Dziennik Ustaw Poz. 712 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Pracy I Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-06-22
Data wydania:	2012-06-08
Data wejscia w życie:	2012-07-07
Data obowiązywania:	2012-07-07

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 712 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 22 czerwca 2012 r. Poz. 712

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

1) z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §

1. Rozporządzenie określa:

1) sposób przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego, zwanego dalej „wywiadem”;

2) wzór kwestionariusza wywiadu;

3) wzór oświadczenia o stanie majątkowym;

4) wzór legitymacji pracownika socjalnego. § 2.

1. Wywiad przeprowadza się w terminie 14 dni roboczych od dnia powzięcia wiadomości o konieczności jego przeprowadzenia.

2. W sprawach niecierpiących zwłoki, wymagających pilnej interwencji pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie, wywiad przeprowadza się niezwłocznie, nie później niż w terminie 2 dni roboczych od dnia powzięcia wiadomości o potrzebie przyznania świadczenia z pomocy społecznej, zwanego dalej „świadczeniem”.

3. Wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania osoby lub rodziny albo w miejscu ich pobytu, w dniach roboczych, w godzinach pracy ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie albo w innym terminie uzgodnionym z osobą lub rodziną, za zgodą kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

4. Pracownik socjalny, przeprowadzając wywiad, bierze pod uwagę indywidualne cechy, sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby samotnie gospodarującej lub osób w rodzinie, mogące mieć wpływ na rodzaj i zakres przyznawanej im pomocy.

5. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu pracownik socjalny dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy.

6. Wzór kwestionariusza wywiadu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 202, poz. 1551, Nr 219, poz. 1706 i Nr 221, poz. 1738, z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 40, poz. 229, Nr 81, poz. 527, Nr 125, poz. 842 i Nr 217, poz. 1427, z 2011 r. Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622 i Nr 149, poz. 887 oraz z 2012 r. poz. 579.

1)

Dziennik Ustaw

–2–

Poz. 712

§

3. Pracownik socjalny informuje osobę lub rodzinę o obowiązkach określonych w art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zwanej dalej „ustawą”. §

4. W przypadku gdy o przyznanie świadczenia ubiega się osoba, do której mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375), i nie można, ze względu na stan jej zdrowia, uzyskać podczas wywiadu wymaganych informacji lub dokumentów, o których mowa w art. 107 ust. 5b ustawy, pracownik socjalny odnotowuje ten fakt w kwestionariuszu wywiadu. §

5. W przypadku gdy osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia przebywa w podmiocie leczniczym, w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092), kierownik ośrodka pomocy społecznej, zwany dalej „kierownikiem ośrodka”, zwraca się do kierownika podmiotu leczniczego o przeprowadzenie wywiadu przez pracownika socjalnego zatrudnionego w tym podmiocie albo o umożliwienie przeprowadzenia wywiadu przez pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej. §

6. W przypadku gdy osoba, o której mowa w art. 103 ustawy, ma miejsce zamieszkania w innej gminie niż osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia, kierownik ośrodka może zwrócić się o przeprowadzenie wywiadu do kierownika ośrodka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby, o której mowa w art. 103 ustawy. §

7. W przypadku gdy osoba, u której ma być przeprowadzona część IV wywiadu (aktualizacja wywiadu), przebywa w domu pomocy społecznej, wywiad może przeprowadzić pracownik socjalny tego domu. §

8. W przypadku ustalania sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób lub rodzin, poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej bądź zdarzenia losowego, pracownik socjalny przeprowadzający wywiad wypełnia część VII kwestionariusza wywiadu. §

9. W przypadku osób i rodzin, o których mowa w § 8, których dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej uległy zniszczeniu, pracownik socjalny przeprowadzający wywiad ustala niezbędne informacje na podstawie oświadczenia tych osób. § 10.

1. W aktach sprawy zamiast oryginałów można pozostawić kopie dokumentów, o których mowa w art. 107 ust. 5b ustawy, poświadczonych za zgodność z oryginałem przez pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, mogą być składane również w wersji elektronicznej. §

11. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. § 12.

1. Pracownik socjalny przeprowadzający wywiad okazuje legitymację pracownika socjalnego.

2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. §

13. Druki kwestionariusza wywiadu sporządzone według wzoru określonego na podstawie dotychczasowych przepisów mogą być stosowane do czasu wyczerpania nakładu, nie dłużej jednak niż do dnia 30 czerwca 2013 r. §

14. Legitymacja pracownika socjalnego wydana przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowuje ważność do dnia upływu jej ważności. §

15. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3) Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

3)

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz. 138), które traci moc z dniem 2 lipca 2012 r. na podstawie art. 93 ust. 1 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczaniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 106, poz. 622, Nr 131, poz. 764, Nr 133, poz. 767 i Nr 187, poz. 1110).

Dziennik Ustaw

–3–

Poz. 712

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. (poz. 712)

Załącznik nr 1

pieczęć ośrodka pomocy społecznej lub przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego

S

WZÓR

CZĘŚĆ I DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE 1 2 4 5 7 Imię Nazwisko Obywatelstwo Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Adres zamieszkania* kod pocztowy: ulica: telefon: symbol terytorialny: Adres pobytu czasowego 8 Przyczyny wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy albo udzielenia pomocy z urzędu: ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi

9) potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności

1)

2)

3)

4)

5) 6)

7)

8) zameldowanie:

1) tak

2) nie 6 Nr PESEL: 3 Imiona rodziców

KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

miejscowość: nr domu: telefon najbliższej rodziny: nr mieszkania:

9

10) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego: a) rodzina niepełna, b) rodzina wielodzietna

11) trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą

12) trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego

13) alkoholizm lub narkomania

14) sytuacja kryzysowa

15) klęska ekologiczna Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy

1) tak społecznej

2) nie Data pierwszego zgłoszenia Data ostatnio udzielonej pomocy miesiąc miesiąc

1) rodziny

2) osób obcych

3) organizacji samopomocowych, pozarządowych

4) kościołów lub związków wyznaniowych

5) innych instytucji rok rok

1) pomoc pieniężna

2) pomoc w naturze

3) pomoc usługowa

10

Czy osoba/rodzina korzystała lub korzysta z pomocy innych osób lub pomocy instytucji

* W przypadku bezdomnego – ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w razie braku możliwości ustalenia – ostatni możliwy do potwierdzenia adres).

1

Dziennik Ustaw

–4–

Poz. 712

11. Informacje o członkach rodziny

1 Lp. 2 Imię i nazwisko 3 Data urodzenia dzień mies. rok Płeć Nr PESEL 4 5 6 Stan cywilny 7 Stopień pokrewieństwa

1*

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. U wa g a :

1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy odznaczyć poziomą kreską.

2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie należy dołączyć dodatkowe strony.

2

Dziennik Ustaw

–5–

Poz. 712

8

9

10

11

12

13

Lp.

Wykształcenie, wykonywany zawód

Miejsce pracy lub nauki (szkoła, przedszkole)

Pozycja na rynku pracy

Sytuacja zdrowotna

Źródło dochodu (utrzymania) rodzaj wysokość

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

3

Dziennik Ustaw

–6–

Poz. 712

12

Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa oraz adresy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy:

13 14

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Stałe, miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie: w tym: czynsz energia elektryczna gaz alimenty opłaty za dom pomocy społecznej opłaty za szkołę/bursę/internat opłaty za przedszkole opłaty rodziców/opiekunów prawnych za pobyt dziecka w placówce dziennej lub całodobowej opłaty rodziców za pobyt dziecka w pieczy zastępczej wydatki na leki i leczenie inne – jakie zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł

15

Alimenty świadczone przez osobę, z którą jest przeprowadzany wywiad, lub innych członków rodziny: Kto Na czyją rzecz

Wysokość Wysokość zaległych alimentów

zł

1) dobrowolne

2) na podstawie orzeczenia sądu zł

4

Dziennik Ustaw

–7–

Poz. 712

II. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY

1 2 Główny lokator lub właściciel mieszkania, domu (imię i nazwisko, adres) Mieszkanie:

1)

2)

3)

4)

5) 6)

7) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego własność lokalu/domu komunalne/kwaterunkowe mieszkanie wynajęte mieszkanie chronione prawo do domu jednorodzinnego/jego części w spółdzielni mieszkaniowej

8) hotel

9) barak

10) brak mieszkania

11) inne (jakie) 4 6 Oddzielna kuchnia: Winda: woda ciepła:

1)

2)

3) 4)

1)

2) 3)

1) 2)

1)

2) tak nie tak nie

3 5 7

Liczba izb Piętro Wyposażenie mieszkania w instalacje: woda zimna:

1) w mieszkaniu

2) poza mieszkaniem

3) poza budynkiem

4) brak wody łazienka:

1) w mieszkaniu

2) poza mieszkaniem

3) brak łazienki ogrzewanie:

WC:

1)

2)

3)

4) 5)

gaz: 8 9 Stan utrzymania mieszkania:

1) tak

2) nie

piece węglowe ogrzewanie centralne ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne brak ogrzewania telefon:

1) tak

2) nie

1)

2) 3)

1) 2)

w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem brak wody w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem

Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego*: Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje:

czyste, zadbane brudne, zaniedbane zdewastowane tak nie

10 11 12

Liczba miejsc do spania Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej: Czy osoba niepełnosprawna posiada osobny pokój samodzielne łóżko

1) 2)

1) 2)

1)

2) tak nie tak nie tak nie

* Tj. sprzęt niezbędny danej osobie lub rodzinie do prowadzenia, w miarę możliwości, samodzielnego gospodarstwa domowego.

5

Dziennik Ustaw

–8–

Poz. 712

III. SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

1 Kto z członków rodziny i dlaczego, mimo wspólnego zamieszkiwania, prowadzi oddzielne gospodarstwo domowe

2 3

Czy w rodzinie występują konflikty:

1) tak

2) nie Przyczyny konfliktów:

Kogo dotyczą:

Czy były podejmowane próby rozwiązania konfliktów: Możliwości rozwiązania konfliktów: 4 Czy występują problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi Jakie

1) tak

2) nie

Jeżeli tak, to czy były lub są podejmowane próby ich rozwiązania. Jakie

Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora 5 Czy w rodzinie występuje przemoc Przeciwko komu jest skierowana

1) tak

2) nie

1) tak

2) nie

Kto jest sprawcą przemocy

Jakie podjęto działania (Czy wszczęto procedurę „Niebieskiej Karty” Czy powołano w tej sprawie zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą)

Efekt podjętych działań:

6

Dziennik Ustaw

6

–9–

Poz. 712

Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska

Możliwość uzyskania wsparcia ze strony środowiska

7

Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z krewnymi zamieszkałymi oddzielnie: Jeżeli tak, to z kim

1) tak

2) nie

Jak często:

Jeżeli nie, to dlaczego

1)

2)

3)

4) 5)

bardzo często często regularnie nieregularnie sporadycznie

8

Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej, przebywa lub przebywał w zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, specjalnym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii lub innej placówce systemu oświaty Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju

1) tak

2) nie

placówki________________________________________________________________________________ Adres: ___________________________________________________________________________________ Czas pobytu i data zakończenia pobytu: ________________________________________________________ 9 Czy ktoś z członków rodziny przebywa lub przebywał w zakładzie karnym:

1) tak

2) nie Adres: ___________________________________________________________________________________

Czas pobytu i data zakończenia pobytu: ________________________________________________________ Jeżeli przebywa, to czy jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie: wysokość jak często

1) tak

2) nie

7

Dziennik Ustaw

– 10 –

Poz. 712

IV. SYTUACJA ZAWODOWA

A. Sytuacja osoby bezrobotnej 1

Imię i nazwisko

Zarejestrowany(na) w urzędzie pracy

1) tak

2) nie

2

3

4

5

Pobiera zasiłek lub inne świadczenie

1) tak

2) nie rodzaj i wysokość zasiłku lub innego świadczenia

Brak prawa do zasiłku lub Utracił(a) prawo do zasiłku innego lub innego świadczenia świadczenia

1) tak

2) nie od kiedy mies. rok

1) tak

2) nie

6

7

8

od kiedy mies. rok

B. Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe mogące być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac)

8

Dziennik Ustaw

– 11 –

Poz. 712

V. SYTUACJA ZDROWOTNA

A. Sytuacja zdrowotna rodziny 1 Liczba osób długotrwale chorych

Rodzaje schorzeń

w tym:

dzieci

2

Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę

3 4

Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu Czy osoba/rodzina posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych Jeżeli nie, to dlaczego

1) tak

2) nie

1) tak

2) nie

5

Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon):

9

Dziennik Ustaw

B. Sytuacja osób niepełnosprawnych 1 3 Wynik orzeczenia 4 5 6 Termin kolejnego badania wskazania do pracy brak wskazań Ograniczenia funkcjonalne 7 8 9

2

Imię i nazwisko mies. rok stopień niepełnosprawności

Rodzaj dysfunkcji

1) tak

2) nie mies. rok

Ustalona grupa Orzeczenie powiatowego inwalidzka, zespołu ds. orzekania stopień niepełnoo niepełnosprawności sprawności, niezdolność do samodzielnej data egzystencji lub niezdolność do numer pracy

– 12 –

10

Poz. 712

Dziennik Ustaw

– 13 –

Poz. 712

1 Która z osób niepełnosprawnych wymieniona w części B wymaga:

1) skierowania do ośrodka wsparcia (rodzaj)

2) skierowania do mieszkania chronionego

3) usług opiekuńczych (zakres) ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................

2 Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia w domu pomocy społecznej:

1) tak

2) nie 3 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego

4 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego

5 Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie:

1 Która z osób wymienionych w części B jest ubezwłasnowolniona:

1) częściowo

2) całkowicie 2 Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon):

11

Dziennik Ustaw

C. Sytuacja osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków 1 2 3 Czy podjęto leczenie odwykowe Jeżeli nie, to dlaczego Uwagi mies.

1) tak

2) nie

1) tak

2) nie rok 4 Kiedy podjęto leczenie 5 6 7

Imię i nazwisko

Rodzaj i stopień uzależnienia

Czy osoba uzależniona wyraża zgodę na podjęcie leczenia

– 14 –

Poz. 712

12

Dziennik Ustaw

– 15 –

Poz. 712

VI. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

Data zgłoszenia: Data przeprowadzenia wywiadu: Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad:

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. ________________________________________ Informacja o zgłaszającym problem*: 1 Z urzędu – zgłoszenie:

1) pracownika socjalnego,

2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon) Na wniosek:

1) osoby obcej,

2) członka rodziny

Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa z osobą potrzebującą pomocy.**

* W przypadku gdy problem zgłasza osoba zainteresowana, nie wypełnia się. ** Wypełnia się za zgodą osoby zgłaszającej.

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

2

13

Dziennik Ustaw

– 16 –

Poz. 712

VII. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

________________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

14

Dziennik Ustaw

– 17 –

Poz. 712

VIII. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

1 2 3 4 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Dochód na osobę w rodzinie Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania

świadczenia pieniężne

świadczenia niepieniężne

świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

praca socjalna

________________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość ____________________________________ Data _____________________________________________

15

Dziennik Ustaw

– 18 –

Poz. 712

IX. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ

Data _____________________________

__________________________________

(podpis i pieczęć kierownika)

16

Dziennik Ustaw

OBJAŚNIENIA:

– 19 –

Poz. 712

1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu.

2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I kwestionariusza wywiadu.

3. W przypadku osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu.

4. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu.

5. W przypadku osoby lub rodziny korzystających ze stałych form pomocy aktualizację wywiadu sporządza się nie rzadziej niż co 6 miesięcy, pomimo braku zmiany danych, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu.

6. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu.

7. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część V kwestionariusza wywiadu.

8. W przypadku gdy cudzoziemiec ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu.

17

Dziennik Ustaw

pieczęć ośrodka pomocy społecznej

– 20 –

Poz. 712

CZĘŚĆ II

DOTYCZY OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 2 3 4 5 Imię Nazwisko Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: ulica: telefon: symbol terytorialny: miejscowość: nr domu: nr mieszkania:

6

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

7 8

Dochód na osobę w rodzinie Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

Obciążenia finansowe rodziny (stałe − np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę; okresowe – np. spłata zadłużenia; jednorazowe – np. remont mieszkania) 10 Dane osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia (imię, nazwisko, adres zamieszkania):

9

1

Dziennik Ustaw

– 21 –

Poz. 712

II. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY I INNYCH OSOBACH WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH 1 Lp. 2 Imię i nazwisko 3 Data urodzenia dzień mies. rok 4 Płeć 5 Stan cywilny 6 Stopień pokrewieństwa** 7 Nr PESEL 8 Miejsce pracy lub nauki (szkoła, przedszkole) 9 10

Źródło dochodu (utrzymania) rodzaj wysokość

1*

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. ** W stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad. U wa g a: Oddzielne gospodarstwo domowe należy odznaczyć poziomą kreską.

2

Dziennik Ustaw

– 22 –

Poz. 712

III. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE/RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA 1 Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia

2

Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia

3

Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy

_____________________________________

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość ____________________________________________ Data __________________________________ IV. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ

Imię i nazwisko

Adres

Telefon

V. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

________________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość ____________________________________________ Data ___________________________________

3

Dziennik Ustaw

pieczęć ośrodka pomocy społecznej

– 23 –

Poz. 712

CZĘŚĆ III

DOTYCZY OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ

(AKTUALIZACJA WYWIADU)

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 2 3 4 5 6 Imię Nazwisko Data urodzenia dzień miesiąc rok

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: ulica: telefon: symbol terytorialny: miejscowość: nr domu: nr mieszkania:

7

Dane osoby lub rodziny, na rzecz której jest świadczona pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy

8 9

Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

_____________________________________

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

1

Dziennik Ustaw

– 24 –

Poz. 712

II. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

_______________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość _________________________________________ Data _______________________

2

Dziennik Ustaw

– 25 –

Poz. 712

pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej

CZĘŚĆ IV

DOTYCZY OSÓB LUB RODZIN KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ

(AKTUALIZACJA WYWIADU) I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 2 3 4 5 6 Imię Nazwisko Data urodzenia dzień Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: ulica: telefon: symbol terytorialny: 7 Dotychczas otrzymywane świadczenia – na podstawie ostatniej decyzji miejscowość: nr domu: telefon najbliższej rodziny: nr mieszkania: miesiąc rok

8 9 10

Aktualna łączna wysokość dochodu (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie Aktualizacja sytuacji: rodzinnej mieszkaniowej zawodowej zdrowotnej innej

1

Dziennik Ustaw

– 26 –

Poz. 712

II. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

________________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

_________________________________

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość ____________________________

Data _____________________

2

Dziennik Ustaw

– 27 –

Poz. 712

III. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY, WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

___________________________

3

Dziennik Ustaw

– 28 –

Poz. 712

IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

1 2 3 4 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Dochód na osobę w rodzinie Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania

świadczenia pieniężne

świadczenia niepieniężne

świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

praca socjalna

_________________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość ____________________________________ Data _____________________________________________

4

Dziennik Ustaw

– 29 –

Poz. 712

V. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ

Data ______________________

_________________________

(podpis i pieczęć kierownika)

5

Dziennik Ustaw

pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie

– 30 –

Poz. 712

CZĘŚĆ V

DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC PIENIĘŻNĄ NA USAMODZIELNIENIE, POMOC PIENIĘŻNĄ NA KONTYNUOWANIE NAUKI*

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 3 4 5 6 Nazwisko Data urodzenia dzień miesiąc rok

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: nr domu: symbol terytorialny: miejscowość: nr mieszkania: ulica: telefon:

7

8

Sytuacja rodzinna:

1) osoba samotnie gospodarująca

2) osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca z rodziną

3) inne Z jakiego rodzaju opieki osoba usamodzielniana korzystała Rodzaj opieki

1) dom pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie

2) dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży

3) zakład poprawczy

4) schronisko dla nieletnich

5) młodzieżowy ośrodek wychowawczy

6) specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy

7) specjalny ośrodek wychowawczy

8) młodzieżowy ośrodek socjoterapii Łączny czas pobytu poza rodziną (pkt 1−8)

Okres przebywania

Ostatnie miejsce pobytu przed usamodzielnieniem (nazwa i adres placówki, którą opuściła osoba ubiegająca się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki) 9 Czy osoba usamodzielniana uczy się

1) tak 10 Typ szkoły: klasa/rok studiów

2) nie semestr

1

Dziennik Ustaw

– 31 –

Poz. 712

11 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

12 Dochód na osobę w rodzinie 13 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

_______________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

_____________________________________

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość ________________________________________________ Data ________________________________

* Należy dołączyć kopię programu usamodzielnienia.

2

Dziennik Ustaw

– 32 –

Poz. 712

II. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO 1 Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie

2

Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki

______________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

III. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY

_________________________________________________________ (podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)

Miejscowość _______________________________________________ Data __________________________________

3

Dziennik Ustaw

– 33 –

Poz. 712

pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie

CZĘŚĆ VI

DOTYCZY CUDZOZIEMCÓW, KTÓRZY UZYSKALI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1 2 3 5 6

Imię Nazwisko Obywatelstwo Data urodzenia Dokument tożsamości dzień 4 Narodowość miesiąc rok

nr dokumentu podróży nr karty pobytu

7 8

nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej Adres zameldowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Adres pobytu czasowego kod pocztowy: ulica: telefon: miejscowość: nr domu: nr mieszkania: Zameldowanie:

1) tak

2) nie

9 10 11

Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Czy cudzoziemiec jest w Rzeczypospolitej Polskiej Czy cudzoziemiec utrzymuje kontakt z rodziną

1)

2) 3)

1) sam

2) z rodziną mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej mieszkającą w kraju pochodzenia mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia nie utrzymuje kontaktu rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej innych grup uchodźców organizacji pozarządowych związków wyznaniowych innych (czyjej)

12

4) Czy cudzoziemiec korzysta z pomocy

1)

2)

3)

4)

5) 6)

1

Dziennik Ustaw

– 34 –

Poz. 712

13

Formy udzielanej pomocy

1) pomoc pieniężna

2) pomoc w naturze

3) inna (jaka)

14

Wielkość udzielanej pomocy zakres udzielanej pomocy rodzaj udzielanej pomocy

2

Dziennik Ustaw

15. Informacja o członkach rodziny cudzoziemca zamieszkałych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

4 Płeć Wykształcenie 7

1

2

Lp.*

Imię i nazwisko

3 Data urodzenia dzień mies. rok

5 Stan cywilny

6 Stopień pokrewieństwa

8 Sytuacja zdrowotna

9 10 Źródło dochodu (utrzymania) rodzaj wysokość

1

2

3

4

5

– 35 –

6

7

8

9

10

* W przypadku większej liczby osób należy powielić stronę.

Poz. 712

3

Dziennik Ustaw

– 36 –

Poz. 712

II. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

1 Czy i kto z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego w trakcie trwania procedury o nadanie statusu uchodźcy

Przez jaki okres

2

Znajomość języka polskiego przez: − cudzoziemca:

1) nic nie rozumie

2) rozumie, ale bardzo słabo

3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ...................., lub innym, tj. .......................................

4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie

5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie − współmałżonka cudzoziemca:

1) nic nie rozumie

2) rozumie, ale bardzo słabo

3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ………., lub innym, tj. ......................................

4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie

5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

3 4

Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego

1) tak

2) nie

Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca:

1) nic nie rozumie

2) rozumie, ale bardzo słabo

3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ......................................, lub innym, tj. ....................................

4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie

5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego Jeżeli tak – to ile dzieci

1) tak

2) nie

5

6

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego

1) tak

2) nie

4

Dziennik Ustaw

– 37 –

Poz. 712

III. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OŚRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE STATUSU UCHODŹCY

1 Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy

2

Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku Jakich

3

Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie kłopoty Jakie

4

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia w środowisku zamieszkania Rodzaj wsparcia:

5

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia wśród cudzoziemców Rodzaj wsparcia:

5

Dziennik Ustaw

– 38 –

Poz. 712

6

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wiedzą, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak:

1) ośrodek pomocy społecznej

2) powiatowy urząd pracy

3) urząd miasta

4) przychodnia/ośrodek zdrowia

5) szpitalny oddział ratunkowy

6) szpital

7) szkoła

8) policja

9) inne (jakie) Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny Do jakiego rodzaju szkoły i do której klasy uczęszczają

7

8

Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym

9

Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu:

6

Dziennik Ustaw

– 39 –

Poz. 712

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA

1 Mieszkanie:

1)

2)

3)

4)

5)

6) komunalne/kwaterunkowe mieszkanie wynajęte mieszkanie chronione hotel brak mieszkania inne (jakie) 3 Oddzielna kuchnia: 5 Winda: woda ciepła:

1)

2)

3) 4)

1)

2) 3)

1) 2)

1)

2) tak nie tak nie

2 4 6

Liczba izb Piętro Wyposażenie mieszkania w instalacje: woda zimna:

1) w mieszkaniu

2) poza mieszkaniem

3) poza budynkiem

4) brak wody łazienka:

1) w mieszkaniu

2) poza mieszkaniem

3) brak łazienki ogrzewanie:

WC:

1)

2)

3)

4) 5)

gaz: 7 8 Stan utrzymania mieszkania:

1) tak

2) nie

piece węglowe ogrzewanie centralne ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne brak ogrzewania telefon:

1) tak

2) nie

1)

2) 3)

1) 2)

w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem brak wody w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem

Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje:

czyste, zadbane brudne, zaniedbane zdewastowane tak nie

9 10

Liczba miejsc do spania Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem – czynsz, światło, gaz itp.

11

Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy

7

Dziennik Ustaw

– 40 –

Poz. 712

V. SYTUACJA ZDROWOTNA

1 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny byli leczeni w trakcie pobytu w ośrodku dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy

1) tak

2) nie Jeżeli tak, to kto Czy wymaga dalszego leczenia

1) tak

2) nie Jeżeli tak, to jakiego

2 Jakie problemy zdrowotne zgłaszają cudzoziemiec lub członek jego rodziny

3 Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu 4 Czy wymagają pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne

5 Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne

8

Dziennik Ustaw

– 41 –

Poz. 712

VI. SYTUACJA ZAWODOWA

1 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny mają wiedzę na temat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie i zgodnie z kwalifikacjami

2 Umiejętności i kwalifikacje wskazane przez cudzoziemca, które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy:

3 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny otrzymali propozycję pracy z powiatowego urzędu pracy

4 Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz Jakie

5 Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia – posiadane dokumenty:

9

Dziennik Ustaw

– 42 –

Poz. 712

VII. SYTUACJA DOCHODOWA

1 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny dysponują środkami finansowymi i jaka jest ich wielkość

2

Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponują cudzoziemiec lub jego rodzina:

3

Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny posiadają źródła dochodu Jakie Podać wielkość dochodu:

VIII. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

Data zgłoszenia ......................................................................................................................................................... Data przeprowadzenia wywiadu ...............................................................................................................

________________________________________ (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

__________________________________ (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) 10

Dziennik Ustaw

– 43 –

Poz. 712

IX. OCENA I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

__________________________________ (podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

11

Dziennik Ustaw

– 44 –

Poz. 712

X. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

Formy i zakres proponowanej pomocy

1.

2.

3. na utrzymanie

świadczenie pieniężne

wysokość wysokość

od …………... do …………… od …………... do ……………

na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej w odrębnych przepisach za:

1) cudzoziemca

2) członków jego rodziny

wysokość wysokość

od …………… do …………… od …………… do ……………

rodzaj i zakres:

poradnictwo specjalistyczne

praca socjalna

.

_________________________________ (podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

12

Dziennik Ustaw

– 45 –

Poz. 712

XI. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE

Data __________________________ ________________________________________________________ (pieczęć i podpis kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)

13

Dziennik Ustaw

– 46 –

Poz. 712

pieczęć ośrodka pomocy społecznej

CZĘŚĆ VII

DOTYCZY OSÓB I RODZIN POSZKODOWANYCH W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ BĄDŹ ZDARZENIA LOSOWEGO

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 3 4 5 6 Nazwisko Data urodzenia dzień miesiąc rok Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres zamieszkania kod pocztowy: ulica: telefon: symbol terytorialny: 7 Dotychczas otrzymywane świadczenia: Jeśli tak, to jakie 8 9 Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie/liczba osób w rodzinie Aktualna sytuacja: rodzinna mieszkaniowa zawodowa zdrowotna majątkowa tak/nie miejscowość: nr domu: telefon najbliższej rodziny: nr mieszkania:

1

Dziennik Ustaw

– 47 –

Poz. 712

II. STRATY PONIESIONE W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ BĄDŹ ZDARZENIA LOSOWEGO

2

Dziennik Ustaw

– 48 –

Poz. 712

III. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

_________________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

__________________________________________ (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość ______________________________

3

Data _____________________

Dziennik Ustaw

– 49 –

Poz. 712

IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

1 2 3 4

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Dochód na osobę w rodzinie Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania

świadczenia pieniężne

świadczenia niepieniężne

świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

praca socjalna

_______________________________

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość ____________________________________ Data ______________________________

4

Dziennik Ustaw

– 50 –

Poz. 712

V. DECYZJA KIEROWNIKA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

Data ______________________

__________________________ (podpis i pieczęć kierownika)

5

Dziennik Ustaw

– 51 –

Poz. 712

Załącznik nr 2

WZÓR .................................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość)

Załącznik nr 2

....................................., dnia ..................

...................................................................

...................................................................................... (adres)

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM1) Ja, ..................................................., urodzona(ny) ................................................

(imię i nazwisko) (data i miejscowość)

oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój2) składają się: I. Nieruchomości: − lokal mieszkalny (wielkość w [m2], charakter własności) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................., − dom (wielkość w [m2]) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...................................................................................................................................., − place, działki (powierzchnia w [m2]) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...................................................................................................................................., − gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .

1) 2)

Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny. Niepotrzebne skreślić.

1

Dziennik Ustaw

– 52 –

Poz. 712

II. Ruchomości: − samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................., − maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .................................................................................................................................., − inne (rodzaj, wartość szacunkowa) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................... . III. Posiadane zasoby: − pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. – wartość nominalna) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .........................................................................................................................................., − przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................ IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .............................................................................................................................. . Jestem świadoma/świadomy2) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................................

(podpis)

2

Dziennik Ustaw

– 53 –

Załącznik nr 3

Poz. 712

Załącznik nr 3

WZÓR LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO część zewnętrzna

Art. 105 ust. 1 Sądy, organy i jednostki organizacyjne są obowiązane niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni, udostępnić lub udzielić na wniosek pracownika socjalnego odpowiednich informacji, które mają znaczenie dla rozstrzygnięcia o przyznaniu lub wysokości świadczeń z pomocy społecznej. Art. 121

1. Pracownik socjalny korzysta z prawa pierwszeństwa przy wykonywaniu swoich zadań w urzędach, instytucjach i innych placówkach. Organy są obowiązane do udzielania pracownikowi socjalnemu pomocy w zakresie wykonywania tych czynności.

2. Pracownikowi socjalnemu przysługuje ochrona prawna przewidziana dla funkcjonariuszy publicznych. – art. 105 ust. 1 i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.).

(pieczęć jednostki wydającej)

LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO nr ......

część wewnętrzna

uprawnionym do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych oraz podejmowania działań mających na celu ustalenie uprawnień osób i rodzin do świadczeń pomocy społecznej przewidzianych ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

fotografia

...........................

(data i podpis osoby wydającej)

mp

Ważna na rok wystawienia ....................

...........................

(podpis pracownika socjalnego)

........................................ ..................

(imię i nazwisko)

Ważność legitymacji przedłuża się na rok:

....................................... ...................

mp mp mp

jest pracownikiem socjalnym

w ........................................................

(nazwa pracodawcy)

mp mp mp

w .................................. .....................

(miejscowość)

Dziennik Ustaw

– 54 –

Poz. 712

OPIS LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Legitymacja ma formę 4-stronicowego dokumentu tekturowego, o gramaturze 200 g, o wymiarach 148x103 mm, w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera pieczęć jednostki wydającej oraz centralnie umieszczony napis „LEGITYMACJA

PRACOWNIKA SOCJALNEGO nr ....”. Numer legitymacji jest kolejnym numerem w jednostce wydającej. Strona druga zawiera miejsce na zdjęcie

o wymiarach 32x43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego i jego podpis, napis „jest pracownikiem socjalnym” oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością. Strona trzecia zawiera napis informujący o uprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji. Strona czwarta zawiera treść art. 105 ust.1 i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.) o uprawnieniach przysługujących pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach są otoczone ramką o wymiarach 95x65 mm. Napisy oraz ramka są w kolorze czarnym.



Dziennik Ustaw Poz. 712 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych