Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 470 z 2011

Tytuł:	Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2011-04-22
Data wydania:	2011-04-05
Data wejscia w życie:	2011-05-07
Data obowiązywania:	0

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 470 z 2011

Dziennik Ustaw Nr 86                — 5261 —                Poz. 470

---

470

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego Na podstawie art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228) zarządza się, co następuje: §

1. Ustala się wzór:

1) kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia. §

2. Świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego sporządza się na papierze offsetowym w kolorze

1)

jasnozielonym, formatu A4, z tłem rastrowanym i z tekstem o treści „Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego” albo „Służba Kontrwywiadu Wojskowego” — w zależności od organu, który przeprowadził postępowanie bezpieczeństwa przemysłowego. §

3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.1) Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego (Dz. U. Nr 181, poz. 1504 oraz z 2006 r. Nr 92, poz. 640), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228).



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5262 —                Poz. 470

---

Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 kwietnia 2011 r. (poz. 470)

Załącznik nr 1

WZÓR ....................................................................

(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się o świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego)

KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO Dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu bezpieczeństwa przemysłowego będą wykorzystane zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), zwaną dalej „ustawą”, w toku postępowania bezpieczeństwa przemysłowego mającego na celu ocenę zdolności przedsiębiorcy do ochrony informacji niejawnych.

1. Dane identyfikujące przedsiębiorcę: a. Pełna nazwa ............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. b. Nazwa skrócona ..................................................................................................................................................... c. Nazwa używana do celów marketingowych ........................................................................................................ d. Adres siedziby ........................................................................................................................................................

(kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)

..................................................................................................................................................................................

(województwo, powiat, gmina)

..................................................................................................................................................................................

(nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej)

e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) ..................................................................................................... f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................................................................................. g. Forma prawna ........................................................................................................................................................ h. Rejestr lub ewidencja działalności gospodarczej ................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................

(nazwa i siedziba rejestru lub ewidencji)

..................................................................................................................................................................................

(nr rejestru lub ewidencji, data rejestracji)

i. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ........................................................................................................

2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych: a. Wartość kapitału zakładowego .............................................................................................................................. b. Liczba akcji/udziałów .............................................................................................................................................. c. Wartość nominalna akcji/udziału ...........................................................................................................................



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5263 —                Poz. 470

---

d. Struktura kapitału: Imię, nazwisko, nr PESEL i adres zamieszkania właściciela lub pełna nazwa i adres siedziby, numer i siedziba rejestru działalności gospodarczej, dla podmiotów działających wg prawa polskiego także NIP i REGON posiadacza co najmniej 5% akcji/udziałów1

Liczba akcji/ udziałów

% akcji/ udziałów

Stosunek i rodzaj uprzywilejowania akcji/udziałów2

e. Udział co najmniej 5% w kapitale innych podmiotów: Pełna nazwa i adres siedziby, numer i siedziba rejestru działalności gospodarczej, dla podmiotów działających wg prawa polskiego także NIP i REGON % akcji/ udziałów Wartość akcji/udziałów

3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej: a. Wykaz 5 największych umów, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych: Przedmiot umowy Nazwa kontrahenta i adres jego siedziby Wartość umowy Okres realizacji



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5264 —                Poz. 470

---

b. Wykaz 5 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych: Przedmiot umowy Nazwa kontrahenta i adres jego siedziby Wartość umowy Okres realizacji

c. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrotowe3: — ............................................................................................................................................................................ — ............................................................................................................................................................................ — ............................................................................................................................................................................

d. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych):

e. Czy przedsiębiorca ma zaległości w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa:

£

TAK

£

NIE

f. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki (właściwych jednostek) samorządu terytorialnego:

g. Czy przedsiębiorca ma zaległości w wywiązywaniu się z podatków i opłat lokalnych:

£

TAK

£

NIE

h. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki organizacyjnej (właściwych jednostek organizacyjnych) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5265 —                Poz. 470

---

i. Czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne oraz Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych:

£

TAK

£

NIE

j. Czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania ugodowego z wierzycielami:

£

TAK

£

NIE

k. Czy w odniesieniu do przedsiębiorcy prowadzone jest postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe lub wykroczenie skarbowe:

£

TAK

£

NIE

l. Czy wobec przedsiębiorcy prowadzone jest sądowo-komornicze lub administracyjne postępowanie egzekucyjne:

£

TAK

£

NIE

m. Czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie z wniosku o ogłoszenie upadłości:

£

TAK

£

NIE

n. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego):

Nr rachunku bankowego

Nazwa i adres banku



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5266 —                Poz. 470

---

4. Dane o strukturze organizacyjnej: a. Liczba oddziałów ........... b. Podstawowe informacje o oddziałach:

Nazwa oddziału i adres siedziby oddziału

NIP

REGON

5. Dane osób wchodzących w skład organów przedsiębiorcy: zarządzających (np. zarząd, komplementariusz, dyrektor, kierownik, właściciel), kontrolnych (np. rada nadzorcza, rada pracownicza, komisja rewizyjna) i osób działających z ich upoważnienia (np. prokurent, pełnomocnik): Imię i nazwisko PESEL4 Adres zamieszkania Funkcja



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5267 —                Poz. 470

---

6. Dane o systemie ochrony informacji niejawnych: a. Adres lokalizacji systemu (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)

b. Czy przedsiębiorca zorganizował strefy ochronne:

£

TAK

£

NIE

c. Czy przedsiębiorca wprowadził system kontroli wejścia i wyjścia ze stref ochronnych oraz uprawnienia do przebywania w tych strefach:

£

TAK d. Czy przedsiębiorca zorganizował kancelarię tajną:

£

NIE

£

TAK

£

NIE

e. Czy przedsiębiorca posiada komórkę organizacyjną odpowiedzialną za właściwe rejestrowanie, przechowywanie, obieg i wydawanie materiałów niejawnych o klauzuli „poufne”:

£

TAK

£

NIE

f. Czy system ochrony informacji niejawnych jest obsługiwany lub wspomagany przez:

£

TAK

£

NIE

pełną nazwę, adres siedziby, numer telefonu, numer koncesji/zezwolenia, datę wydania koncesji/zezwolenia):

£

TAK

£

NIE

.................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5268 —                Poz. 470

---

g. Czy w pomieszczeniach, w których mają być przechowywane informacje niejawne, zastosowano wyposażenie i urządzenia służące ochronie informacji niejawnych, którym na podstawie odrębnych przepisów przyznano certyfikaty:

£

TAK

£

NIE

h. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie świadectwa akredytacji bezpieczeństwa systemu teleinformatycznego:

£

TAK

£

NIE

£

TAK

£

NIE

£

TAK

7. Wykazy:

£

NIE

a. pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych, w tym poświadczenia uprawniające do dostępu do informacji niejawnych międzynarodowych w rozumieniu art. 11 ust. 2 ustawy: Numer i data wydania zaświadczenia o przeszkoleniu Klauzula, numer z zakresu Data poświadczenia ochrony ważności i organ informacji poświadczenia wydający niejawnych i nazwa organu wydającego zaświadczenie

Imię i nazwisko

PESEL4

Stanowisko lub funkcja



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5269 —                Poz. 470

---

b. pracowników, których ankiety bezpieczeństwa osobowego dołączono do wniosku o przeprowadzenie postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, w celu przeprowadzenia poszerzonych postępowań sprawdzających, to jest5: ds. ochrony informacji niejawnych,

ustawy: Wymagany poziom dostępu do informacji niejawnych (klauzula), w tym informacji niejawnych międzynarodowych

Imię i nazwisko

PESEL4

Stanowisko lub funkcja



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5270 —                Poz. 470

---

c. osób, które ze strony przedsiębiorcy wykonują lub będą wykonywać funkcje związane z ochroną informacji niejawnych, to jest5:

Imię i nazwisko

PESEL4

Funkcja



PODGLĄD CZEŚCI STRONY NIEDOSTĘPNY! ABY ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ STRONY POBIERZ PDF.

Dziennik Ustaw Nr 86                — 5271 —                Poz. 470

---

Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane oraz dane o kolejnych, odrębnych systemach wymienionych w pkt 6 a, w zakresie od pkt 6 b do pkt 6 g, należy wpisać na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu, i dołączyć do dokumentu.

..........................................................................................................................................................................................

(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)

Miejscowość .........................................................................................................................

Data ........................................................................................................................................

1

W przypadku osób fizycznych obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość. 2 Dotyczy akcji/udziałów o szczególnych uprawnieniach określonych w umowie spółki, w szczególności prawa głosu, prawa do dywidendy, sposobu podziału majątku w przypadku likwidacji. 3 Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem, to jest sprawozdaniem finansowym, a jeżeli podlega ono badaniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości, również z dołączoną opinią o badanym sprawozdaniu, a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego innym dokumentem określającym obroty oraz zobowiązania i należności — za okres ostatnich trzech lat obrachunkowych, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy — za ten okres. 4 W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki, obywatelstwo i narodowość oraz adres ostatniego miejsca zamieszkania. 5 W wykazie należy uwzględnić osoby w zależności od wnioskowanego stopnia świadectwa.



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5272 —                Poz. 470

---

Załącznik nr 2

WZÓR ŚWI ADE CT WO BE ZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁ OWEGO PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Nr ……………… Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu przez: …………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że: …………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………………......................................................................................................………………….

(adres siedziby przedsiębiorcy)

………………….....................................................……..

(numer KRS przedsiębiorcy)

………………........….............................................……..

(numer REGON przedsiębiorcy)

posiada pełną* zdolność do ochrony informacji niejawnych …………………………………..............................................................................………………. oznaczonych klauzulą:

(nazwa organizacji międzynarodowej)*

…………..................................................……….. — na okres do: …………..................................................………..

(nazwa klauzuli tajności) (termin ważności)

…………..................................................……….. — na okres do:* …………..................................................………..

(nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)*

…………..................................................……….. — na okres do:* …………..................................................………..

(nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)*

z wyłączeniem możliwości przetwarzania tych informacji we własnych systemach teleinformatycznych/ w użytkowanych obiektach*.

…………………...............................................……..

(miejscowość i data) mp.

…………………...............................................……..

(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

* Niewłaściwe skreślić.



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5273 —                Poz. 470

---

Załącznik nr 3

WZÓR ………………………………………...................................

(oznaczenie organu wydającego decyzję)

DECYZJA Nr ……………. O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu przez: …………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że: …………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………………......................................................................................................………………….

(adres siedziby przedsiębiorcy)

………………….....................................................……..

(numer KRS przedsiębiorcy)

………………........….............................................……..

(numer REGON przedsiębiorcy)

nie posiada zdolności do ochrony informacji niejawnych …………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa organizacji międzynarodowej)*

W związku z powyższym odmawia się wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego. UZA SA D NIENIE

(miejscowość i data)

mp.

(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

Pouczenie: Na decyzję o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia.

* Niewłaściwe skreślić.



Dziennik Ustaw Nr 86                — 5274 —                Poz. 470

---

Załącznik nr 4

WZÓR ………………………………………...................................

(oznaczenie organu wydającego decyzję)

DECYZJA Nr ……….. O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu przez: …………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

sprawdzenia z urzędu/kontroli*, stwierdza się, że przedsiębiorca: …………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………………......................................................................................................………………….

(adres siedziby przedsiębiorcy)

………………….....................................................……..

(numer KRS przedsiębiorcy)

………………........….............................................……..

(numer REGON przedsiębiorcy)

utracił zdolność do ochrony informacji niejawnych …………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa organizacji międzynarodowej)*

W związku z powyższym cofa się świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego nr …………….....…………….. . UZA SA D NIENIE

(miejscowość i data)

mp.

(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

Pouczenie: Na decyzję o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia.

* Niewłaściwe skreślić.



Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 470 z 2011 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 480 z 20112011-04-22

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 kwietnia 2011 r. sygn. akt K 4/09

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 479 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 kwietnia 2011 r. w sprawie wysokości opłaty za czynności związane z wydawaniem zgody na przeprowadzenie badań naukowych i rozwojowych

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 478 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 kwietnia 2011 r. w sprawie prowadzenia nadzoru nad jakością wody w kąpielisku i miejscu wykorzystywanym do kąpieli

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 477 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie szczegółowych kryteriów obiektów unieszkodliwiania odpadów wydobywczych

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 476 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie procesu odzysku R10

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 475 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 marca 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ustroju i organizacji Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego oraz szczegółowych zasad udzielania informacji z Rejestru i udostępniania kopii dokumentów z katalogu

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 474 z 20112011-04-22

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 473 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru formularza do przekazywania informacji dotyczących publicznego transportu zbiorowego

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 472 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 14 kwietnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie udzielania przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości pomocy finansowej niezwiązanej z programami operacyjnymi

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 471 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 kwietnia 2011 r. w sprawie organizacji i trybu działania Rządowego Centrum Bezpieczeństwa

• Dziennik Ustaw Nr 86, poz. 469 z 20112011-04-22

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 4 kwietnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2011