Dziennik Ustaw Poz. 928 z 2012

Tytuł:	Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 7 sierpnia 2012 r. w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o wyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego, wymogów dotyczących fotografii dołączanej do wniosku oraz wzoru zawiadomienia o treści postanowienia w sprawie wyrażenia zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2012-08-14
Data wydania:	2012-08-07
Data wejscia w życie:	2012-08-15
Data obowiązywania:	2012-08-15

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 928 z 2012

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2012 r. Poz. 928

Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zdnia 7 sierpnia 2012r. wsprawie określenia wzoru formularza wniosku owyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego, wymogów dotyczących fotografii dołączanej do wniosku oraz wzoru zawiadomienia otreści postanowienia wsprawie wyrażenia zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego Na podstawie art.54 ust.1 ustawy zdnia 2 kwietnia 2009r. oobywatelstwie polskim (Dz. U. z2012r. poz.161) zarządza się, co następuje: §1. Określa się wzór:

1)  ormularza wniosku owyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego, stanowiący załącznik nr1 do rozpof rządzenia;

2)  awiadomienia otreści postanowienia wsprawie wyrażenia zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego, stanowiąz cy załącznik nr2 do rozporządzenia. §2.

1. Fotografia dołączana do wniosku, októrym mowa w§1 pkt 1, powinna być nieuszkodzona, kolorowa, owymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, wykonana wciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mająca dobrą ostrość oraz pokazująca wyraźnie oczy itwarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii. Fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, znaturalnym wyrazem twarzy izzamkniętymi ustami.

2. Osoba zwrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą ją wnakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy. §3. Rozporządzenie wchodzi wżycie zdniem 15 sierpnia 2012r. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: B. Komorowski Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 928

Załączniki do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zdnia 7 sierpnia 2012r. (poz.928)

Załącznik nr1

Wzór Formularza

Pieczęć organu przyjmującego wniosek (wraz zdatą wpływu)

w ni o sek owyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego

Przed wypełnieniem formularza wniosku proszę zapoznać się zobjaśnieniami zamieszczonymi na str. 8

1

 Dziennik Ustaw Imię i nazwisko wnioskodawcy

–3–

Poz. 928 ...................................... dnia ................................... r.

(miejscowość i data)

..................................................................

Miejsce na wklejenie fotografii (4,5 cm x 3,5 cm) osób, których dotyczy wniosek

Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że zrzekam się obywatelstwa polskiego, or az wnosz ę o wyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego.

.......................................................

(podpis wnioskodawcy)

2

 Dziennik Ustaw –4– Poz. 928

I.

Dane wnioskodawcy

1. Imię (imiona)

2. Nazwisko

3. Nazwisko rodowe

4. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) / /

5. Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość)

6. Imię i nazwisko ojca

7. Imię i nazwisko rodowe matki

8. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)

9. Obywatelstwo

10. Stan cywilny

11. Numer PESEL (jeżeli został nadany)

II. Adres zamieszkania wnioskodawcy

1. Państwo

2. Miejscowość (wraz z kodem pocztowym)

3. Ulica (numer domu i numer mieszkania) 3

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 928

III. Dane małżonka wnioskodawcy

1. Imię (imiona)

2. Nazwisko

3. Obywatelstwo

IV.  Informacje o ostatnim miejscu zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli wnioskodawca zamieszkuje poza tym terytorium

1. Województwo

2. Miejscowość (wraz z kodem pocztowym)

3. Ulica (numer domu i numer mieszkania)

V. Informacje dotyczące małoletniego objętego wnioskiem na podstawie art. 7 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (w przypadku gdy wniosek obejmuje więcej niż jednego małoletniego, należy wypełnić aneks do niniejszego wniosku)

1. Dane małoletniego a) Imię (imiona)

b) Nazwisko i nazwisko rodowe

4

 Dziennik Ustaw c) Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) / / –6– Poz. 928

d) Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość)

e) Imię i nazwisko ojca

f) Imię i nazwisko rodowe matki

g) Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)

h) Obywatelstwo

i) Stan cywilny

j) Numer PESEL (jeżeli został nadany)

2.  zy drugie z rodziców małoletniego złożyło oświadczenie o wyrażeniu zgody na utratę przez C małoletniego obywatelstwa polskiego – art. 7 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisać TAK lub NIE oraz wskazać organ, przed którym złożono oświadczenie, oraz ewentualnie sygnaturę akt)

3.  zy zostało złożone oświadczenie małoletniego, który ukończył 16 lat, o wyrażeniu zgody na C utratę obywatelstwa polskiego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisać TAK lub NIE oraz wskazać organ, przed którym złożono oświadczenie, oraz ewentualnie sygnaturę akt)

5

 Dziennik Ustaw –7– Poz. 928

VI.  Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego małoletniego (wypełnić jedynie w przypadku, gdy wniosek o wyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego dotyczy wyłącznie małoletniego)

VII. Miejsce na uzupełnienie odpowiedzi na pytania i informacje zawarte w formularzu

Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.............................................................

(podpis wnioskodawcy)

6

 Dziennik Ustaw –8– Poz. 928

Miejsce na urzędowe poświadczenie podpisu wnioskodawcy, w przypadku gdy wniosek składany jest korespondencyjnie.

VIII. Oznaczenie organu przyjmującego wniosek (wojewoda, konsul)

Wniosek przyjął:

.................................................................. ..................................................................

data (dzień, miesiąc, rok) (podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek)

7

 Dziennik Ustaw –9– Poz. 928

O b ja ś n i en i a dla osób wypełniających wniosek

1.  rzed udzieleniem odpowiedzi należy uważnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku, a w przypadku P wątpliwości zapoznać się z treścią ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 161).

2. Odpowiedzi należy udzielić na wszystkie pytania.

3. Jeżeli pytanie nie dotyczy osoby wypełniającej wniosek, w odpowiedzi należy wpisać wyrazy „NIE DOTYCZY”.

4. Wniosek należy wypełnić czytelnie – w języku polskim – drukowanymi literami.

5.  nioskodawca sprawujący władzę rodzicielską nad małoletnim umieszcza we wniosku informacje dotyczące W małoletniego objętego wnioskiem na podstawie art. 7 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim w pktV wniosku. W przypadku gdy wniosek obejmuje więcej niż jednego małoletniego, należy wypełnić aneks do pkt V wniosku. Dla każdego kolejnego małoletniego należy wypełnić oddzielny egzemplarz aneksu.

6.  przypadku gdy wniosek dotyczy wyłącznie małoletniego, wniosek przedstawiciela ustawowego zawiera oświadczenie W o zrzeczeniu się obywatelstwa polskiego oraz należy wypełnić pkt I, IV, V ppkt 2 i 3 oraz VI wniosku.

7.  o wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające dane i informacje zawarte w pkt I i III lub pkt V wniosku. D

8.  o wniosku dołącza się dokument potwierdzający posiadanie obywatelstwa innego państwa lub przyrzeczenie jego D nadania.

9. Do wniosku dołącza się posiadane dokumenty potwierdzające, że wnioskodawca jest obywatelem polskim.

10. Dokumentami potwierdzającymi dane i informacje, o których mowa powyżej, mogą być w szczególności dokumenty1):

1) stwierdzające tożsamość i obywatelstwo;

2) odpisy polskich aktów urodzenia;

3) odpisy polskich aktów małżeństwa lub inne dokumenty określające stan cywilny;

4) stwierdzające tożsamość i obywatelstwo małżonka;

5) stwierdzające tożsamość i obywatelstwo małoletniego/małoletnich.

1)

D  okument wydany w języku obcym składa się wraz z jego tłumaczeniem na język polski sporządzonym przez tłumacza przysięgłego albo przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej, a kopie dokumentów – wraz z ich urzędowym poświadczeniem za zgodność z oryginałem.

8

 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 928

Aneks do pkt V1) wniosku o wyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego

Miejsce na wklejenie fotografii (4,5 cm x 3,5 cm) osoby, której dotyczy wniosek

V.  nformacje dotyczące małoletniego objętego wnioskiem na podstawie art. 7 ustawy I z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim

1. Dane małoletniego a) Imię (imiona)

b) Nazwisko i nazwisko rodowe

c) Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) / /

d) Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość)

e) Imię i nazwisko ojca

1)

A  neks ma zastosowanie w przypadku objęcia wnioskiem więcej niż jednego małoletniego. Dla każdego kolejnego małoletniego należy wypełnić oddzielny egzemplarz aneksu.

9

 Dziennik Ustaw f) Imię i nazwisko rodowe matki – 11 – Poz. 928

g) Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)

h) Obywatelstwo

i) Stan cywilny

j) Numer PESEL (jeżeli został nadany)

2.  Czy drugie z rodziców małoletniego złożyło oświadczenie o wyrażeniu zgody na utratę przez małoletniego obywatelstwa polskiego – art. 7 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisać TAK lub NIE oraz wskazać organ, przed którym złożono oświadczenie, oraz ewentualnie sygnaturę akt)

3.  Czy zostało złożone oświadczenie małoletniego, który ukończył 16 lat, o wyrażeniu zgody na utratę obywatelstwa polskiego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (wpisać TAK lub NIE oraz wskazać organ, przed którym złożono oświadczenie, oraz ewentualnie sygnaturę akt)

10

 Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 928

Załącznik nr 2 WZR

Zawiadomienie O treści postanowienia w sprawie wyrażenia zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego

Na podstawie art. 52 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 161) zawiadamiam, że: Pan (Pani)

(imię (imiona) i nazwisko, data i miejsce urodzenia, syn (córka) imię ojca i imię matki)

zgodnie z postanowieniem Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Nr

z dnia

r.

[w zależności od treści postanowienia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej treść zawiadomienia otrzymuje brzmienie:] [Wariant 1:] nie uzyskał(a) zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego.

[Wariant 2:] utraci obywatelstwo polskie po upływie Polskiej. dni od dnia wydania postanowienia Prezydenta Rzeczypospolitej

Szef Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

(podpis) (pieczęć urzędowa)

Warszawa, dnia

(dzień, miesiąc, rok)

r.



Dziennik Ustaw Poz. 928 z 2012 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1555 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 grudnia 2012 r. sygn. akt K 9/12

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1554 z 20122012-12-31

  Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt K 28/11

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1553 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów wójta gminy Zawonia w województwie dolnośląskim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1552 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie przedterminowych wyborów burmistrza Raciąża w województwie mazowieckim

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1551 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 9 listopada 2012 r. o umorzeniu należności powstałych z tytułu nieopłaconych składek przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1550 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i usług

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1549 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania opłat pobieranych przez jednostkę badawczą lub certyfikującą za czynności związane z badaniami i certyfikacją wyrobów przeznaczonych na potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1548 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1547 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych dziedzinowych gromadzonych w systemie informacji oświatowej oraz terminów przekazywania niektórych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1546 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu wykonywania budżetu państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1545 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1544 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 23 listopada 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z podwyższeniem wieku emerytalnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1543 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1542 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie – Regulamin urzędowania sądów powszechnych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1541 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu podziału części oświatowej subwencji ogólnej dla jednostek samorządu terytorialnego w roku 2013

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1540 z 20122012-12-31

  Ustawa z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1539 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1538 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie kryteriów i trybu dokonywania oceny pracy nauczyciela, trybu postępowania odwoławczego oraz składu i sposobu powoływania zespołu oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1537 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1536 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1535 z 20122012-12-31

  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru instytucji szkoleniowych