Dziennik Ustaw Poz. 927 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 7 sierpnia 2012 r. w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o nadanie obywatelstwa polskiego, wymogów dotyczących fotografii dołączanej do wniosku oraz wzorów aktu nadania obywatelstwa polskiego i zawiadomienia o odmowie nadania obywatelstwa polskiego
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-08-14
Data wydania:	2012-08-07
Data wejscia w życie:	2012-08-15
Data obowiązywania:	2012-08-15

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 927 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2012 r. Poz. 927

Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zdnia 7 sierpnia 2012r. wsprawie określenia wzoru formularza wniosku o nadanie obywatelstwa polskiego, wymogów dotyczących fotografii dołączanej do wniosku oraz wzorów aktu nadania obywatelstwa polskiego i zawiadomienia o odmowie nadania obywatelstwa polskiego Na podstawie art.29 ust.1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012r. poz.161) zarządza się, co następuje: §1. Określa się wzór:

1) formularza wniosku o nadanie obywatelstwa polskiego, stanowiący załącznik nr1 do rozporządzenia;

2) aktu nadania obywatelstwa polskiego, stanowiący załącznik nr2 do rozporządzenia;

3) zawiadomienia o odmowie nadania obywatelstwa polskiego, stanowiący załącznik nr3 do rozporządzenia. §2.

1. Fotografia dołączana do wniosku, o którym mowa w §1 pkt 1, powinna być nieuszkodzona, kolorowa, o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mająca dobrą ostrość oraz pokazująca wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii. Fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zzamkniętymi ustami.

2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą ją w nakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy. §3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 sierpnia 2012 r. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: B. Komorowski Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 927

Załączniki do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zdnia 7 sierpnia 2012r. (poz. 927)

Załącznik nr 1

Wzór Formularza Pieczęć organu przyjmującego wniosek (wraz zdatą wpływu)

w ni o sek onadanie obywatelstwa polskiego

Przed wypełnieniem formularza wniosku proszę zapoznać się zobjaśnieniami zamieszczonymi na str. 12 i 13

1

 Dziennik Ustaw Imię i nazwisko wnioskodawcy

–3–

Poz. 927 ...................................... dnia ................................... r.

(miejscowość i data)

..................................................................

Miejsce na wklejenie fotografii (4,5 cm x 3,5 cm) osób, których dotyczy wniosek

Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej

Wnoszę o nadanie obywatelstwa polskiego

Uzasad n ien ie

2

 Dziennik Ustaw Miejsce na wpisanie dalszego ciągu uzasadnienia: –4– Poz. 927

.......................................................

(podpis wnioskodawcy)

3

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 927

I.

Dane cudzoziemca ubiegającego się o nadanie obywatelstwa

1. Imię (imiona)

2. Nazwisko

3. Nazwisko rodowe

4. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) / /

5. Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość)

6. Imię ojca

7. Nazwisko ojca

8. Imię matki

9. Nazwisko rodowe matki

10. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)

11. Obywatelstwo

12. Stan cywilny

4

 Dziennik Ustaw 13. Numer PESEL (jeżeli został nadany) –6– Poz. 927

II. Adres zamieszkania cudzoziemca

1. Państwo

2. Miejscowość (wraz z kodem pocztowym)

3. Ulica (numer domu i numer mieszkania)

III.  nformacje o posiadaniu obywatelstwa polskiego w przeszłości, jego utracie oraz I dacie nabycia obywatelstwa innego państwa

1. Czy cudzoziemiec posiadał obywatelstwo polskie (wpisać TAK lub NIE)

2. Jeżeli tak – w jakich latach

3. Okoliczności utraty obywatelstwa polskiego (np. zezwolenie na zmianę, zrzeczenie)

4. Data nabycia obywatelstwa innego państwa (dzień, miesiąc, rok) / /

IV. Informacje o rodzicach cudzoziemca i dalszych wstępnych, jeżeli posiadali obywatelstwo polskie

1. Ojciec wnioskodawcy: a) Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) / /

b) Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość)

5

 Dziennik Ustaw –7– Poz. 927

c)  koliczności utraty obywatelstwa polskiego przez ojca (np. w wyniku obowiązywania O konwencji, uzyskania zezwolenia na zmianę lub zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego) oraz ewentualnie data utraty

d) Obywatelstwo

e) Numer PESEL (jeżeli został nadany)

2. Matka wnioskodawcy: a) Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) / /

b) Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość)

c)  koliczności utraty obywatelstwa polskiego przez matkę (np. w wyniku obowiązywania O konwencji, uzyskania zezwolenia na zmianę lub zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego) oraz ewentualnie data utraty

d) Obywatelstwo

e) Numer PESEL (jeżeli został nadany)

3. Dalsi wstępni (dziadkowie, pradziadkowie) wpisać dane jak w ppkt 1 lub 2

6

 Dziennik Ustaw –8– Poz. 927

V. Informacje o źródłach utrzymania cudzoziemca, jego osiągnięciach zawodowych, działalności politycznej i społecznej

1. Źródła utrzymania a) prowadzenie własnej działalności gospodarczej (podać rodzaj)

b) umowa o pracę (podać miejsce pracy)

c) umowy zlecenia, o dzieło itp.

d) inne źródła utrzymania

2.  Osiągnięcia zawodowe (np. stopnie i tytuły naukowe lub zawodowe, prace twórcze, publicystyka, nagrody, wykonane projekty)

3.  Przynależność do partii politycznych (jeżeli tak – do jakich i od kiedy)

7

 Dziennik Ustaw –9– Poz. 927

4.  Rodzaj działalności społecznej, przynależność do organizacji społecznych (jeżeli tak – do jakich iod kiedy)

  VI. Informacje o znajomości przez cudzoziemca języka polskiego (według oceny wnioskodawcy) – podkreślić właściwe

1. Brak znajomości języka polskiego wmowie ipiśmie.

2.  oziom pierwszy – cudzoziemiec rozumie wyrażenia i najczęściej używane słownictwo P dotyczące najbliższych mu dziedzin życia, lecz nie umie pisać wjęzyku polskim. P

3.  oziom drugi – cudzoziemiec porozumiewa się w języku polskim oraz potrafi zapisać te wypowiedzi.

4. Poziom trzeci – cudzoziemiec posługuje się biegle językiem polskim wmowie ipiśmie.

  VII. Dane małżonka cudzoziemca

1. Imię (imiona)

2. Nazwisko

3. Obywatelstwo

VIII. Czy cudzoziemiec ubiegał się onabycie obywatelstwa wprzeszłości (jeżeli tak – proszę opodanie wjakich okolicznościach oraz ewentualnie sygnaturę akt)

8

 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 927

IX. Informacje dotyczące małoletniego objętego wnioskiem na podstawie art. 7 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (w przypadku gdy wniosek obejmuje więcej niż jednego małoletniego, należy wypełnić aneks do niniejszego wniosku)

1. Dane małoletniego a) Imię (imiona)

b) Nazwisko i nazwisko rodowe

c) Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) / /

d) Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość)

e) Imię i nazwisko ojca

f) Imię i nazwisko rodowe matki

g) Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)

h) Obywatelstwo

i) Stan cywilny

9

 Dziennik Ustaw j) Numer PESEL (jeżeli został nadany) – 11 – Poz. 927

2.  Czy drugie z rodziców małoletniego złożyło oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie przez małoletniego obywatelstwa polskiego – art. 7 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisać TAK lub NIE oraz wskazać organ, przed którym złożono oświadczenie, oraz ewentualnie sygnaturę akt)

3.  Czy zostało złożone oświadczenie małoletniego, który ukończył 16 lat, o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa polskiego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisać TAK lub NIE oraz wskazać organ, przed którym złożono oświadczenie, oraz ewentualnie sygnaturę akt)

 X.  Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego małoletniego (wypełnić jedynie w przypadku, gdy wniosek o nadanie obywatelstwa polskiego dotyczy wyłącznie małoletniego)

XI. Miejsce na uzupełnienie odpowiedzi na pytania i informacje zawarte w formularzu

10

 Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 927

Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.............................................................

(podpis wnioskodawcy)

Miejsce na urzędowe poświadczenie podpisu wnioskodawcy, w przypadku gdy wniosek składany jest korespondencyjnie.

11

 Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 927

XII. Oznaczenie organu przyjmującego wniosek (wojewoda, konsul)

Wniosek przyjął:

.................................................................. ..................................................................

data (dzień, miesiąc, rok) (podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek)

O b ja ś n i en i a dla osób wypełniających wniosek

1.  rzed udzieleniem odpowiedzi należy uważnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku, a w przypadku P wątpliwości zapoznać się z treścią ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 161).

2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

3. Jeżeli pytanie nie dotyczy osoby wypełniającej wniosek, w odpowiedzi należy wpisać wyrazy „NIE DOTYCZY”.

4. Wniosek należy wypełnić czytelnie – w języku polskim – drukowanymi literami.

5.  udzoziemiec sprawujący władzę rodzicielską nad małoletnim cudzoziemcem umieszcza we wniosku informacje C dotyczące małoletniego objętego wnioskiem na podstawie art. 7 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim w pkt IX wniosku. W przypadku gdy wniosek obejmuje więcej niż jednego małoletniego, należy wypełnić aneks do pkt IX wniosku. Dla każdego kolejnego małoletniego należy wypełnić oddzielny egzemplarz aneksu.

6.  przypadku gdy wniosek dotyczy wyłącznie małoletniego cudzoziemca, przedstawiciel ustawowy uzasadnia wniosek W oraz wypełnia pkt I, III, IV, V, VI, VIII, IX ppkt 2 i 3 oraz X wniosku.

7. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające dane i informacje zawarte w pkt I, V, VII lub w pkt IX wniosku.

12

 Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 927

8. Do wniosku dołącza się posiadane dokumenty potwierdzające informacje zawarte w pkt III i IV wniosku.

9. Dokumentami potwierdzającymi dane i informacje, o których mowa powyżej, mogą być w szczególności dokumenty1):  

1) stwierdzające tożsamość i obywatelstwo;  

2) uprawniające do zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;  

3) odpisy aktów urodzenia2);  

4) odpisy aktów małżeństwa lub inne dokumenty określające stan cywilny3);  

5) stwierdzające tożsamość i obywatelstwo małżonka;  

6) stwierdzające tożsamość małoletniego/małoletnich;  

7) uprawniające małoletniego/małoletnich do zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;  

8) potwierdzające posiadanie obywatelstwa polskiego przez rodziców lub dalszych wstępnych;  

9) potwierdzające utratę przez cudzoziemca, jego dziecko/dzieci oraz jego wstępnych obywatelstwa polskiego;

10)  twierdzające nabycie obywatelstwa obcego przez cudzoziemca lub jego dziecko/dzieci, w przypadku gdy w przeszłości s posiadali obywatelstwo polskie;

11) potwierdzające źródło utrzymania;

12) potwierdzające osiągnięcia zawodowe, działalność polityczną i społeczną.

D  okument wydany w języku obcym składa się wraz z jego tłumaczeniem na język polski sporządzonym przez tłumacza przysięgłego albo przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej, a kopie dokumentów – wraz z ich urzędowym poświadczeniem za zgodność z oryginałem.

2) C  udzoziemcy składający wniosek za pośrednictwem wojewody dołączają odpisy aktów stanu cywilnego wydane na podstawie polskich ksiąg stanu cywilnego.

3) Patrz – odnośnik nr 2.

1)

13

 Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 927

Aneks do pkt IX1) wniosku o nadanie obywatelstwa polskiego

Miejsce na wklejenie fotografii (4,5 cm x 3,5 cm) osoby, której dotyczy wniosek

IX.  nformacje dotyczące małoletniego objętego wnioskiem na podstawie art. 7 I ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim

1. Dane małoletniego a) Imię (imiona)

b) Nazwisko i nazwisko rodowe

c) Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) / /

d) Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość)

e) Imię i nazwisko ojca

1)

A  neks ma zastosowanie w przypadku objęcia wnioskiem więcej niż jednego małoletniego. Dla każdego kolejnego małoletniego należy wypełnić oddzielny egzemplarz aneksu.

14

 Dziennik Ustaw f) Imię i nazwisko rodowe matki – 16 – Poz. 927

g) Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)

h) Obywatelstwo

i) Stan cywilny

j) Numer PESEL (jeżeli został nadany)

2.  zy drugie z rodziców małoletniego złożyło oświadczenie o wyrażeniu zgody na nabycie przez C małoletniego obywatelstwa polskiego – art. 7 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisać TAK lub NIE oraz wskazać organ, przed którym złożono oświadczenie, oraz ewentualnie sygnaturę akt)

3.  zy zostało złożone oświadczenie małoletniego, który ukończył 16 lat, o wyrażeniu zgody na C nabycie obywatelstwa polskiego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisać TAK lub NIE oraz wskazać organ, przed którym złożono oświadczenie, oraz ewentualnie sygnaturę akt)

15

 Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 927

Załącznik nr 2 WZR

AKT NADANIA OBYWATELSTWA POLSKIEGO

Na podstawie art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 161) stwierdza się, że Pan (Pani)

(imię (imiona) i nazwisko, data i miejsce urodzenia, syn (córka) imię ojca i imię matki)

nabył(a) obywatelstwo polskie zgodnie z postanowieniem

PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr

z dnia

r.

Szef Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

(podpis) (pieczęć urzędowa)

Warszawa, dnia

(dzień, miesiąc, rok)

r.

 Dziennik Ustaw – 18 –

WZR

Poz. 927

Załącznik nr 3

Zawiadomienie O ODMOWIE NADANIA OBYWATELSTWA POLSKIEGO

Na podstawie art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 161) zawiadamiam, że

Pan (Pani)

(imię (imiona) i nazwisko, data i miejsce urodzenia, syn (córka) imię ojca i imię matki)

nie nabył(a) obywatelstwa polskiego, zgodnie z postanowieniem Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Nr z dnia r. w sprawie odmowy nadania obywatelstwa polskiego.

Szef Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

(podpis) (pieczęć urzędowa)

Warszawa, dnia

(dzień, miesiąc, rok)

r.



Dziennik Ustaw Poz. 927 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych