Dziennik Ustaw Poz. 1379 z 2013

Tytuł:	Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2013-11-25
Data wydania:	2013-07-29
Data wejscia w życie:	0
Data obowiązywania:	0

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 1379 z 2013

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz. 1379

OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA zdnia 29 lipca 2013r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób

1. Na podstawie art.16 ust.3 ustawy zdnia 20 lipca 2000r. oogłaszaniu aktów normatywnych iniektórych innych aktów prawnych (Dz.U. z2011r. Nr197, poz.1172 iNr232, poz.1378) ogłasza się wzałączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 1 sierpnia 2002r. wsprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych iskutków tych chorób (Dz.U. Nr132, poz.1121), zuwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia zdnia 24 maja 2012r. zmieniającym rozporządzenie wsprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych iskutków tych chorób (Dz.U. poz.663).

2. Podany wzałączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje §2 i§3 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 24 maja 2012r. zmieniającego rozporządzenie wsprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych iskutków tych chorób (Dz.U. poz.663), które stanowią: „§2. Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych wystawiona według wzorów określonych wprzepisach dotychczasowych zachowuje ważność. §3. Rozporządzenie wchodzi wżycie pierwszego dnia drugiego miesiąca następującego po miesiącu ogłoszenia.”. Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 1379

Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia zdnia 29 lipca 2013r. (poz.1379)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

1) zdnia 1 sierpnia 2002r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób Na podstawie art.237 §4 pkt1 ustawy zdnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy (Dz.U. z1998r. Nr21, poz.94, zpóźn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §1.Rozporządzenie określa: 1) 2) 3) sposób dokumentowania chorób zawodowych iskutków tych chorób; sposób prowadzenia rejestrów chorób zawodowych, wtym wzory dokumentów stosowanych wpostępowaniu dotyczącym tych chorób; dane objęte rejestrem chorób zawodowych.

§1a.3) Ilekroć wprzepisach rozporządzenia jest mowa opaństwowym inspektorze sanitarnym, należy przez to rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, októrym mowa wprzepisach wydanych na podstawie art.20 ust.2 ustawy zdnia 14 marca 1985r. oPaństwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z2011r. Nr212, poz.1263, zpóźn. zm.4)), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej. §2.1.Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych obejmuje: 1) 2) dokumentację indywidualną, którą stanowi karta badania wzwiązku zchorobą zawodową; dokumentację zbiorczą, którą stanowi księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych. 2.Karta badania wzwiązku zchorobą zawodową zawiera: 1) 2) 3) 4) 5) dane identyfikacyjne jednostki orzeczniczej (nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON); dane identyfikacyjne osoby badanej (imię inazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL); dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwa, adres); dane ozatrudnieniu osoby badanej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) lub informacje opobieraniu emerytury lub renty albo pozostawaniu bez pracy; dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie powstania choroby zawodowej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON), oraz informacje onarażeniu zawodowym wokresie tego zatrudnienia;

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie §1 ust.2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz.1672).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz.U. z1998r. Nr106, poz.668 iNr113, poz.717, z1999r. Nr99, poz.1152, z2000r. Nr19, poz.239, Nr43, poz.489, Nr107, poz.1127 iNr120, poz.1268, z2001r. Nr11, poz.84, Nr28, poz.301, Nr52, poz.538, Nr99, poz.1075, Nr111, poz.1194, Nr123, poz.1354, Nr128, poz.1405 iNr154, poz.1805, z2002r. Nr74, poz.676, Nr135, poz.1146, Nr196, poz.1660, Nr199, poz.1673 iNr200, poz.1679, z2003r. Nr166, poz.1608 iNr213, poz.2081, z2004r. Nr96, poz.959, Nr99, poz.1001, Nr120, poz.1252 iNr240, poz.2407, z2005r. Nr10, poz.71, Nr68, poz.610, Nr86, poz.732 iNr167, poz.1398, z2006r. Nr104, poz.708 i711, Nr133, poz.935, Nr217, poz.1587 iNr221, poz.1615, z2007r. Nr64, poz.426, Nr89, poz.589, Nr176, poz.1239, Nr181, poz.1288 iNr225, poz.1672, z2008r. Nr93, poz.586, Nr116, poz.740, Nr223, poz.1460 iNr237, poz.1654, z2009r. Nr6, poz.33, Nr56, poz.458, Nr58, poz.485, Nr98, poz.817, Nr99, poz.825, Nr115, poz.958, Nr157, poz.1241 iNr219, poz.1704, z2010r. Nr105, poz.655, Nr135, poz.912, Nr182, poz.1228, Nr224, poz.1459, Nr249, poz.1655 iNr254, poz.1700, z2011r. Nr36, poz.181, Nr63, poz.322, Nr80, poz.432, Nr144, poz.855, Nr149, poz.887 iNr232, poz.1378, z2012r. poz.908 i1110 oraz z2013r. poz.2, 675, 896 i 1028.

3) Dodany przez §1 pkt1 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 24 maja 2012r. zmieniającego rozporządzenie wsprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych iskutków tych chorób (Dz.U. poz.663), które weszło wżycie zdniem 1 sierpnia 2012r.

4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz.U. z 2012r. poz.460 i892 oraz z2013r. poz.2.

1)

 Dziennik Ustaw 6) 7) 8) 9) –3– Poz. 1379

dane zwywiadu lekarskiego ibadania przedmiotowego; wyniki konsultacji ibadań diagnostycznych; treść orzeczenia lekarskiego, wtym orzeczenie orozpoznaniu choroby zawodowej lub obraku podstaw do jej rozpoznania; podpis lekarza wykonującego badanie ipieczęć dokumentującą posiadanie specjalizacji lekarskiej niezbędnej do wykonywania orzecznictwa wzakresie chorób zawodowych, określonej wodrębnych przepisach.

3.5) Prowadzenie, przechowywanie iudostępnianie kart badań wzwiązku zchorobą zawodową określają przepisy wydane na podstawie art.30 ust.1 ustawy zdnia 6 listopada 2008r. oprawach pacjenta iRzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z2012r. poz.159, 742 i 1245). 4.Dane umieszczane wksiędze podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych oraz sposób jej prowadzenia iprzechowywania określają przepisy wsprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia iprzechowywania. §3.Określa się wzory formularzy stosowanych wpostępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania istwierdzania chorób zawodowych oraz zawiadamiania oskutkach choroby zawodowej: 1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr1 do rozporządzenia;

2)6) wzór skierowania na badania wzwiązku zpodejrzeniem choroby zawodowej, stosowany wprzypadku skierowania wydawanego przez lekarza lub lekarza dentystę, stanowiący załącznik nr2 do rozporządzenia; 3)6) wzór skierowania na badania wzwiązku zpodejrzeniem choroby zawodowej, stosowany wprzypadku skierowania wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr3 do rozporządzenia; 4) 5) 6) 7) 8) 9) wzór karty oceny narażenia zawodowego wzwiązku zpodejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr4 do rozporządzenia; wzór orzeczenia lekarskiego orozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr5 do rozporządzenia; wzór orzeczenia lekarskiego obraku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr6 do rozporządzenia; wzór decyzji ostwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr7 do rozporządzenia; wzór decyzji obraku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr8 do rozporządzenia; wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr9 do rozporządzenia;

10) wzór zawiadomienia oskutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr10 do rozporządzenia. §4.1.Informacje gromadzone na kartach stwierdzenia choroby zawodowej oraz wzawiadomieniach oskutkach choroby zawodowej są gromadzone wformie rejestrów chorób zawodowych irejestrów skutków chorób zawodowych. 2.7) Rejestr chorób zawodowych irejestr skutków tych chorób, prowadzone przez państwowych inspektorów sanitarnych, zawierają dane opracownikach lub byłych pracownikach zatrudnionych przez pracodawców prowadzących działalność na obszarze objętym zakresem ich działania. 3.7) Rejestr chorób zawodowych irejestr skutków tych chorób, prowadzone przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera wŁodzi, zawierają dane opracownikach lub byłych pracownikach, uktórych stwierdzono chorobę zawodową. 4.Do rejestrów, októrych mowa wust.1–3, mają zastosowanie przepisy oochronie danych osobowych. §5.Rozporządzenie wchodzi wżycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia8).

7)

8)

5) 6)

Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt2 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku

3. Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt3 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku

3. Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt4 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku

3. Rozporządzenie zostało ogłoszone wdniu 19 sierpnia 2002r.

 Dziennik Ustaw –4–

Z

Poz. 1379

i

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r.

Załącznik nr 19)

WZÓR

……………………………………………………… ………………………………………………………

(pieczęć, nazwa i adres podmiotu zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej)*)

1) Państwowy Inspektor Sanitarny,

Powiatowy/Graniczny/Wojewódzki

Państwowy Inspektor Sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), Komendant/Inspektor Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej**) w …………………………..

2) Okręgowy Inspektor Pracy w ...................................... Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................................

3. Adres zamieszkania .....................................................................................................................................

4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..................................................................................................

5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny***) Inna forma wykonywania pracy ………………………………………...………………………...……….

6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) Pełna nazwa …………………………..…………………………………………………..…………...….. ………………………………………………….………………………………….………………………. Adres .…………………………………………………………………………………….……………….. …………………………………………………………………………...…………..…………………….. Numer identyfikacyjny REGON ……………………………………………………..…………..……….

9)

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 1379

7. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej Pełna nazwa ………….………………………..…………………………………..................................... …………………………………………………………………………...…………..………………….… Adres ……………………………………………………………………………………….…………….. ………………………………………………………………………………..………………..………..… Numer identyfikacyjny REGON ………………………………………………………………….………

8. Stanowisko i rodzaj pracy ………………………………………………………………….……………...

9. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie ……………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..

10. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy ....................................................................................................................................................................

11. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ....................................................................................................................................................................

12. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ………………………………..…………………………………………………………...……………..

13. Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………..…………………………………………………..….… ………………………………………………………….…………………………………………..…… …………………………………………………….……………………………………………...……… ………………………………………………………………………………………………………...... Data ……………………………. ………………………………………….

(imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej)

*) **)

W przypadku pracownika lub byłego pracownika należy podać imię i nazwisko. Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, któremu zgłasza się podejrzenie choroby zawodowej. Niepotrzebne skreślić.

***)

 Dziennik Ustaw –6– Poz. 1379

Załącznik nr 29)

WZÓR

……………………………………

(pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej do …………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)

W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:

1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................................

3. Adres zamieszkania ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................

4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..................................................................................................

5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*) Inna forma wykonywania pracy ……………………………...……………………………..…………….

6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) Pełna nazwa ................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... Adres ........................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Numer identyfikacyjny REGON ………………………………………..........................………………...

 Dziennik Ustaw –7– Poz. 1379

7. Wywiad zawodowy**) Okresy zatrudnienia od – do Stanowisko pracy Pracodawca Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe)

8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie ………………………………………… ……………………………………...………………………………………………………………………

9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy …………………………………………………….………………………………………………..……...

10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej …………………………………………………………………………………………………………...

11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej …………………………………………………………..………………………………………………..

12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej Pełna nazwa ………………………...………………................................................................................ ………………………………………...……………………………………………………………........ Adres …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………..………………………………………………………......… Numer identyfikacyjny REGON ….……………………………………………………………………..

13. Stanowisko pracy, wydział, oddział .......................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

 Dziennik Ustaw –8– Poz. 1379

14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) …………………………… ……………..…………….......................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Data …………….… …......................................................................

(podpis i pieczęć lekarza lub lekarza dentysty)

Załączniki:

1. Dokumentacja badań profilaktycznych*)

2. Wyniki badań dodatkowych*)

3. Wyniki konsultacji specjalistycznych*)

4. Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej*) ____________

*) **)

Niepotrzebne skreślić. W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

 Dziennik Ustaw –9– Poz. 1379 r

Załącznik nr 39)

WZÓR

………………………………………….

(pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)*)

Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej do …………………………………………….………………………………………

(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)

W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:

1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................................

3. Adres zamieszkania ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................

4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..................................................................................................

5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny**) Inna forma wykonywania pracy ………...……………………………………………………………...….

6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) Pełna nazwa ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... Adres ............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... Numer identyfikacyjny REGON …………………………………….………………………………...…

 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 1379

7. Wywiad zawodowy***) Okresy zatrudnienia od – do Stanowisko pracy Pracodawca Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe) Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)

8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie ……………………………………..... ……….……………..…………………………………………………………………………………..…

9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy ……………………………………….…………………………………………………………………...

10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ………………………………………………………………………………………………..…………..

11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ……………………………………………………………………...….…………………………………

12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej Pełna nazwa …………………………………........................................................................................... ……………………...…………………………………………………......……………………………... Adres ……….…………………………………………………………………………………...………. …………………………………………..……………………………………………………………….. Numer identyfikacyjny REGON ...............................................................................................................

13. Stanowisko pracy, wydział, oddział ..........................................................................................................

 Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 1379

14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) ……………………….…….. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………

Data …..…………

..……………….………....…..................................

(podpis i pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)

*)

Załącznik: Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

*)

Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.

**)

Niepotrzebne skreślić. W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

***)

 Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 1379

Załącznik nr 49)

WZÓR

................................................................................. .................................................................................

(pieczęć, nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę)

Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Postępowanie przeprowadzone w dniu ……….………………… r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej u osoby:

1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................................

3. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..................................................................................................

4. Adres zamieszkania ..................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………..……………………………

5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*) Inna forma wykonywania pracy ……………………………….…………………………………………..

6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) Pełna nazwa ................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………..…... Adres ............................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………..…..…………………….…….… Numer identyfikacyjny REGON .................................................................................................................

7. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy postępowanie ................................................................ …………………………………………………………………….…………..…………..……………… Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy .......................................................................................................................................................................

8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej ………………………………………………….……….....

 Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 1379

9. Wywiad zawodowy**) Okresy zatrudnienia od – do Stanowisko pracy Pracodawca Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe) Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)

10. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej Pełna nazwa ………………………………………...…..……………….................................................. ………………………………………………..……………………………………….…………………. Adres …………………………………………………………………………………………….…......... ……………………………………………………………..………………………………………..…… Numer identyfikacyjny REGON ...............................................................................................................

11. Stanowisko pracy, wydział, oddział ………………….............................................................................. ……………………………………………………………………………………………………….…..

12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) …………………………… ……………………………........................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................

13. Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej Nazwa czynnika (czynników) ……………….……………................................................................. Wyniki badań oraz pomiarów stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy w okresie zatrudnienia pracownika (z datą pomiarów lub najczęściej stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi, uczulającymi lub rakotwórczymi, należy podać dane, o których mowa w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy) ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

 Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 1379

14. Sposób wykonywania pracy ***) a) rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie (uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu; podać w formie opisu) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….…………………………………………………… b) chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu lub narządu organizmu ludzkiego ………………………………………………………………………………….. ……………………………….……………………………………………............................................ c) pozycja ciała podczas wykonywania czynności, o których mowa w lit. a i b ……………………... ………………………………………………......................................................................................... d) czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania czynności, o których mowa w lit. a i b ……………...…………………………….…...…………….. e) organizacja pracy (np. zmianowość, przerwy w pracy) …...........................………………………… ................................................................................................................................................................

15. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ....................................................................................................................................................................

16. Opis środków profilaktycznych podejmowanych przez pracodawcę w związku z narażeniem zawodowym .............................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………….………………..…

17. Czy u pracodawcy były przeprowadzane kontrole warunków pracy ……………………................................................................................................................................... a) kto przeprowadzał (państwowy inspektor pracy, państwowy powiatowy/graniczny/wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), komendant/inspektor

wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej)*)

…………………………………………………………………………………………………………… b) kiedy .................................................................................................................................................... c) charakterystyka wydanych decyzji ........................................................................................................

 Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 1379

18. Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w narażeniu .................................................................................................................................................................... a) kto wykonywał badania (nazwa i adres podmiotu przeprowadzającego badania) .................................................................................................................................................................... b) czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy .................................................................................................................................................................... c) czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy) ....................................................................................................................................................................

19. Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej, w innym miejscu zatrudnienia lub wykonywania pracy niż podane w pkt 10 Jeżeli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charakterystykę pkt 10–18 na odrębnym formularzu).

...............................................................

(czytelny podpis osoby (osób) przeprowadzającej(-ych) postępowanie)

________________________ *) **)

Niepotrzebne skreślić. W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

***)

Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy.

 Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 1379

Załącznik nr 59)

WZÓR

………………………………….

(pieczęć jednostki orzeczniczej)

Orzeczenie lekarskie nr ... o rozpoznaniu choroby zawodowej

Imię i nazwisko ................................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ...................................................................................................... Adres zamieszkania ......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….………….… Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Stanowisko i rodzaj pracy ................................................................................................................................ Czynniki narażenia zawodowego stanowiące przyczynę choroby zawodowej ………………………….. ………………………….................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... Okres narażenia zawodowego ......................................................................................................................... Pełna nazwa rozpoznanej choroby zawodowej ……………………………………………………………… .......................................................................................................................................................................... wymienionej w poz. …………….. wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.

 Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 1379

Uzasadnienie .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Data ............................... …...................................................... (podpis i pieczęć lekarza) Pouczenie:

1. Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano.

2. Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy jest ostateczne. Otrzymują:

1) odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny, państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), komendant wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej;

2) pracownik lub były pracownik;

3) lekarz kierujący na badania;

4) jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia.

 Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 1379

Załącznik nr 69)

WZÓR

…………………………………

(pieczęć jednostki orzeczniczej)

Orzeczenie lekarskie nr ... o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej Imię i nazwisko ................................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................................. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ...................................................................................................... Adres zamieszkania ......................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………..…… Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Stanowisko i rodzaj pracy ................................................................................................................................ Czynniki narażenia zawodowego …………………………………………………………………………… .......................................................................................................................................................................... Okres narażenia zawodowego ……………………………………………………………………………... .......................................................................................................................................................................... Pełna nazwa choroby zawodowej, w kierunku której prowadzono postępowanie ………………………… .......................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………….. wymienionej w poz. …………….. wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.

 Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 1379

Uzasadnienie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................………………………… …………………………………………………………………………………………………………….… Data ............................. ................................................... (podpis i pieczęć lekarza) Pouczenie:

1) Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano.

2) Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy jest ostateczne. Otrzymują:

1) odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny, państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), komendant wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej;

2) pracownik lub były pracownik;

3) lekarz kierujący na badania;

4) jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia.

 Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 1379

Załącznik nr 79)

WZÓR

………………………………………………................................

(nazwa państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję)*)

w ……………………………… ............................, dnia ................

(miejscowość)

DECYZJA Nr ... o stwierdzeniu choroby zawodowej Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2) po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u Pana/Pani ..................................................................................................................................................... stwierdzam chorobę zawodową (pełna nazwa choroby zawodowej) .............................................................................. wymienioną

w poz.................. wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy. UZASADNIENIE Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ....................... o rozpoznaniu choroby zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej) ………..……………………………………………………………… ……………………………………………………………………...…………….........................................., otrzymanego w dniu ...................................................., oraz oceny narażenia zawodowego dotyczących (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………….....

 Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 1379

urodzonego(-ej) (miejsce i data urodzenia) ..........………………………….…………………………...…, zamieszkałego(-ej) w …................................................................................................................................., numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ....................................................................................................... zatrudnionego(-ej) (nazwa i adres pracodawcy zatrudniającego pracownika w warunkach, które uznano za przyczynę choroby zawodowej) ...................................................................................................................... w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) ...................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................

(podpis i pieczęć okrągła państwowego inspektora sanitarnego)

*)

Pouczenie: Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego. Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego. Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych przepisach. Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego. Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

 Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 1379

Otrzymują:

1) pracownik lub były pracownik;

2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej;

3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;

4) właściwy okręgowy inspektor pracy.

*)

Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.

 Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 1379

Załącznik nr 89)

WZÓR

…………………………………………………………………

(nazwa państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję)*)

w ………………………………

.................................., dnia ................

(miejscowość)

DECYZJA Nr ... o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2) po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u Pana/Pani ........................................................................................................................................................ nie stwierdzam choroby zawodowej (pełna nazwa choroby, w stosunku do której prowadzono postępowanie) ………………………………….. ….………………………...………….............................................................................................................. wymienionej w poz. ............... wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.

– Kodeks pracy.

 Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 1379

UZASADNIENIE Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ....................… o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej) ………………………………………….. …...................................................................................................................................................................... ............................., otrzymanego w dniu ..............................................., oraz oceny narażenia zawodowego dotyczących (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………… .......................................................................................................................................................................... urodzonego(-ej) (miejsce i data urodzenia) ……………………………………………….……..…….…, zamieszkałego(-ej) w ............................................................................................................................, numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ........................................................................................... zatrudnionego(-ej) (nazwa i adres pracodawcy) ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) ………………………………………………………………….. …………………………………...…………………………..…..................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ………………………………………

(podpis i pieczęć okrągła państwowego inspektora sanitarnego) *)

Pouczenie: Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego. Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego. Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych przepisach.

 Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 1379

Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego. Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Otrzymują:

1) pracownik lub były pracownik;

2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej;

3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;

4) właściwy okręgowy inspektor pracy.

*)

Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.

 Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 1379

Załącznik nr 99)

WZÓR

Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie. Nazwa i adres nadawcy: KARTA STWIERDZENIA CHOROBY ZAWODOWEJ Adresat(-ci):

Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:

Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej: NIE WYPEŁNIAĊ

1. .......................................................................................

2. ............................

3. ............................ (imię i nazwisko chorego) (płeć) (data urodzenia)

4. ..............................................................................................................

5. .................................... (adres chorego) (nr PESEL, o ile posiada)

6. ............................................................................................................................................................... (nazwa pracodawcy, u którego powstała choroba zawodowa pracownika)

7. ................................................................................ 7a. tak nie (nr klasyfikacji PKD) zatrudnienie na podstawie stosunku pracy 7b. tak nie rok likwidacji .............................. czy aktualnie zakład pracy funkcjonuje

8. ..................................................................................................................... / ...................................... (adres pracodawcy) (województwo)

9. ................................................................................................................................................................. (zawód, stanowisko pracy, rodzaj wykonywanych czynności)

10. .............................................................................................................................................................. (główny czynnik, który wywołał chorobę zawodową) 10a. ........................................................................................................................................................... (liczba lat i kalendarzowy okres (kalendarzowe okresy) narażenia na ten czynnik) 10b. ........................................................................................................................................................... (pozostałe czynniki, które miały udział w powstaniu choroby zawodowej)

11. ............................................................................................................................................................. (zawód i miejsce pracy osoby przeprowadzającej ocenę warunków pracy)

12. ............................................................................................................................................................ (data oceny warunków pracy)

13. ............................................................................................................................................................ (pełna nazwa choroby zawodowej) …............................................................................................................................................................... (nr pozycji w wykazie chorób zawodowych)

14. .....................................................................

15. ................................................................ (nazwa jednostki orzeczniczej, która rozpoznała chorobę) (data rozpoznania choroby zawodowej)

16. ...................................................................................

17. ................................................................ (w przypadku pośmiertnego rozpoznania choroby (data decyzji o stwierdzeniu choroby podać datę zgonu chorego) zawodowej) (data, podpis i pieczęć nadawcy)

5.

7. 7a.

8. 7b.

9.

10. 10a. 10b.

11.

12.

13. 14.

 Dziennik Ustaw – 27 –

OBJAŚNIENIA do wypełniania karty stwierdzenia choroby zawodowej Uwagi ogólne:

1. Formularz karty stwierdzenia choroby zawodowej należy wypełnić pismem komputerowym.

2. W polu oznaczonym „Nazwa i adres nadawcy:” należy wpisać odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, Głównego Inspektora Sanitarnego, Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, albo Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego.

3. W polu oznaczonym „Adresat(-ci):” należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera, ul. św.Teresy 8, 91-348 Łódź. Natomiast w przypadku gdy kartę przesyła organ wydający decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej w postępowaniu odwoławczym należy wpisać także organ wydający tę decyzję w I instancji.

4. Wypełnione druki powinny być przesyłane w dwóch kopertach – wewnętrznej zaklejonej z dopiskiem „zastrzeżone” oraz zewnętrznej odpowiednio zaadresowanej.

5. W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy identyfikator REGON pracodawcy. W przypadku gdy chorobę stwierdzono u rolnika indywidualnego, należy w tym polu wpisać „rolnik indywidualny”.

6. W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:” należy wpisać kolejny numer wydanej decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym. Uwagi szczegółowe: pkt 2 Wpisać kod – M (mężczyzna) lub K (kobieta). pkt 6 Wpisać pełną nazwę pracodawcy (nie stosować skrótów), w którego zakładzie stwierdzono chorobę zawodową. pkt 7 Wpisać czterocyfrowy symbol klasyfikacji działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności, nadany pracodawcy przez właściwy urząd statystyczny. pkt 7a Właściwą odpowiedź należy zaznaczyć znakiem X; przez osoby zatrudnione rozumie się osoby wykonujące pracę na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania lub wyboru; pozostałe osoby to pracodawcy i pracujący na własny rachunek – właściciele i współwłaściciele, osoby wykonujące pracę nakładczą, agenci, członkowie spółek produkcji rolniczej, duchowni (definicja według GUS). pkt 9 Wpisać zawód i stanowisko pracy chorego, na którym występujące czynniki szkodliwe wywołały stwierdzoną chorobę zawodową, lub podać rodzaj pracy i sposób jej wykonywania, jeżeli były one powodem powstania choroby zawodowej. pkt 10–10b W przypadku kilku czynników należy podać nazwę głównego wraz z okresami narażenia, np. tlenek węgla, 1 dzień (1992 r.), lub pył węgla kamiennego o zawartości SiO2 – 5%, okresy narażenia: 1968–1976, 1980–1991; pozostałe czynniki, które wywołały chorobę zawodową, należy tylko wymienić; nazwy czynnika(-ów) należy podać zgodnie z obowiązującym nazewnictwem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.); nie używać ogólnikowych określeń typu „farby”, „rozpuszczalniki”, „pyły” itp. pkt 11 i 12 Ocenę warunków pracy przeprowadza się po zgłoszeniu podejrzenia choroby zawodowej; wpisać zawód i miejsce pracy osoby, która przeprowadzała ocenę warunków pracy w zakładzie, np. instruktor higieny PSSE, lekarz medycyny pracy, mgr inż. WSSE itp., oraz datę przeprowadzenia tej oceny; w przypadku nieprzeprowadzenia oceny należy wpisać „oceny warunków pracy nie przeprowadzono”. pkt 13 Wpisać pełną nazwę stwierdzonej choroby zawodowej, uwzględniając jej postać lub stopień zaawansowania; nie używać ogólnikowych określeń typu „choroba skóry”, „choroba narządu głosu”, „choroba nowotworowa” itp.; wpisać numer choroby według obowiązującego wykazu chorób zawodowych.

Poz. 1379

 Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 1379

Załącznik nr 109)

WZÓR

Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie. Wysłać bez pisma przewodniego. Nazwa i adres pracodawcy, u którego powstała choroba zawodowa pracownika: ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej

Adresaci:

Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:

Województwo:

Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:

NIE WYPEŁNIAĊ

1. ...........................................................

2. .....................

3. .............................

(imię i nazwisko chorego) (płeć) (data urodzenia)

4. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................

(adres chorego)

5. ................................................................................................................................

0. ................................................................................................................................

(pełne rozpoznanie choroby zawodowej)

5a. Pozycja w wykazie chorób zawodowych ............................................................

6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy

4. ) NIE/TAK* na ile dni ..............

7. Orzeczono czasowe ograniczenie zdolności do pracy (czasowo przeniesiono na inne stanowisko pracy) NIE/TAK*) na ile dni ..............

8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu NIE/TAK*) w wysokości……………% 8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie NIE/TAK*) w wysokości ..................... 8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodową NIE/TAK*)

9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej*) niezdolności do pracy spowodowanej skutkami choroby zawodowej NIE/TAK*) 9a. Przyznano rentę szkoleniową NIE/TAK*) na okres ......................... miesięcy 9b. Przyznano rentę okresową NIE/TAK*) na okres ......................... miesięcy 9c. Przyznano rentę stałą NIE/TAK*)

 Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 1379

10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta NIE/TAK*) ........................................

(data)

........................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej przez pracodawcę)

*) Niepotrzebne skreślić.

OBJAŚNIENIA do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej Uwagi ogólne:

1. Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy.

2. Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem komputerowym.

3. W polu oznaczonym „Adresaci:” należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź, oraz nazwę i adres odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej w I instancji.

4. Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów.

5. W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy.

6. W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej” należy wpisać kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.

7. W polu oznaczonym „Województwo:” należy wpisać nazwę województwa, na którego terenie powstała choroba zawodowa.

8. W polu oznaczonym „Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:” należy wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Uwagi szczegółowe: pkt 2 pkt 5 pkt 8 Wpisać kod – M (mężczyzna) lub K (kobieta). Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS.



Dziennik Ustaw Poz. 1379 z 2013 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1742 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie wymagań dotyczących sprawności technicznej sprzętu przeznaczonego do stosowania środków ochrony roślin

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1741 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu wspierania osób uprawnionych do świadczenia pielęgnacyjnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1740 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie wysokości wynagrodzenia członków i personelu pomocniczego komisji regulacyjnych działających na podstawie ustaw o stosunku Państwa do kościołów oraz związków wyznaniowych w roku 2014

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1739 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie dokumentowania działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1738 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie nadania statutu Transportowemu Dozorowi Technicznemu

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1737 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie przeprowadzania ochronnych szczepień lisów wolno żyjących przeciwko wściekliźnie

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1736 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wieloletniej prognozy finansowej jednostki samorządu terytorialnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1735 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2013 r. w sprawie kwot wartości zamówień oraz konkursów, od których jest uzależniony obowiązek przekazywania ogłoszeń Urzędowi Publikacji Unii Europejskiej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1734 z 20132013-12-31

  Ustawa z dnia 22 listopada 2013 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1733 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad użycia oddziałów i pododdziałów Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej w czasie stanu wyjątkowego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1732 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad zatrudniania pracowników w jednostkach wojskowych przewidzianych do użycia lub pobytu poza granicami państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1731 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie wykonywania przez operatorów pocztowych zadań na rzecz obronności, bezpieczeństwa państwa i bezpieczeństwa i porządku publicznego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1730 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stanowisk służbowych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym oraz wymagań w zakresie wykształcenia i kwalifikacji zawodowych, jakie powinni spełniać funkcjonariusze na poszczególnych stanowiskach służbowych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1729 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie nadania statutu Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1728 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie udzielania wsparcia nowej inwestycji z Funduszu Strefowego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1727 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie pomocy publicznej udzielanej przedsiębiorcom działającym na podstawie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej na terenach specjalnych stref ekonomicznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1726 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych wymagań, jakie powinien spełnić podmiot wnioskujący o wyznaczenie go jako jednostkę uprawnioną, sposobu i trybu przeprowadzania kontroli oraz wzoru sprawozdania oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1725 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dopuszczenia jednostkowego pojazdu

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1724 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie wprowadzenia programu zwalczania gąbczastej encefalopatii bydła na 2014 r.

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1723 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 24 grudnia 2013 r. w sprawie Systemu Wspomagania Decyzji Państwowej Straży Pożarnej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1722 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie zwolnień od podatku od towarów i usług oraz warunków stosowania tych zwolnień