Dziennik Ustaw Poz. 284 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 23 lutego 2012 r. w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o wykonanie orzeczenia dotyczącego grzywny, środków karnych w postaci nawiązki lub świadczenia pieniężnego lub orzeczenia zasądzającego od sprawcy koszty procesu
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-03-16
Data wydania:	2012-02-23
Data wejscia w życie:	2012-03-31
Data obowiązywania:	2012-03-31

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 284 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 16 marca 2012r. Poz. 284

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI zdnia 23 lutego 2012r. wsprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego wrazie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej owykonanie orzeczenia dotyczącego grzywny, środków karnych wpostaci nawiązki lubświadczenia pieniężnego lub orzeczenia zasądzającego od sprawcy koszty procesu Na podstawie art.611fa §7 ustawy zdnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks postępowania karnego (Dz.U. Nr89, poz.555, zpóźn. zm.1)) zarządza się, co następuje: §1. Określa się wzór zaświadczenia stosowanego we współpracy z państwami członkowskimi Unii Europejskiej wzakresie wzajemnego wykonywania orzeczeń dotyczących grzywny, środków karnych wpostaci nawiązki lub świadczenia pieniężnego lub orzeczenia zasądzającego od sprawcy koszty procesu, który stanowi załącznik do rozporządzenia. §2. Traci moc rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości zdnia 18 marca 2009r. wsprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego wrazie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o wykonanie orzeczenia dotyczącego grzywny, środków karnych wpostaci nawiązki lub świadczenia pieniężnego lub też orzeczenia zasądzającego od sprawcy koszty procesu (Dz.U. Nr55, poz.455). §3. Rozporządzenie wchodzi wżycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Sprawiedliwości: wz. S. Chmielewski

1)

Z  miany wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz.U. z1999r. Nr83, poz.931, z2000r. Nr50, poz.580, Nr62, poz.717, Nr73, poz.852 iNr93, poz.1027, z2001r. Nr98, poz.1071 iNr106, poz.1149, z2002r. Nr74, poz.676, z2003r. Nr17, poz.155, Nr111, poz.1061 iNr130, poz.1188, z2004r. Nr51, poz.514, Nr69, poz.626, Nr93, poz.889, Nr240, poz.2405 iNr264, poz.2641, z2005r. Nr10, poz.70, Nr48, poz.461, Nr77, poz.680, Nr96, poz.821, Nr141, poz.1181, Nr143, poz.1203, Nr163, poz.1363, Nr169, poz.1416 iNr178, poz.1479, z2006r. Nr15, poz.118, Nr66, poz.467, Nr95, poz.659, Nr104, poz.708 i711, Nr141, poz.1009 i1013, Nr167, poz.1192 iNr226, poz.1647 i1648, z2007r. Nr20, poz.116, Nr64, poz.432, Nr80, poz.539, Nr89, poz.589, Nr99, poz.664, Nr112, poz.766, Nr123, poz.849 iNr128, poz.903, z2008r. Nr27, poz.162, Nr100, poz.648, Nr107, poz.686, Nr123, poz.802, Nr182, poz.1133, Nr208, poz.1308, Nr214, poz.1344, Nr225, poz.1485, Nr234, poz.1571 iNr237, poz.1651, z2009r. Nr8, poz.39, Nr20, poz.104, Nr28, poz.171, Nr68, poz.585, Nr85, poz.716, Nr127, poz.1051, Nr144, poz.1178, Nr168, poz.1323, Nr178, poz.1375, Nr190, poz.1474 iNr206, poz.1589, z2010r. Nr7, poz.46, Nr98, poz.626, Nr106, poz.669, Nr122, poz.826, Nr125, poz.842, Nr182, poz.1228 iNr197, poz.1307 oraz z2011r. Nr48, poz.245 i246, Nr53, poz.273, Nr112, poz.654, Nr117, poz.678, Nr142, poz.829, Nr191, poz.1135, Nr217, poz.1280, Nr240, poz.1430, 1431 i1438 iNr279, poz.1645.

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 284

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości zdnia 23 lutego 2012r. (poz. 284)

WZÓR ZAŚWIADCZENIE A. Państwo wydające: ................................................................................................................................................................. Państwo wykonujące: ............................................................................................................................................................ B. Organ, który wydał orzeczenie nakładające karę ocharakterze pieniężnym: Nazwa: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Adres: .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Sygnatura akt: ......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Nrtel. (numer kierunkowy kraju istrefy lub miasta): ........................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Nrfaksu (numer kierunkowy kraju istrefy lub miasta): ....................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest dostępny): ............................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Języki, wktórych można porozumiewać się zorganem wydającym: ................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Informacje dotyczące osoby/osób kontaktowych, od których można uzyskać dodatkowe informacje wcelu wykonania orzeczenia lub, wodpowiednich przypadkach, wcelu przekazania państwu wydającemu kwot uzyskanych zegzekucji (nazwisko, tytuł lub stanowisko służbowe, nrtel., nrfaksu oraz, jeżeli jest dostępny, adres poczty elektronicznej): ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ C. Organ właściwy w sprawie wykonania orzeczenia nakładającego karę o charakterze pieniężnym w państwie wydającym (jeżeli jest inny niż organ określony wczęści B): Nazwa: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................

 Dziennik Ustaw –3– Poz. 284

Adres: .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Nrtel. (numer kierunkowy kraju istrefy lub miasta): ........................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Nrfaksu (numer kierunkowy kraju istrefy lub miasta): ....................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest dostępny): ............................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Języki, wktórych można porozumiewać się zorganem właściwym wsprawie wykonania orzeczenia: ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Informacje dotyczące osoby/osób kontaktowych, od których można uzyskać dodatkowe informacje wcelu wykonania orzeczenia lub, wodpowiednich przypadkach, wcelu przekazania państwu wydającemu kwot uzyskanych zegzekucji (nazwisko, tytuł lub stanowisko służbowe, nr tel., nr faksu oraz, jeśli jest dostępny, adres poczty elektronicznej): ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ D. Jeżeli za administracyjne przekazywanie orzeczeń nakładających kary o charakterze pieniężnym w państwie wydającym odpowiedzialny jest organ centralny: Nazwa organu centralnego: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Osoba kontaktowa, jeżeli dotyczy (tytuł lub stanowisko służbowe inazwisko): ............................................................... ................................................................................................................................................................................................ Adres: .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Sygnatura akt: ......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Nrtel. (numer kierunkowy kraju istrefy lub miasta): ......................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Nrfaksu (numer kierunkowy kraju istrefy lub miasta): ....................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest dostępny): ............................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................

 Dziennik Ustaw E. Organ lub organy, zktórymi można się kontaktować (wprzypadku, gdy wypełnione zostały części C i/lub D): Zorganem wymienionym wczęści B można się kontaktować wkwestiach dotyczących: ................................................................................................................................................................................................ Zorganem wymienionym wczęści C można się kontaktować wkwestiach dotyczących: ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Zorganem wymienionym wczęści D można się kontaktować wkwestiach dotyczących: ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ F. Informacje dotyczące osób fizycznych lub prawnych, na które nałożono kary o charakterze pieniężnym:

1. Wprzypadku osoby fizycznej: Nazwisko: .......................................................................................................................................................................... Imię (imiona): .................................................................................................................................................................... Nazwisko rodowe: ............................................................................................................................................................. Pseudonimy (jeżeli dotyczy): ............................................................................................................................................ Płeć: ................................................................................................................................................................................... Obywatelstwo: ................................................................................................................................................................... Numer wsystemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): .............................. Data urodzenia: .................................................................................................................................................................. Miejsce urodzenia: ............................................................................................................................................................. Ostatni znany adres: ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ Język lub języki zrozumiałe dla danej osoby (jeżeli są znane): ........................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ a)  eżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu zuwagi na fakt, że osoba, wstosunku do której wydano J orzeczenie, stale zamieszkuje wtym państwie, należy podać następujące informacje: Miejsce stałego zamieszkania wpaństwie wykonującym: ............................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ –4– Poz. 284

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 284

b)  eżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu zuwagi na fakt, że osoba, wstosunku do której wydaJ no orzeczenie, posiada mienie wtym państwie, należy podać następujące informacje: Opis mienia osoby: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Lokalizacja mienia osoby: ............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ c)  eżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu zuwagi na fakt, że osoba, wstosunku do której wydano J orzeczenie, uzyskuje dochody wtym państwie, należy podać następujące informacje: Opis źródła/źródeł dochodu osoby: ................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Lokalizacja źródła/źródeł dochodu osoby: .................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................

2.  przypadku osoby prawnej: W Nazwa: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ Forma osoby prawnej: ........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Numer rejestrowy (jeżeli jest dostępny)(1): ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Zarejestrowana siedziba (jeżeli takie dane są dostępne)(1): ................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Adres osoby prawnej: ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

 Dziennik Ustaw –6– Poz. 284

a)  eżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu zuwagi na fakt, że osoba prawna, wstosunku do której J wydano orzeczenie, posiada mienie wtym państwie, należy podać następujące informacje: Opis mienia osoby prawnej: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Lokalizacja mienia osoby prawnej: ................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ b)  eżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu zuwagi na fakt, że osoba prawna, wstosunku doktórej J wydano orzeczenie, uzyskuje dochody wtym państwie, należy podać następujące informacje: Opis źródła/źródeł dochodu osoby prawnej: .................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Lokalizacja źródła/źródeł dochodu osoby prawnej: ....................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................

(1)

J  eżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu zuwagi na fakt, że osoba prawna, wstosunku do której wydano orzeczenie, posiada zarejestrowaną siedzibę wtym państwie, należy obowiązkowo wypełnić rubryki „numer rejestrowy” i„zarejestrowana siedziba”.

G. Orzeczenie nakładające karę ocharakterze pieniężnym:

1. Charakter orzeczenia nakładającego karę ocharakterze pieniężnym (zaznaczyć odpowiednie pole): □ i)  rzeczenie sądu państwa wydającego wodniesieniu do przestępstwa lub wykroczenia zgodnie zprawem państwa O wydającego. □ ii)  rzeczenie organu państwa wydającego innego niż sąd wodniesieniu do przestępstwa lub wykroczenia zgodnie O zprawem państwa wydającego. Niniejszym potwierdza się, że danej osobie zapewniono możliwość skierowania sprawy do rozstrzygnięcia przez sąd właściwy także wsprawach karnych. □ iii)  rzeczenie organu państwa wydającego innego niż sąd wodniesieniu do czynów podlegających karze zgodnie O z prawem państwa wydającego jako naruszenie przepisów. Niniejszym potwierdza się, że danej osobie zapewniono możliwość skierowania sprawy do rozstrzygnięcia przez sąd właściwy także wsprawach karnych. □ iv)  rzeczenie sądu właściwego także wsprawach karnych, które dotyczy orzeczenia, októrym mowa wpktiii. O Orzeczenie wydano dnia (data): ............................................................................................................................... Orzeczenie stało się prawomocne dnia (data): ......................................................................................................... Sygnatura orzeczenia (jeżeli jest dostępna): .............................................................................................................

 Dziennik Ustaw –7– Poz. 284

Kara ocharakterze pieniężnym stanowi zobowiązanie do zapłaty (zaznaczyć odpowiednie pole(-a) iwpisać kwotę(-y) ze wskazaniem waluty): □  kreślonej w orzeczeniu kwoty pieniężnej w związku z popełnieniem przestępstwa lub wykroczenia. o Kwota: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ □  adośćuczynienia zasądzonego wtym samym orzeczeniu na rzecz pokrzywdzonych, jeżeli pokrzywdzony nie może z wramach tego postępowania zgłaszać roszczeń cywilnoprawnych, asąd działa wramach wykonywania swojej właściwości wsprawach karnych. Kwota: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ □  woty pieniężnej na poczet kosztów postępowania sądowego lub administracyjnego prowadzącego do wydania k orzeczenia. Kwota: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ □  woty pieniężnej na rzecz funduszu publicznego lub organizacji pomocy ofiarom zasądzonej wtym samym orzeczeniu. k Kwota: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ Łączna kwota kary ocharakterze pieniężnym ze wskazaniem waluty: ............................................................................. ............................................................................................................................................................................................

2. Streszczenie stanu faktycznego iopis okoliczności, wjakich przestępstwo (przestępstwa) lub wykroczenie (wykroczenia)  zostały popełnione, zuwzględnieniem czasu imiejsca: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Rodzaj ikwalifikacja prawna przestępstwa (przestępstw) lub wykroczenia (wykroczeń) imający zastosowanie przepis ustawowy, na którego podstawie wydano orzeczenie: ...................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................

3.  aznaczając odpowiednie pole(-la), należy potwierdzić zakres, wjakim przestępstwo (przestępstwa) lub wykroczenie Z (wykroczenia) określone wpkt2 powyżej stanowią jedno lub kilka następujących przestępstw lub wykroczeń: □ fałszowanie dokumentów oraz obrót sfałszowanymi dokumentami;

 Dziennik Ustaw □ fałszowanie pieniędzy, wtym waluty euro; □ fałszowanie środków płatniczych innych niż pieniądze; □ groźby iakty przemocy wobec osób, wtym agresywne zachowanie podczas imprez sportowych; □ handel ludźmi; □ kradzież; □ łapownictwo lub płatna protekcja; □  adużycia finansowe, w tym na szkodę interesów finansowych Unii Europejskiej wrozumieniu Konwencji zdnia n 26lipca 1995r. wsprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich; □ naruszenia praw własności intelektualnej; □  aruszenie przepisów ruchu drogowego, w tym łamanie przepisów dotyczących czasu prowadzenia pojazdu n iokresów odpoczynku oraz przepisów dotyczących towarów niebezpiecznych; □  ielegalne wytwarzanie, przetwarzanie, przemyt środków odurzających, prekursorów, środków zastępczych lub n substancji psychotropowych lub obrót nimi; □ nielegalny obrót bronią, amunicją lub materiałami wybuchowymi; □ nielegalny obrót dobrami kultury, wtym antykami idziełami sztuki; □ nielegalny obrót hormonami lub innymi podobnymi substancjami; □ nielegalny obrót materiałami jądrowymi lub radioaktywnymi; □ nielegalny obrót organami itkankami ludzkimi; □ obrót kradzionymi pojazdami mechanicznymi; □ oszustwo; □ podpalenie; □ podrabianie wyrobów oraz obrót podrobionymi wyrobami; □ porwanie statku powietrznego lub wodnego; □ przemyt towarów; □ przestępstwa należące do właściwości Międzynarodowego Trybunału Karnego; □  rzestępstwa lub wykroczenia określone przez państwo wydające w celu wykonania zobowiązań wynikających p z aktów prawnych przyjętych przez właściwe instytucje Unii Europejskiej do ustanowienia sankcji w prawie wewnętrznym państw członkowskich w granicach, w jakich zobowiązanie zostało określone wtych aktach. –8– Poz. 284

Jeżeli zaznaczono to pole, należy podać dokładne brzmienie przepisu aktu prawnego przyjętego przez właściwą instytucję Unii Europejskiej dotyczącego danego przestępstwa lub wykroczenia: ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ □ przestępstwo ocharakterze terrorystycznym; □  rzestępstwo popełnione z powodów narodowościowych, etnicznych, rasowych, wyznaniowych albo ze względu p nabezwyznaniowość;

 Dziennik Ustaw –9– Poz. 284

□  rzestępstwo przeciwko ochronie danych gromadzonych, przechowywanych, przetwarzanych lub przekazywanych p wsystemie informatycznym; □  rzestępstwo przeciwko środowisku naturalnemu, wtym nielegalny obrót zagrożonymi gatunkami zwierząt iroślin p oraz ich odmianami; □ przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności na szkodę małoletniego; □ rozbój zużyciem broni palnej lub groźby jej użycia; □ sabotaż; □ szkody wynikające zprzestępstwa; □  dział w zorganizowanej grupie przestępczej albo związku mających na celu popełnianie przestępstw; u □ udzielanie pomocy wnielegalnym przekroczeniu granicy lub nielegalnym pobycie; □  prowadzenie człowieka dla okupu, bezprawne pozbawienie człowieka wolności i wzięcie lub przetrzymanie u zakładnika; □  prowadzanie do obrotu finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych lub nieujawnionych źródeł; w □ wymuszenie rozbójnicze zużyciem broni palnej lub groźby jej użycia; □ zabójstwo lub spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu; □ zgwałcenie.

4.  zakresie, wjakim pkt3 nie obejmuje przestępstw (przestępstwa) lub wykroczeń (wykroczenia) określonych wpkt2 W powyżej, należy przedstawić pełny opis danego przestępstwa (przestępstw) lub wykroczenia (wykroczeń): ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ H. Status orzeczenia nakładającego karę ocharakterze pieniężnym

1. Należy potwierdzić, że: □ a)  rzeczenie jest prawomocne; o □ b)  godnie z wiedzą organu wydającego zaświadczenie w odniesieniu do tych samych czynów w państwie z wykonującym nie zostało wydane orzeczenie w stosunku do tej samej osoby oraz że żadne takie orzeczenie wydane winnym państwie niż państwo wydające lub wykonujące nie zostało wykonane.

 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 284

2. Należy wskazać, czy sprawa podlegała procedurze pisemnej: □ a)  ie podlegała; n □ b) ak, podlegała. Potwierdza się, że dana osoba została poinformowana, zgodnie z prawem państwa wydającego t osobiście lub za pośrednictwem przedstawiciela ustanowionego zgodnie zprzepisami krajowymi, oswoim prawie do kwestionowania słuszności zarzutów oraz oograniczeniach czasowych takiego środka prawnego.

3. Proszę wskazać, czy dana osoba stawiła się osobiście na rozprawie, wwyniku której wydano orzeczenie: □ a) tak, osoba ta stawiła się osobiście na rozprawie, wwyniku której wydano orzeczenie; □ b) nie, osoba ta nie stawiła się osobiście na rozprawie, wwyniku której wydano orzeczenie. Jeżeli zaznaczono odpowiedź wskazaną wlit.b, proszę wskazać, która zponiższych okoliczności zachodzi: □ 3.1a.  soba ta została wezwana osobiście wdniu ............................................ (dzień/miesiąc/rok) itym samym była o poinformowana o wyznaczonym terminie i miejscu rozprawy, w której wyniku wydano to orzeczenie, oraz została poinformowana, że orzeczenie może zostać wydane, jeżeli nie stawi się na rozprawie; LUB □ 3.1b.  soba ta nie została wezwana osobiście, lecz inną drogą rzeczywiście otrzymała urzędową informację o o wyznaczonym terminie i miejscu rozprawy, w wyniku której wydano orzeczenie, w sposób jednoznacznie pozwalający stwierdzić, że wiedziała ona owyznaczonej rozprawie, oraz została poinformowana, że orzeczenie może zostać wydane, jeżeli nie stawi się na rozprawie; LUB □ 3.1c.  iedząc o wyznaczonej rozprawie, osoba ta udzieliła pełnomocnictwa obrońcy, który został wyznaczony przez w nią lub przez państwo do tego, aby ją bronić na rozprawie, iobrońca ten faktycznie bronił ją na rozprawie; LUB □ 3.1d.  sobie tej doręczono orzeczenie wdniu ............................................ (dzień/miesiąc/rok) iwyraźnie pouczono ją o oprawie do ponownego rozpoznania sprawy lub do złożenia odwołania, wktórych to procedurach osoba ta ma prawo uczestniczyć i które pozwalają na ponowne rozpoznanie sprawy pod względem merytorycznym i z uwzględnieniem nowych dowodów oraz które mogą prowadzić do uchylenia lub zmiany pierwotnego orzeczenia, ORAZ □ osoba ta wyraźnie oświadczyła, że nie kwestionuje orzeczenia; LUB □ osoba ta wustawowym terminie nie wystąpiła oponowne rozpoznanie sprawy ani nie złożyła odwołania; LUB □ 3.1e.  soba ta, po otrzymaniu wyraźnej informacji o postępowaniu i o możliwości osobistego stawienia się na o rozprawie, wyraźnie oświadczyła, że nie zamierza korzystać z prawa do ustnego przesłuchania, i wyraźnie oświadczyła, że nie kwestionuje sprawy.

4.  eżeli zaznaczono odpowiedź wskazaną wpkt3.1b, 3.1c lub 3.1d powyżej, proszę wskazać, wjaki sposób odnośny J warunek został spełniony: ................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................

5. Częściowa zapłata kary Jeżeli jakakolwiek część kary została już zapłacona wpaństwie wydającym lub, według wiedzy organu wydającego zaświadczenie, winnym państwie, należy wskazać kwotę, która została zapłacona: ....................................................... ............................................................................................................................................................................................

 Dziennik Ustaw I. Kary zastępcze, wtym pozbawienie wolności

1.  ależy określić, czy państwo wydające zezwala na zastosowanie przez państwo wykonujące kar zastępczych N wprzypadku, gdy nie jest możliwe wykonanie orzeczenia nakładającego karę wcałości lub wczęści: □ tak □ nie

2. Jeżeli tak, należy określić, jakie rodzaje kar mogą być zastosowane (charakter, maksymalny wymiar kary): □ Pozbawienie wolności. Maksymalny wymiar: ............................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ □ Praca społecznie użyteczna (lub odpowiednik). Maksymalny wymiar: ........................................................................ ........................................................................................................................................................................................ □ Inne rodzaje kar. Opis: ................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ – 11 – Poz. 284

J. Inne okoliczności istotne dla sprawy (informacje nieobowiązkowe): ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................

 Dziennik Ustaw K. Tekst orzeczenia nakładającego karę ocharakterze pieniężnym został załączony do zaświadczenia. Podpis organu wydającego zaświadczenie oraz/lub osoby lub osób działających w jego imieniu potwierdzający prawdziwość zawartych wnim danych: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Nazwisko iimię: ..................................................................................................................................................................... Zajmowane stanowisko (tytuł lub stanowisko służbowe): .................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ Data: ...................................................................................................................................................................................... – 12 – Poz. 284

Pieczęć urzędowa (jeżeli jest dostępna)



Dziennik Ustaw Poz. 284 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych