. § 13.

1. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby.

2. W  przypadku ustalania dochodu z  gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w  posiadaniu rodziny w  roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.

4. W  przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty. § 14.

1. W  przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej świadczenia rodzinne lub ubiegającej się o  świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o  świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w  sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców — właściwej instytucji.

2. Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a  ustalając dochód w  przeliczeniu na osobę w  rodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka.

3. Organ właściwy prowadzący postępowanie w  sprawie świadczeń rodzinnych występuje raz na kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej instytucji w  celu uzyskania informacji o  zaginionym małżonku.

15. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 stycznia 2012 r.4) Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

4)

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w  sprawie sposobu i  trybu postępowania w  sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105, poz. 881 i Nr 116, poz. 976, z 2006 r. Nr 58, poz. 401, z 2007 r. Nr 114, poz. 783 oraz z 2009 r. Nr 108, poz. 910 i Nr 114, poz. 950), które traci moc z  dniem 1 stycznia 2012  r., w  związku z  wejściem w życie ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 205, poz. 1212).

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17391 —                Poz. 1769


Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1769)

Załącznik nr 1

WZÓR

Adres:

1. rodzinnego,

Nazwisko Numer PESEL*) Stan cywilny Miejsce zamieszkania Ulica

*)

Data urodzenia Obywatelstwo Telefon Kod pocztowy Numer domu Numer mieszkania

W przypadku,

2.

Lp. 1 2 3 4 5 6 7

)

i nazwisko

Numer PESEL*)

Siedziba

Data urodzenia

Stan cywilny

W przypadku

eci) urodzenia dziecka ....................................................................., .....................................................................,

.....................................................................,

......................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17392 —                Poz. 1769


opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

.....................................................................,

.....................................................................

samotnego wychowywania dziecka na: .....................................................................,

ci)

.....................................................................

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej na: ....................................................................., .....................................................................

.....................................................................,

.....................................................................

.....................................................................,

.....................................................................

.....................................................................,

.....................................................................

przez: ....................................................................., na rok szkolny ..................../....................

....................................................................., iecka) .....................................................................,

na rok szkolny ..................../....................

na rok szkolny ..................../....................

.....................................................................

na rok szkolny ..................../....................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17393 —                Poz. 1769


na: .....................................................................,

*) **)

na rok szkolny .............../...................... .....................................................................,

*)

oraz rok szkolny

......................../........................

na rok szkolny .............../...................... ....................................................................., (im na rok szkolny .............../...................... .....................................................................,

*) *)

oraz rok szkolny

**)

......................../........................

oraz rok szkolny

**)

......................../........................

na rok szkolny .............../......................

oraz rok szkolny

**)

......................../........................

azdu z miejsca na: .....................................................................,

*) **)

na rok szkolny .............../...................... .....................................................................,

*)

oraz rok szkolny ......................../........................

na rok szkolny .............../...................... .....................................................................,

*)

oraz rok szkolny

**)

......................../........................

na rok szkolny .............../...................... .....................................................................,

*)

oraz rok szkolny

**)

......................../........................

na rok szkolny .............../......................

*) **)

oraz rok szkolny

**)

......................../........................

W

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17394 —                Poz. 1769


3. ego

ka

ka

o

prawnego,

1 2 3 4 5

*)

............................................................................................................................................... *) PESEL ............................................................................................................................................... *) PESEL ............................................................................................................................................... *) PESEL ............................................................................................................................................... *) PESEL ............................................................................................................................................... *) PESEL

4. 4.1

Inne dane

*)

..... gr. 4.2 4.3

*) **) ***)

**) ***)

utrata dochodu . W roku kalen ****) uzyskanie dochodu .

**)

Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. rodzinnych dochodu - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, endium dla bezrobotnych, -

rolnego, ****)

Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: na podstawie u

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17395 —                Poz. 1769


-

rolnego, obkowej. ........................................................

dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

-

e opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, w okresie

*)

w okresie od ................ do

................., mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. .........................................................

*)

w okresie korzystania z urlopu

ia

wychowywania dziecka

-

e samotnego wychowywania dziecka,

*),**)

*),**)

,

,

pow

*),**)

.

.........................................................

*) **)

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17396 —                Poz. 1769


*)

-

w kolejnym roku szkolnym ..................................................................................................... wisko dziecka/dzieci) o tym fakcie

-

.........................................................

*)

nauki w szkole

roku szkolnego

*)

-

w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................

-

o tym fakcie

.........................................................

*)

dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

*)

-

w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................

-

o tym fakcie

......................................................... (data, po

*)

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17397 —                Poz. 1769


1) pozostaj umieszczone w pieczy s nie y

e rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

Niepoinformowanie organ rodzinnych ich zwrotu.

.........................................................

2) -

e nie jestem uprawniona/uprawnion -wychowawczej, eszcie -

utrzymanie, nie jestem uprawniona/uprawniony

-

rodzinnego

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17398 —                Poz. 1769


zaistnienia

Niepoinformowanie organ rodzinnych o zmian

.........................................................

1)

2)

3) 4)

................................................. ................................................. ................................................. .................................................

e jestem

.......................................................... (data, podpis osoby )

Pouczenie

1)

2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3)

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom: a) b) c) wolenia 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 -

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17399 —                Poz. 1769


1)

2) nauki 3)

lub

,

-

ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. -

1) dziecko lub osob

2) pkt 2 ustawy);

3) 3 ustawy);

4) (art. 7 pkt 4 ustawy). w pieczy ku

1)

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3)

4) ia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). ne

t. 27 ust. 3 ustawy).

5 ust. 3 ustawy).

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17400 —                Poz. 1769


wychowawczego

1)

2) podczas jednego porodu; 3)

1)

2) wychowawczego;

3) dz ej, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4) (art. 10 ust. 5 ustawy). przy

1)

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) (art. 11a ust. 1 ustawy). n

e matce lub ojcu,

uguje matce lub ojcu,

1) 2)

pr

z rozpoznania (art. 14 ustawy).

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17401 —                Poz. 1769


1) - w przypadku dziecka lub 2)

ponadgimnazjalnej. ( n ).

1)

2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) -

:

renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, rolnego, Rzeczypospolitej Polskiej,

3) innych rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie rodzinnych konie

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17402 —                Poz. 1769


Załącznik nr 2

WZÓR

w roku szkolnym

...................................................................................................

......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

.........................................

...............................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17403 —                Poz. 1769


Załącznik nr 3

WZÓR

....................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

.........................................

............................................................................................... (podpis osoby

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17404 —                Poz. 1769


Załącznik nr 4

WZÓR

STAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. W ROKU

Nume

DANE PODATNIKA Numer PESEL1)

DAN

2)

Numer PESEL1)

W roku podatkowym ..............................................................................: 3)

1)

2) 3)

..............................................

.................................................................. (podpis, z podaniem imienia,

1)

dowodu

2) 3)

enia oraz bez pomniejszania .

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17405 —                Poz. 1769


Załącznik nr 5

WZÓR

PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17406 —                Poz. 1769


Załącznik nr 6

WZÓR

...........................................................

opodatkowanej w formie:

1.

2.

3. 4.

-

.........................................

................................................................................... (podpis cz

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17407 —                Poz. 1769


Załącznik nr 7

WZÓR

.........................................................

PODATKIEM DOCHODOWYM OD

,

1)

gospodarstwa

rolnego

*)

-

przeliczeniowych ......................);

2)

3)

4) ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................. .

.........................................

................................................................................... (pod

*)

rodze obwieszczenia przez

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17408 —                Poz. 1769


Pouczenie

z 2006 r. Nr 139, poz. 992 w przepisach o zao w -

)):

su powojennego, -

-

e

-1945 iary wojny

z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, ezzwrotnej

-

ania

podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. zm.), wojskowych i jednostek policyjnych ,

-

alimenty na rzecz dzieci, stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17409 —                Poz. 1769


-

kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od

ych przez osoby

specjalnej s -2006, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

- Karta Nauczyciela (Dz. U.

-

renty ok z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach Europejskiego Funduszu Rolnego na , zaliczce alimentacyjnej,

,

199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. cy opodatkowaniu, to m.in.: a) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, b) - Prawo o szkolnictwie , c) z ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. stypendia o charakterze socjalnym, takie jak: tawy, d) okresowe st 2010 r. o sporcie, . awy z dnia 25 czerwca

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17410 —                Poz. 1769


Załącznik nr 8

WZÓR

.........................................................

W ROKU KALENDARZOWYM

.........................................

...................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17411 —                Poz. 1769


Załącznik nr 9

WZÓR

.........................................................

oku kalendarzowym ...................... powierzchnia gospodarstwa rolnego

.........................................

...................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17412 —                Poz. 1769


Załącznik nr 10

WZÓR

.........................................................

URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

wychowawczy przez ....................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... (nazwa i adres pracodawcy) oraz nio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego po

w stosunku pracy w okresie ............ -

.........................................

...................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17413 —                Poz. 1769


Załącznik nr 11

WZÓR

.........................................

................................................................................................

PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17414 —                Poz. 1769


Załącznik nr 12

WZÓR

UMIES -WYCHOWAWCZYM

nie korzystam przez

dni w tygodniu

szkolno-wychowawczym.

.........................................

................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17415 —                Poz. 1769


Załącznik nr 13

WZÓR

.......................................................................................... (

......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

.........................................

................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17416 —                Poz. 1769


Załącznik nr 14

WZÓR

UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

w roku szkolnym ............/............ jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w............................ ......................................................................................................................................................................... ................................................. ....................................................................................................................... (adres)

.........................................

................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17417 —                Poz. 1769


Załącznik nr 15

WZÓR

Adres:

I

: ......................... Obywatelstwo: ............................................................................................................................. Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................. Telefon: ........................................................................................................................................

**)

*)

:

.................................................................................. o)

: *) Data urodzenia: .................................................................... numer PESEL : ................................ Obywatelstwo: ............................................................................................................................ Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................ Telefon: .......................................................................................................................................

*)

***)

**)

***)

opiekunem prawnym.

wychowawczym, schronisku -

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17418 —                Poz. 1769


-

oso

zaistnien

Niepoinformowanie organ rodzinnych o zmi

.........................................................

Do wniosku d

1) ................................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................................

3) ................................................................................................................................................

4) ................................................................................................................................................

.........................................

...................................................................................

Pouczenie

1)

2) osobie niep

3) , na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17419 —                Poz. 1769


1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom: a) b) c)

wustronnych o zabezpieczeniu

na zamieszkanie na czas oznaczony 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 -

pla 153, poz. zabezp (art. 16 ust. 5a ustawy). z

Niepoinformowanie rodzinnych, a w konsekwencji

UWAGA:

, wniosku , , od dnia wydania , prawo do tego

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17420 —                Poz. 1769


(art. 24 ust. 3a ustawy):

1) poprzedniego orzeczenia i

2) pr od dnia wydania orzeczenia.

(art. 24 ust. 4 ustawy).

PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17421 —                Poz. 1769


Załącznik nr 16

WZÓR

Adres:

WNI

Nazwisko Numer PESEL*) Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Ulica Numer domu Telefon Kod pocztowy Numer mieszkania

ustalenie prawa do ...................................................... Data urodzenia ........................................................ numer PESEL ................................................. Obywatelstwo ......................................................... .................. .................................................. Miejsce zamieszkania .................................................................................................................. Telefon .........................................................................................................................................

*) *)

opieki), nie mam ustalone -

rodzinie lub poza ,

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17422 —                Poz. 1769


a) , b) zapewniaj opieki zdrowotnej, ry dzieckiem,

orzeczeniem

-wychowawczym, i nie

zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku

, inaczej.

Niepoinformowanie organ rodzinnych – .........................................................

1)

2)

3) 4)

................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................

.........................................

...................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17423 —                Poz. 1769


Pouczenie wi

1) matce albo ojcu, 2)

- Kodeks rodzinny

3) opiekunowi faktycznemu dziecka -

stopniu zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym mowa (art. 17 ust. 1a

stopniu, a ustawy).

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom: a) b) c)

ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 -

1) oso a) ma ustalone prawo do emerytury przypadku zbiegu prawa do renty rodzinne , b) nie ma ; c)

, renty -rentowego, renty

rodzinie lub poza . 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie

poz

2) a)

;

, b)

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17424 —                Poz. 1769


-wychowawczym, opieki zdrowotnej;

3)

4) dzieckiem; nad dzieckiem

5)

z jne Niepoinformowanie rodzinnych, a w konsekwencji ych

PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17425 —                Poz. 1769


Załącznik nr 17

WZÓR

w sprawi Adres:

ALIMEN

R

I.

Numer PESEL*) Stan cywilny Miejsce zamieszkania

*)

Obywatelstwo Telefon

W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudz

II. ka

1 ............................................................ PESEL*) 2 ............................................................

*)

3 ............................................................

*)

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17426 —                Poz. 1769


4 ............................................................

*)

5 ............................................................ , PESEL*)

*)

III. Inne dane (wy

*)

w roku .......*)

**)

*)

*) **)

rodziny.

IV.

wychowywania dziecka.

Niepoinformowanie organ rodzinnych ...................................... (data,

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17427 —                Poz. 1769


menty:

1)

2)

3)

4) ............................ ............................ ............................ ............................

.........................................

.....................................................................................

Pouczenie 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, p , zwanej dalej samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa w przepisach o pomocy rodzinnego alimen ust. 1 ustawy).

1) egz

2) one (inwalidzkiej, przepisach

1) obywatelom polskim;

2) cudzoziemcom: a) b) c)

ynku) lub renty nego w

zamieszkanie ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. ospolitej Rzeczypospolitej Polskiej -

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17428 —                Poz. 1769


Załącznik nr 18

WZÓR

WYWIAD

................................... 2. Numer PESEL*) ................................................

3. Adres zamieszkania ......................................... ............................

NNE

Lp. Data urodzenia Stan cywilny

*)

W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudz dowodu

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17429 —                Poz. 1769


O

zamieszkiwania)............................................

w jakim zakresie............................................

.................................... w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji ............................................................. ...................................... o

EKUNAMI LUB

.............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

Dziennik Ustaw Nr 298                — 17430 —                Poz. 1769


.............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

...................... przeprowadzono wywiad)

OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

........................ (podpis osoby, wiad)

pobierz plik

Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1769 z 2011 - pozostałe dokumenty:

  • Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1771 z 20112011-12-31

    Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 28 grudnia 2011 r. w sprawie podziemnych składowisk odpadów

  • Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1770 z 20112011-12-31

    Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

  • Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1768 z 20112011-12-31

    Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

  • Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1767 z 20112011-12-31

    Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2011 r. w sprawie szczegółowego sposobu klasyfikacji tytułów dłużnych zaliczanych do państwowego długu publicznego

  • Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1766 z 20112011-12-31

    Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2011 r. w sprawie sprawozdawczości budżetowej w układzie zadaniowym

  • Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1765 z 20112011-12-31

    Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 27 grudnia 2011 r. w sprawie wzorów formularzy zgłoszeń identyfikacyjnych i zgłoszeń aktualizacyjnych

  • Dziennik Ustaw Nr 298, poz. 1764 z 20112011-12-31

    Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie połączenia Instytutu Technologii Elektronowej oraz Ośrodka Badawczo-Rozwojowego PREDOM-OBR

porady prawne online

Informujemy, iż zgodnie z przepisem art. 25 ust. 1 pkt. 1 lit. b ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006 r. Nr 90 poz. 631), dalsze rozpowszechnianie artykułów i porad prawnych publikowanych w niniejszym serwisie jest zabronione.