Dziennik Ustaw Poz. 848 z 2013

Tytuł:	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej
Status aktu prawnego:	Obowiązujący
Data ogłoszenia:	2013-07-26
Data wydania:	2013-07-10
Data wejscia w życie:	2013-08-10
Data obowiązywania:	2013-08-10

Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 848 z 2013

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 26 lipca 2013 r. Poz. 848

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

1) zdnia 10 lipca 2013r. wsprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lubzgonuzpowodu zakażenia lub choroby zakaźnej Na podstawie art.27 ust. 9 ustawy zdnia 5 grudnia 2008r. ozapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń ichorób zakaźnych uludzi (Dz.U. Nr234, poz.1570, zpóźn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §1.Rozporządzenie określa: 1) wykaz zakażeń ichorób zakaźnych, wprzypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu zich powodu są dokonywane zgłoszenia, októrych mowa wart.27 ust. 1 i2 ustawy zdnia 5 grudnia 2008r. ozapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń ichorób zakaźnych uludzi, zwanej dalej „ustawą”; podmioty, którym są przekazywane zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu zpowodu zakażenia lub choroby zakaźnej, októrych mowa wart.27 ust. 1 ustawy; wzory formularzy zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu zpowodu zakażenia lub choroby zakaźnej; sposób dokonywania zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu zpowodu zakażenia lub choroby zakaźnej, októrych mowa wart.27 ust. 1 i2 ustawy; tryb dokonywania zgłoszeń podejrzenia zachorowania na chorobę szczególnie niebezpieczną iwysoce zakaźną lub zgonu zpowodu takiej choroby członka załogi lub pasażera odbywającego podróż międzynarodową.

2) 3) 4) 5)

§2.Ustala się wykaz zakażeń ichorób zakaźnych, wprzypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu zich powodu są dokonywane zgłoszenia, októrych mowa wart.27 ust. 1 i2 ustawy, stanowiący załącznik nr1 do rozporządzenia. §3.Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej, stanowiący załącznik nr2 do rozporządzenia. §4.Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania gruźlicy, stanowiący załącznik nr3 do rozporządzenia. §5.Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową, stanowiący załącznik nr4 do rozporządzenia. §6.Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) albo zachorowania na zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub zgonu osoby zakażonej HIV lub chorej na AIDS, stanowiący załącznik nr5 do rozporządzenia.

1)

2)

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz.1672). Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz.U. z2009r. Nr76, poz.641, z2010r. Nr107, poz.679 iNr257, poz.1723 oraz z2012r. poz.892.

 Dziennik Ustaw –2– Poz. 848

§7.Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zgonu zpowodu zakażenia lub choroby zakaźnej, stanowiący załącznik nr6 do rozporządzenia. §8.Zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu zpowodu zakażenia lub choroby zakaźnej są przekazywane państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu albo państwowemu granicznemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej lub zgonu zpowodu zakażenia lub choroby zakaźnej. §9.Zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu zpowodu zakażenia lub choroby zakaźnej na formularzu, októrym mowa w§ 3–7, lekarz, felczer albo kierownik szpitala, októrym mowa wart.27 ust.2 ustawy: 1) 2) 3) przesyła przesyłką poleconą wkopertach opatrzonych wyraźnym adresem zwrotnym nadawcy isymbolem „ZLK”, przesyła za pomocą środków komunikacji elektronicznej wpostaci zaszyfrowanej, jeżeli pozwalają na to możliwości techniczne nadawcy iodbiorcy, lub przekazuje bezpośrednio osobie upoważnionej do ich odbioru za pokwitowaniem

– wsposób zapewniający ochronę danych osobowych zawartych wzgłoszeniu. §10.Zgłoszenia, októrych mowa wart.27 ust. 8 ustawy, są przekazywane zurzędu. §11.Rozporządzenie wchodzi wżycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3) Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz

3)

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia zdnia 22 kwietnia 2003r. wsprawie wzorów formularzy zgłoszeń podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, rozpoznania zachorowania na chorobę zakaźną oraz podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej oraz sposobu ich przekazywania (Dz. U. Nr 90, poz. 853 oraz z2005r. Nr186, poz.1564), które utraciło moc zdniem 2 stycznia 2012r. na podstawie art.68 ustawy zdnia 5 grudnia 2008r. ozapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń ichorób zakaźnych uludzi (Dz.U. Nr234, poz.1570, z2009r. Nr76, poz.641, z2010r. Nr107, poz.679 iNr257, poz.1723 oraz z2012r. poz.892).

 Dziennik Ustaw –3– Poz. 848

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 10 lipca 2013r. (poz.848)

Załącznik nr1

WYKAZ ZAKAŻEŃ ICHORÓB ZAKAŹNYCH, WPRZYPADKU KTÓRYCH PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA, CHOROBY ZAKAŹNEJ LUB ZGONU ZICH POWODU SĄ DOKONYWANE ZGŁOSZENIA, OKTÓRYCH MOWA WART.27 UST. 1 I2 USTAWY ZDNIA 5 GRUDNIA 2008R. OZAPOBIEGANIU ORAZ ZWALCZANIU ZAKAŻEŃ ICHORÓB ZAKAŹNYCH ULUDZI 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) bąblowica iwągrzyca; biegunki oetiologii infekcyjnej lub nieustalonej udzieci do lat 2; błonica; borelioza zLyme; bruceloza; chlamydiozy – przenoszone drogą płciową; cholera; choroba Creutzfeldta-Jakoba iinne encefalopatie gąbczaste; czerwonka bakteryjna;

10) dur brzuszny izakażenia pałeczkami durowymi; 11) dury rzekome A, B, C izakażenia pałeczkami rzekomodurowymi; 12) dur wysypkowy (wtym choroba Brill-Zinssera) iinne riketsjozy; 13) dżuma; 14) giardioza; 15) gorączka Q; 16) gruźlica iinne mikobakteriozy; 17) grypa (wtym grypa ptaków uludzi) – wyłącznie wprzypadku zachorowań potwierdzonych dodatnim wynikiem badań laboratoryjnych mających na celu izolację wirusa grypy lub wykrycie kwasu nukleinowego wirusa grypy; 18) inwazyjne zakażenia Neisseria meningitidis; 19) inwazyjne zakażenia Streptococcus pneumoniae; 20) inwazyjne zakażenia Streptococcus pyogenes; 21) inwazyjne zakażenie Haemophilus influenzae; 22) jersinioza; 23) kampylobakterioza; 24) kiła; 25) kryptosporydioza; 26) krztusiec; 27) legioneloza; 28) leptospirozy; 29) listerioza;

 Dziennik Ustaw 30) nagminne zapalenie przyusznic (świnka); 31) nosacizna; 32) odra; 33) ornitozy; 34) ospa prawdziwa; 35) ospa wietrzna; 36) ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis); 37) ostre porażenia wiotkie, wtym zespół Guillaina-Barrégo – udzieci do 15 roku życia; 38) płonica; 39) pryszczyca; 40) różyczka izespół różyczki wrodzonej; 41) rzeżączka; 42) salmonelozy inne niż wywołane przez pałeczki Salmonella Typhi iSalmonella Paratyphi A, B, C; 43) tężec; 44) toksoplazmoza wrodzona; 45) tularemia; 46) wąglik; 47) wirusowe gorączki krwotoczne, wtym żółta gorączka; 48) wirusowe zapalenia wątroby (A, B, C, inne) oraz zakażenia wywołane przez wirusy zapalenia wątroby; 49) włośnica; 50) wścieklizna; 51) zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe oetiologii infekcyjnej lub nieustalonej; 52) zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) izespół nabytego niedoboru odporności (AIDS); 53) zakażenie wirusem zachodniego Nilu; 54) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu oetiologii infekcyjnej lub nieustalonej; 55) zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm); 56) zespół hemolityczno-mocznicowy i inne postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/ VTEC); 57) zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS); 58) zimnica (malaria). –4– Poz. 848

 Dziennik Ustaw –5– Poz. 848

Załącznik nr2

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA LUB CHOROBY ZAKAŹNEJ

Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:

ZLK-1 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania* zakażenia lub choroby zakaźnej1)

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu2) Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT siedziby Część III. Podmiot tworzący3) Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*

1. Kod ICD-10 –

2. Określenie słowne

Adresat: Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny w ………………………………………….

Uwagi:

1) Nie dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na gruźlicę, AIDS, kiłę, rzeżączkę, chlamydiozy przenoszone drogą płciową – zgłaszanych na innych formularzach.

2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).

3) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. *Niepotrzebne skreślić.

3. Data (dd/mm/rrrr) / /

4. Podstawa rozpoznania/podejrzenia (zaznaczyć) badania mikrobiologiczno-serologiczne inne badania laboratoryjne objawy kliniczne inne (wpisać jakie) ………………………………………………………... przesłanki epidemiologiczne (np. zachorowanie z ogniska)

*Niepotrzebne skreślić.

II. DANE CHOREGO

1. Nazwisko

2. Imię

5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** Adres miejsca zamieszkania:

7. Kod pocztowy

8. Miejscowość –

9. Gmina

10. Ulica

11. Nr domu

12. Nr lokalu

6. Płeć (M, K)

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) / /

4. Nr PESEL

**Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na

podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

 Dziennik Ustaw

III. INNE INFORMACJE

1. Data zachorowania/wystąpienia pierwszych objawów (dd/mm/rrrr) / /

2. Szczepienia* Tak Nie

–6–

Poz. 848

Jeżeli tak, podać liczbę dawek i datę ostatniego szczepienia ..……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Nazwa i adres miejsca pracy lub nauki (dla dzieci: żłobek, przedszkole, szkoła) …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym Tak

5. Skierowano do szpitala Tak Nie Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres szpitala ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Zakażenie szpitalne Tak

7. Pobyt za granicą w okresie narażenia Tak Nie Nie

Jeżeli tak, podać kraj(e) pobytu i datę przyjazdu/powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej ……………………………………………………………….... ………………………….………………………………………………………………. ….. ……………………………………………………………………..

* Dotyczy chorób, którym można zapobiegać drogą szczepień.

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA

1. Pieczątka imienna .....................................…….…

2. Telefon kontaktowy: ...................................…

3. Podpis ...................................................

 Dziennik Ustaw –7– Poz. 848

Załącznik nr3

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA GRUŹLICY

Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:

ZLK-2 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania* gruźlicy

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu1) Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT siedziby Część III. Podmiot tworzący2) Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*

1. Kod ICD-10 –

2. Określenie słowne

Adresat: Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny w ................................................................

Uwagi:

1) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594). Praktyki lekarskie wypełniają tylko części I i II resortowego kodu identyfikacyjnego podmiotu.

2) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. *Niepotrzebne skreślić.

3. Data (dd/mm/rrrr) / /

* Niepotrzebne skreślić.

II. DANE CHOREGO

1. Nazwisko

2. Imię

5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** Adres miejsca zamieszkania:

7. Kod pocztowy

9. Gmina

10. Ulica

6. Płeć (M, K)

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) / /

4. Nr PESEL

8. Miejscowość

11. Nr domu

12. Nr lokalu

** Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na

podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

 Dziennik Ustaw

III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Data zarejestrowania (dd/mm/rrrr) / /

2. Nr rejestru (numer/kwartał/rok) / /

3. Liczba osób współzamieszkujących: …………………………………………………………………………………………………………………….

4. Lokalizacja i stan bakteriologiczny choroby: a) płucna nowe zachorowanie BK(+) b) pozapłucna nowe zachorowanie BK(+) wznowa BK(+) wznowa BK(+)

–8–

Poz. 848

BK(-)

BK(-)

BK(-)

BK(-)

5. Poprzednie rozpoznanie gruźlicy (rok)

6. Poprzednie leczenie przeciwprątkowe nieleczony leczony prawidłowo

7. Szczepienia BCG wykonano data ostatniego szczepienia (rok) nie wykonano 8.OT wykonano rozmiar nacieku (w mm) nie wykonano blizna

leczony nieprawidłowo brak blizny

brak danych

9. Styczność z gruźlicą czynną BK+ aktualna zakończona nie stwierdzono styczności brak danych

10. Badania bakteriologiczne plwociny a) bakterioskopia/rozmaz dodatnia BK(+) b) posiew/hodowla dodatni BK(+) ujemny BK(-) wykonano, brak wyników nie wykonano ujemna BK(-) wykonano, brak wyników nie wykonano kiedy (rok)

 Dziennik Ustaw

11. Badania histopatologiczne wykonano nie wykonano

12. Inne badania bakteriologiczne (podać jakie) …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. Metody wykrycia chorego na gruźlicę z objawów chorobowych ze styczności z chorym w badaniu grup ryzyka (z wyłączeniem styczności z chorym) w innych badaniach profilaktycznych (wstępne, okresowe) przy hospitalizacji w badaniu sekcyjnym w innych badaniach

14. Kontakt ze zwierzętami gospodarskimi Tak Nie

–9–

Poz. 848

potwierdzono gruźlicę

nie potwierdzono i

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA

1. Pieczątka imienna .....................................…….…

2. Telefon kontaktowy: ...................................…

3. Podpis ..................................................

 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 848

Załącznik nr4

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZACHOROWANIA NA CHOROBĘ PRZENOSZONĄ DROGĄ PŁCIOWĄ

Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:

ZLK-3 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowania* na chorobę przenoszoną drogą płciową1)

Adresat: Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny w ................................................................

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu2) Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT siedziby Część III. Podmiot tworzący3) Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*

1. Kod ICD-10 –

2. Określenie słowne

Uwagi:

1) Dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na kiłę, rzeżączkę i chlamydiozy przenoszone drogą płciową. Nie dotyczy innych zakażeń lub chorób, w tym HIV oraz AIDS, zgłaszanych na innych formularzach.

2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).

3) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. * Niepotrzebne skreślić.

3. Data (dd/mm/rrrr) / /

*Niepotrzebne skreślić.

II. DANE CHOREGO

1. Nazwisko

2. Imię

5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** Adres miejsca zamieszkania:

7. Kod pocztowy

8. Miejscowość

9. Gmina

10. Ulica

11. Nr domu

12. Nr lokalu

6. Płeć (M, K)

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) / /

4. Nr PESEL

** Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na

podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

 Dziennik Ustaw

III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Już leczony na obecną chorobę Tak Nie

– 11 –

Poz. 848

Jeżeli tak, podać gdzie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Przebyte choroby weneryczne: ……………………………………………………………………………………………………………………………. Kod ICD-10 – ………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… – – ……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….. kontakt heteroseksualny wertykalna kontakt seksualny, brak dokładnych danych transfuzja krwi/preparatów krwiopochodnych

3. Droga nabycia zakażenia: kontakt homoseksualny wstrzyknięcie narkotyku jatrogenna

inna (jaka) ………………………………………………………………………………… ……………………

4. Chorego objęto leczeniem/skierowano do* .......................................................................................................................................................

* Niepotrzebne skreślić.

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA

1. Pieczątka imienna .....................................……

2. Telefon kontaktowy: ..................................…

3. Podpis .......................................................

 Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 848

Załącznik nr5

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA LUDZKIM WIRUSEM NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV) ALBO ZACHOROWANIA NA ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) LUB ZGONU OSOBY ZAKAŻONEJ HIV LUB CHOREJ NA AIDS

Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu1) Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT siedziby Część III. Podmiot tworzący2) Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*

1. Kod ICD-10 –

2. Określenie słowne

Uwagi:

1) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).

2) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. *Niepotrzebne skreślić.

ZLK-4 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia HIV/ zachorowania na AIDS/ zgonu osoby zakażonej HIV/ chorej na AIDS*

Adresat: Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny w ..............................................................

3. Data (dd/mm/rrrr) / /

4. Informacje dotyczące rozpoznania A. Nowo wykryte zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) Badanie potwierdzające: numer badania ………………………………………. data badania : …………………………………………………………………………………………. metoda: western-blot badanie wirusologiczne badanie molekularne inna (wpisać jaka) ……………………………………………………………. …. Jednostka zlecająca badanie: ……………………………………………………………..…………………... tel. …………………………………………. Laboratorium potwierdzające: ……………………………………………………………………………….…. tel. …………………………………………. Stan kliniczny przy rozpoznaniu HIV: ARS B. Rozpoznanie AIDS Choroby wskazujące na AIDS rozpoznane metodą definitywną:

1. …..…………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………...

4. ……………………………………………………………………… Choroby wskazujące na AIDS rozpoznane metodą prawdopodobną:

1. ………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………

zakażenie bezobjawowe

objawy choroby HIV, nie-AIDS

AIDS

 Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 848

5. Zgon osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS* – przyczyna podejrzenia lub rozpoznania zgonu Kod ICD-10 – Określenie słowne Data (dd/mm/rrrr) / /

* Niepotrzebne skreślić. II. DANE CHOREGO*

1. Nazwisko

2. Imię

5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** Adres miejsca zamieszkania:

8. Kod pocztowy

10. Ulica

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) / /

6. Płeć (M, K)

7. Wiek***

4. Nr PESEL**

9. Miejscowość

11. Nr domu

12. Nr lokalu

* Jeżeli pacjent zastrzeże dane osobowe, należy wpisać: zamiast nazwiska i imienia – w poz. 1 i 2 inicjały imienia i nazwiska lub hasło, zamiast daty urodzenia

– w poz. 7 wiek, zamiast adresu – w poz. 9 nazwę powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania. Pacjent nie może zastrzec danych o płci.

** Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na *** Nie wypełniać w przypadku wpisania daty urodzenia.

III. DANE EPIDEMIOLOGICZNE Badanie w kierunku HIV:

podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

data ostatniego ujemnego badania: ……………………………….. … data pierwszego dodatniego badania: ………………………………………… AIDS: data rozpoznania pierwszego epizodu: ………………………………………………………………………………………………………………… Liczba komórek CD4 w odstępie 3 miesięcy od rozpoznania HIV/AIDS: …………………………………………………………………………………... Leczenie ARV przed rozpoznaniem AIDS/zgonem: TAK NIE Przynależność do grup szczególnie narażonych: IDU Pracownicy ochrony zdrowia/personel medyczny Drogi nabycia zakażenia: kontakt homoseksualny wstrzyknięcie narkotyku jatrogenna kontakt heteroseksualny wertykalna kontakt seksualny, brak dokładnych danych transfuzja krwi/preparatów krwiopochodnych MSM,WSW Nie wiadomo CSW

inna (jaka) ………………………………………………………………………………… …………………...

Inne choroby przenoszone drogą płciową: …………………………………………………………………………………………………………………….. IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA

1. Pieczątka imienna ....................................................

2. Telefon kontaktowy: ............................................

3. Podpis ...........................................

 Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 848

Załącznik nr6

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZGONU ZPOWODU ZAKAŻENIA LUB CHOROBY ZAKAŹNEJ

Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:

ZLK-5 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu* z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej1)

Adresat: Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny w ...............................................................

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu2) Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT siedziby Część III. Podmiot tworzący3) Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej I . PRZYCZYNA ZGONU*/PODEJRZENIE**

1. Kod ICD-10 –

Uwagi:

1) Nie dotyczy podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia HIV lub zachorowania na AIDS.

2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).

3) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. *Niepotrzebne skreślić.

2. Przyczyna wyjściowa zgonu ………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Przyczyna wtórna zgonu …………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Przyczyna bezpośrednia zgonu ……………………………………………………………………………………………………………………………. Data zgonu (dd/mm/rrrr) / /

*Należy zgłosić każdą przyczynę zgonu, w przypadku gdy w wyjściowej, wtórnej lub bezpośredniej przyczynie zostało wskazane zakażenie lub choroby **Niepotrzebne skreślić.

II. DANE ZMARŁEGO

1. Nazwisko

2. Imię

5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu*

6. Płeć (M, K)

zakaźne.

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) / /

4. Nr PESEL*

Adres miejsca zamieszkania:

7. Kod pocztowy

8. Miejscowość

9. Gmina

10. Ulica

11. Nr domu

12. Nr lokalu

* Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie

którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

 Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 848

III. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA

1. Pieczątka imienna ...................................................

2. Telefon kontaktowy: ...........................................

3. Podpis ............................................



Dziennik Ustaw Poz. 848 z 2013 - pozostałe dokumenty:

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1742 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie wymagań dotyczących sprawności technicznej sprzętu przeznaczonego do stosowania środków ochrony roślin

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1741 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu wspierania osób uprawnionych do świadczenia pielęgnacyjnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1740 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie wysokości wynagrodzenia członków i personelu pomocniczego komisji regulacyjnych działających na podstawie ustaw o stosunku Państwa do kościołów oraz związków wyznaniowych w roku 2014

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1739 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie dokumentowania działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1738 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie nadania statutu Transportowemu Dozorowi Technicznemu

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1737 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie przeprowadzania ochronnych szczepień lisów wolno żyjących przeciwko wściekliźnie

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1736 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wieloletniej prognozy finansowej jednostki samorządu terytorialnego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1735 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2013 r. w sprawie kwot wartości zamówień oraz konkursów, od których jest uzależniony obowiązek przekazywania ogłoszeń Urzędowi Publikacji Unii Europejskiej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1734 z 20132013-12-31

  Ustawa z dnia 22 listopada 2013 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1733 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad użycia oddziałów i pododdziałów Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej w czasie stanu wyjątkowego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1732 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad zatrudniania pracowników w jednostkach wojskowych przewidzianych do użycia lub pobytu poza granicami państwa

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1731 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie wykonywania przez operatorów pocztowych zadań na rzecz obronności, bezpieczeństwa państwa i bezpieczeństwa i porządku publicznego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1730 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie stanowisk służbowych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym oraz wymagań w zakresie wykształcenia i kwalifikacji zawodowych, jakie powinni spełniać funkcjonariusze na poszczególnych stanowiskach służbowych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1729 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie nadania statutu Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1728 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie udzielania wsparcia nowej inwestycji z Funduszu Strefowego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1727 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie pomocy publicznej udzielanej przedsiębiorcom działającym na podstawie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej na terenach specjalnych stref ekonomicznych

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1726 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych wymagań, jakie powinien spełnić podmiot wnioskujący o wyznaczenie go jako jednostkę uprawnioną, sposobu i trybu przeprowadzania kontroli oraz wzoru sprawozdania oceniającego

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1725 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dopuszczenia jednostkowego pojazdu

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1724 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie wprowadzenia programu zwalczania gąbczastej encefalopatii bydła na 2014 r.

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1723 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 24 grudnia 2013 r. w sprawie Systemu Wspomagania Decyzji Państwowej Straży Pożarnej

• Dziennik Ustaw Nr 0, poz. 1722 z 20132013-12-31

  Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 20 grudnia 2013 r. w sprawie zwolnień od podatku od towarów i usług oraz warunków stosowania tych zwolnień